Абсцес

Абсцес - гнійне запалення тканини з утворенням обмеженого вогнища розпаду. Абсцеси м'яких тканин зазвичай викликаються стафілококом і стрептококом, при абсцесах інших локалізацій характер флори як правило залежить від причини його виникнення (наприклад, при аппендикулярном абсцесі збудником найчастіше є кишкова паличка) в поєднанні з неклострідіальной анаеробною флорою і коками. При абсцесі як правило має мето досить чітке відмежування вогнища запалення від оточуючих тканин. У ранні строки-це зазвичай грануляційна тканина а при подальшому перебігу навколо грануляційної тканини виникає сполучнотканинна оболонка локализующая абсцес. Наявність піогенною мембрани погіршує проникнення антибіотиків з кровотоку в порожнину абсцесу, що вельми ускладнює лікування, однак остання не перешкоджає інтоксикації організму за рахунок всмоктування токсичних продуктів з вогнища розпаду. При порушенні піогенною мембрани (зазвичай із-за різкого зростання тиску в порожнині абсцесу або в слідстві сторонніх механічних причин) або зниження загальних і місцевих імунних механізмів інфекція поширюється з абсцесу, супроводжуючись сепсисом і гнійними затеками. Лікування абсцесів внаслідок низької ефективності медикаментозних засобів допускається тільки оперативне, вид втручання залежить від величини і локалізації абсцесу.

Апендикулярний абсцес

Апендикулярний абсцес являє собою ускладнення деструктивних форм гострого апендициту (і зазвичай виникає в 2% всіх видів гострого апендициту). Спочатку формується апендикулярний інфільтрат, а потім останній розсмоктується під впливом консервативної терапії, або, незважаючи на відповідне лікування, абсцедирует.

Симптоми і течія

На початку захворювання найчастіше відзначається більш або менш виражений типовий больовий синдром характерний для гострого апендициту. Далі, як правило внаслідок пізнього звернення або неправильної догоспітальної діагностики гострого апендициту захворювання може йти по шляху прогресування перитоніту, або відбудеться відмежування запального процесу. В останньому випадку через 2-3 дні значно зменшуються больовий синдром і температура. При пальпації в правій здухвинній ділянці визначається інфільтрат. Далі, орієнтовно 5 - 7-го дня знову підвищується температура, посилюються біль у правій здухвинній ділянці, диспептичні явища. Біль наростає при русі - при кашлі, ходьбі, трясской їзді. При огляді язик вологий і більшою чи меншою мірою обкладений. Живіт відстає при диханні ст правому нижньому квадранті, тут же зазвичай визначається вибухання. При пальпації діагностується деяке напруження м'язів, болючість у цій зоні (іноді дуже виражена), слабоположительные симптоми подразнення очеревини. При глибокій пальпації різко болючий, нерухомий інфільтрат (флуктуації практично ніколи не буває). Можуть бути нерізко виражені явища паралітичної кишкової непрохідності - при оглядовій рентгеноскопії органів черевної порожнини практично завжди можна виявити рівні рідини і пневматоз кишечника в правій половині живота. При ректальному або вагінальному дослідженні спостерігається деяка болючість, іноді можна пальпувати нижній полюс освіти. У крові - високий лейкоцитоз із зсувом формули вліво. При динамічному спостереженні - наростання лейкоцитозу, температура приймає гектического характер. Поступово наростає больовий синдром, болючість в правій здухвинній області зростає. Розмір гнійника і точну його локалізацію може виявити тільки ультразвукова діагностика. Рекомендоване лікування - оперативне. Перед операцією обов'язково проводиться премедикація антибіотиками і метронідазолом. Далі під загальним знеболенням проводять розтин гнійника, зазвичай при цьому краще використовувати позаочеревинний доступ. Порожнину ретельно промивають антисептиками і дренують двухпросветными дренажами для активної аспірації вмісту з промиванням в післяопераційному періоді. У всякому разі від введення тампонів в рану краще утриматися. У післяопераційному періоді рекомендується дезінтоксикаційна терапія, антибіотики (аміноглікозиди) в поєднанні з метронідазолом. Найбільш типові ускладнення: сепсис, пілефлебіт, абсцеси печінки, прорив гнійника у вільну черевну порожнину з розвитком розлитого перитоніту. Прогноз дуже серйозний і в значній мірі залежить від своєчасності і адекватності оперативного втручання.

Абсцеси черевної порожнини

Абсцеси черевної порожнини (дугласова простору, поддіафрагмальние, межкишечные) в загальних випадках є результатом дифузних форм перитоніту. Вони, як правило, полімікробні, причому в переважній більшості має місце поєднання аеробних мікробних асоціацій (кишкова паличка, стрептококи, протей та ін. ) і анаеробів (бактероїди, клостридії, фузобактерії та ін ). Внутрішньочеревне гнійники бувають поодинокими і множинними. 

Симптоми

Спочатку симптоматика захворювання нечітка: зазвичай знову підвищення температури інтермітуючого або гектического характеру, озноб, тахікардією. Звичайними симптомами є паралітична кишкова непрохідність, місцеве напруження м'язів передньої черевної стінки, відсутність апетиту, нудота. Як правило інтенсивність симптомів пов'язана з розмірами абсцесу, його локалізацією, а так само природно з інтенсивністю антибактеріальної терапії. Напруга м'язів і біль зазвичай більш виражені при абсцесах, розташованих в мезогастріі (близько до передньої черевної стінки); поддіафрагмальние гнійники практично завжди супроводжуються менш вираженої місцевої симптоматикою. У крові виявляється лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво. При оглядовій рентгеноскопії органів черевної порожнини у більшості випадків реально виявити рівень рідини в порожнині абсцесу з газом над ним. Контрастне дослідження шлунково-кишкового тракту як правило повинне виявити відтискування кишечника або шлунка інфільтратом. Якщо абсцес зумовлений неспроможністю швів соус-тип, то в цьому випадку слід очікувати надходження контрастної речовини з просвіту кишечника в порожнину гнійника. У діагностиці гнійників черевної порожнини провідну роль відіграють такі методи:

- ультразвукова діагностика черевної порожнини
- комп'ютерна діагностика
- комп'ютерна рентгенівська томографія

Ультразвукове дослідження особливо рекомендується у випадках локалізації гнійника у верхній частині черевної порожнини. Лікування в значній мірі залежить від локалізації гнійників та їх кількості. Поддіафрагмальние абсцеси з досить високою ймовірністю виникають в результаті оперативних втручань на шлунку, дванадцятипалій кишці, жовчному міхурі та жовчовивідних шляхах, при розриві абсцесів печінки. Лівосторонні гнійники як правило обумовлені деякими ускладненнями після спленектомії, панкреатиту, неспроможністю швів після гастректомія і проксимальної резекції шлунка. Рідше мають місце поддіафрагмальние абсцеси, особливо правосторонні, зумовлені скупченням залишкового гною після лікування дифузного перитоніту. При цьому в більшості випадків має значення присмоктуються дію діафрагми.

Біль у підребер'ї зазвичай більшою або меншою мірою з іррадіацією в лопатку або надпліччя (симптом Кера); хворий ходить, зігнувшись у хвору сторону, підтримуючи рукою область підребер'я. При пальпації - ригідність м'язів верхніх відділів черевної стінки і болючість по ходу міжреберних проміжків в зоні локалізації гнійника. При передньому розташуванні абсцесу больовий синдром більш виражений. При тривалому перебігу може мати місце пастозність і вибухання міжреберних проміжків відповідно локалізації абсцесу, виражена болючість у цій галузі. При рентгенологічному дослідженні виявляється високе стояння і обмеження рухливості при диханні купола діафрагми, легенів - ателектази, рідина в плевральній порожнині і пневмонічні фокуси в нижніх сегментах легені. У черевній порожнині можливе зміщення сусідніх органів абсцесом а так само виявлення рівня рідини під діафрагмою. Лікування оперативне - розкриття і дренування абсцесу. Місця доступу визначає точна локалізація гнійника. При передніх поддіафрагмальних гнійника використовують розріз по ходу реберної дуги - внебрюшінное розтин його по Клермон. Доходять до поперечної фасції, відшаровує її до зони розм'якшення і розкривають гнійник. Порожнину ретельно промивають і дренують двухпросветным дренажем для активної аспірації з промиванням. При задній локалізації зазвичай використовують внеплевральний доступ по ложу XII ребра після його видалення. Найбільш часті ускладнення: сепсис, прорив гнійника у вільну черевну або плевральну порожнину.

Абсцес дугласового простору

Абсцес дугласова простору обумовлений як правило перфоративний апендицит, перфорацією дивертикула ободової кишки, рідше він є залишковим гнійників при лікуванні дифузних форм перитоніту. У зв'язку з тим що гнійник зазвичай не має безпосереднього контакту з передньою черевною стінкою, при пальпації черевної стінки патологічних ознак і симптомів виявити практично не вдається. Хворі скаржаться на біль у нижній половині живота, відчуття важкості, розпирання, прискорене і хворобливе сечовипускання, почастішання стільця або проноси з тенезмами. При пальцевому ректальному або вагінальному дослідженні на передній стінці прямої кишки визначається болючий інфільтрат з деяким розм'якшенням в центрі. У переважній більшості випадків необхідний диференційний діагноз із запальними захворюваннями жіночої статевої сфери. Лікування. Найбільш часто проводять трансректальне або трансвагінальне розкриття і дренування гнійника. Прогноз при одиночному тазовому абсцесі як правило вельми сприятливий.

Абсцес міжкишкових

Абсцес міжкишкових розташовується між брижі, петлями кишечника, сальником і черевною стінкою. Брижа поперечної ободової кишки виконує бар'єрні функції на шляху розповсюдження гнійника на верхній поверх черевної порожнини. Межкишечные абсцеси, як правило, мають множинну локалізацію, більш точно розташування і розмір гнійника встановлюють при ультразвуковому дослідженні та комп'ютерної рентгенівської томографії. Нерідко міжкишкових абсцес ускладнюється тазових абсцесом. Діагноз зазвичай важкий. Підозрювати розвиток межкишечного абсцесу можливо при рецидиві симптомів гнійної інтоксикації організму або у хворого, який переніс перитоніт з неповним видужанням. При огляді визначаються напруження черевних м'язів і виражена болючість в області гнійника, досить часто - асиметрія черевної стінки (особливо при гнійниках, які мають контакт з черевної стінкою). При пальпації може визначатися помірно хворобливий і нерухоме патологічне утворення. При оглядовій рентгеноскопії органів черевної порожнини діагностується рівень рідини, явища парезу кишечника, відтискування петель кишки при контрастному дослідженні. Лікування рекомендовано тільки оперативне розкриття і дренування гнійника. Перед операцією - премедикація антибіотиками і метронідазолом. Доступ істотно залежить від локалізації і кількості гнійників. При множинних гнійника доводиться досить широко розкривати черевну порожнину. Прогноз при одиночних гнійника вельми сприятливий. Ускладнення: прорив гнійника у вільну черевну порожнину з розвитком перитоніту, сепсис.

Абсцес легені

Абсцес легені - гнійне розплавлення легеневої паренхіми. Викликається найчастіше пневмонією, викликаною стафілококом, клебсиаллой, анаеробами. Причиною також може бути контактна інфекція при емпіємі плеври, поддиафрагмальном абсцесі; аспірація сторонніх тіл, інфікованого вмісту придаткових пазух носа і мигдаликів. До непрямих причин слід віднести септичні емболи, які потрапляють гематогенним шляхом з вогнищ остеомієліту, гоніту, простатиту, рідше відзначається лімфогенний шлях - занос при фурункулах верхньої губи, флегмонах дна порожнини рота. Множинні абсцеси легені, частіше двосторонні, виникають в результаті септикопіємії. Абсцес легені може бути викликаний інфарктом легені, розпадом ракової пухлини в легені. 

Гострий абсцес з перифокальною запальною інфільтрацією легеневої тканини в ряді випадків може перейти в хронічну форму з утворенням щільної піогенною оболонки. Симптоми, перебіг. Найбільш характерні ознаки гнійно-резорбтивной лихоманки, гектіческая температура, локальний біль при диханні, задишка, пароксизми гавкаючого кашлю зі збільшенням кількості харкотиння при зміні положення тіла. Фізико: бронхіальне дихання, різнокаліберні хрипи. Найбільш типова тришарова мокротиння: жовтувата слизь, водянистий шар, на дні - тій. В крові характерний лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво, анемія, гіпоальбумінемія і диспротеїнемія. Іноді можливий спонтанний внутрішній дренаж гнійника в результаті прориву його в довколишній до порожнини бронх, ознакою чого є раптове виділення досить великої кількості смердючій (повним ротом) мокротиння. Дуже часто ускладненням є перфорація у вільну плевральну порожнину з утворенням емпієми плеври. Остаточний діагноз в будь-якому випадку встановлюють за допомогою рентгенологічного дослідження в прямій і бічній проекціях, а також томографії. Значно більш інформативна комп'ютерна рентгенівська томографія. Важливу роль відіграє біопсія для диференціальної діагностики з розпадається пухлиною, бронхоскопія з аспірацією гною для визначення мікрофлори та вибору антибіотиків. Лікування проводять тільки в стаціонарі. Постуральний дренаж, бронхоскопическая санація, антибіотикотерапія з урахуванням щотижня повторюваної антибіотикограми. Хірургічне лікування - при відсутності ефекту від консервативного лікування. Прогноз досить сприятливий: у більшості випадків відзначається облітерація порожнини абсцесу і одужання. Тим не менш обов'язковий рентгенологічний контроль, зазвичай через 3 і 6 місяців після одужання.

Абсцес м'яких тканин

Ін'єкційні абсцеси м'яких тканин виникають при введенні інфікованого вмісту або неправильного введення в підшкірну клітковину лікарських препаратів, призначених тільки для внутрішньом'язового введення. В останньому випадку може виникнути асептичний некроз клітковини з наступним гнійним розплавленням тканин, тим не менш гній залишається стерильним. Симптоми, перебіг. Через кілька днів після ін'єкції з'являються наростаюча біль безпосередньо в області ін'єкції, підвищення температури, місцево визначається інфільтрат, болючий при пальпації, гіперемія шкіри, набряк, ще через 2-3 дні з'являється флюктуація. Найчастіше послеинъекционные абсцеси виникають в сідничних областях. 

Діагноз абсцесу ставиться після діагностичної пункції товстою голкою. Лікування. У початковій стадії (до розвитку гнійного розплавлення) консервативне лікування: УВЧ, протизапальні препарати, в ряді випадків рекомендовано застосування антибіотиків. При виникненні гнійника (рання діагностика проводиться зазвичай з допомогою ульразвукового дослідження або діагностичної пункції інфільтрату товстою голкою) його розкривають. Прогноз істотно сприятливий, він залежить від основного захворювання, з приводу якого здійснювалася ін'єкція. Тривала затримка оперативного лікування небажана і може призвести до сепсису і масивним затекам гною по клетчаточным просторам. Профілактика. Переважний використання разових шприців і голок, в крайньому випадку автоклавування шприців та ін'єкційних голок. Категорично неприпустимо застосування засорившихся і прочищенных мандреном голок Для внутрішньом'язових ін'єкцій не можна використовувати голки, призначені для внутрішньошкірних, підшкірних та внутрішньовенних ін'єкцій, через те, що товщина підшкірної клітковини в сідничної області іноді може досягати 8-9 див. Обов'язково кожен раз міняти сторону ін'єкції.

Абсцес печінки

Абсцес печінки. Піогенні абсцеси після широкого застосування антибіотикотерапії стали значно більш рідкісним захворюванням. Виникають в результаті висхідної біліарної інфекції; гематогенного поширення інфекції по портальної венозної системи або через печінкову артерію при сепсисі; травм печінки; прямого поширення інфекції при запальних захворюваннях органів черевної порожнини. У більшості випадків абсцеси печінки - важкого ускладнення, частіше гнійного, холангіту, що виникає при жовчнокам'яній хворобі або раку позапечінкових жовчних проток, цирозі печінки. Іншими причинами є сепсис, пілефлебіт, який може бути ускладненням дівертікуліта ободової кишки, неспецифічного виразкового коліту деструктивного апендициту. Піогенні абсцеси частіше зустрічаються множинні. Одиночний абсцес частіше розташовується в правій частці. 

Бактеріальну флору в абсцесі виявляють зазвичай у половині випадків. При біліарних абсцесах частіше виявляють кишкову паличку або змішану флору, при сепсисі частіше висівається золотистий стафілокок, гемолітичний стрептокок. В останні роки велику увагу приділяють анаеробної флори, яку можна виявити лише при посіві гною на спеціальне середовище. Симптоми, перебіг. Абсцес печінки завжди вторинний і має мето на тлі клінічних проявів основного захворювання температура набуває інтермітуючої або гектического характер, з'являються озноб, пітливість, нудота, знижується апетит. Біль зазвичай є пізнім симптомом і частіше зустрічається при одиночних великих абсцесах. Часто збільшується печінка, з'являється хворобливість її краю при пальпації. Іноді виникає иктеричность шкіри та склер. В аналізі крові виявляється високий лейкоцитоз із зсувом формули вліво, анемія. При посіві крові збудник захворювання виявляється приблизно у третини випадках, частіше при абсцесах септичного походження. При газоутворюючих флорі при рентгенографічному дослідженні на тлі тіні печінки може визначатися рівень рідини, іноді виявляється деформація верхнього контуру печінки. У діагностиці допомагають ультразвукове дослідження печінки, ангіографія, комп'ютерна рентгенівська томографія, а також сканування печінки з технецій-99.

Лікування

Застосування антибіотиків у відповідності з чутливістю мікрофлори. Для створення більшої концентрації антибіотика в печінці зазвичай застосовують введення катетера в печінкову артерію (по Сельдінгеру) або в пупкову вену після її виділення та інструментального бужування з метою дилатації. При декількох великих або одиночних великих абсцесах показано оперативне лікування - розкриття і дренування гнійника.
Рекомендований доступ - лапаротомія або торако-лапаротомія. Найбільш щадним і в той же час ефективним методом лікування (особливо при множинних абсцесах) є черезшкірне дренування гнійника під контролем комп'ютерного томографа або ультразвукового сканера. Ускладнення: сепсис, поддіафрагмальний абсцес, емпієма плеври, прорив абсцесу в вільну черевну або плевральну порожнину, гнійний перикардит. 

Прогноз завжди дуже серйозний. При одиночних великих абсцесах у разі своєчасного дренування одужують до 90% хворих. Множинні абсцеси і недренірованние поодинокі майже у всіх випадках призводять до смерті.

Амебний абсцес печінки

Амебний абсцес печінки - ускладнення гострого або рецидивуючого кишкового амебіазу. Амебні абсцеси зустрічаються частіше у чоловіків, переважно в середньому віці. Амебний абсцес має місце зазвичай одиночний, великий, розташовується частіше у правій частці. Вміст абсцесу як правило рідке, характерного червоно-коричневого кольору (так звана паста анчоусів). Симптоми, перебіг. Клінічна картина майже аналогічна піогенних абсцесів, однак температура зазвичай трохи нижче, ніж при пиогенных абсцесах, поки не приєднується вторинна інфекція. В анамнезі як правило є дані про перенесеної дизентерії. В крові - позитивний тест імунофлюоресценції. 

Лікування

Оперативне лікування у більшості випадків не показано, поки не буде ліквідована кишкова фаза захворювання. Метронидазоп по 30 мг/кг 3 рази в день протягом 10 днів, потім 10 днів дають половинну дозу його. Одночасно призначають резохин протягом 2 днів по 2-3 г на день, потім протягом 3 тижнів 0,5 г 1 раз на день, у подальшому проводять лікування тетрацикліном. Якщо, незважаючи на лікування амебицидами, клінічна чи рентгенологічна картина асбцесса печінки зберігається, показана його пункція, а при недостатньому дренуванні і появі ознак вторинного інфікування рекомендується зовнішнє дренування.

Загрузка...