Етіологія. Гнильна інфекція розвивається тільки в рані, де є змертвілі тканини, які внаслідок життєдіяльності гнильних бактерій піддаються гнильному розпаду. Спостерігається як ускладнення при обсяжних тяжких ранах м’яких тканин, відкритих переломах, вогнепальних пораненнях, пролежнях. Спричиняється гнильна інфекція неклостридіальними анаеробами: бактероїдами, пептококами, фузобактеріями, що здебільшого сапрофітують на слизовій оболонці травного тракту, дихальних шляхів, жіночих статевих органів.
Сьогодні затвердилася думка, що 90 % хірургічних інфекцій мають ендогенне походження. Оскільки більшу частину нормальної мікрофлори людини складають анаероби, то анаеробні й мішані (анаеробно-аеробні) інфекції становлять одну з найзначніших категорій гнійно-запальних захворювань у людини.
Особливо велику роль відіграють вони у хірургії захворювань і ускладнень у стоматологічних, торакальних, абдомінальних, гінекологічних клініках і при певних інфекціях м’яких тканин.
Досвід свідчить, що основна маса інфекцій, які перебігають за участю анаеробів, не буває мономікробною. Найчастіше вони спричиняються асоціацією анаеробів чи поєднанням анаеробів з аеробами (стафілококи, кишкова паличка).
Клініка. Гнильна інфекція в рані самостійно спостерігається порівняно рідко, зазвичай вона приєднується до вже розвинутої анаеробної (клостридіальної) або гнійної (аеробної) інфекції. У зв’язку з цим клінічна картина цього ранового ускладнення часто буває не досить чіткою і зливається з клінікою анаеробної чи гнійної інфекції. Із загальних симптомів слід виділити такі: пригнічення психіки, сонливість, зниження апетиту, розвиток анемії. Поява раптових багаторазових остуд — рання загальна ознака гнильного розпаду в рані. Найважливішою і постійною ознакою його є наявність різкого неприємного (іхорозного) запаху ексудату. Поганий запах зумовлений летючими сірчастими сполуками (сірководень, метилмеркаптан, диметилсульфід) — продуктами життєдіяльності гнильних бактерій. Другою ознакою анаеробного ураження є гнильний характер рани. Осередки ураження містять змертвілі тканини у вигляді безструктурного детриту сірого або сіро-зеленого кольору, іноді з чорними або коричневими ділянками. Ці осередки рідко мають форму порожнин, обмежених правильними контурами, частіше вони набирають химерної форми чи виповнюють міжтканинні щілини.
Колір ексудату також має особливості. Він зазвичай буває сіро-зеленим, нерідко коричневим. Забарвлення ексудату не однорідне, він містить маленькі крапельки жиру. При великих скупченнях гною в клітковині ексудат, як правило, рідкий, а при ураженні м’язів — мізерний, дифузно просочує тканини.
При аеробному нагниванні гній має густу консистенцію, частіше жовтого або білого кольору, однорідний, без запаху. Характерною ознакою анаеробних інфекцій є газоутворення.
Причиною газоутворення є те, що при анаеробному метаболізмі виділяються погано розчинні у воді водень, азот, метан. Газоутворення виявляється крепітацією при пальпації ураженої ділянки, наявністю в ексудаті пухирців газу.
У
диференціальній діагностиці велике значення мають рентгенологічні методи дослідження. При гнильній інфекції рівень газоутворення не високий. На відміну від цього при
газовій (клостридіальній) гангрені газ розповсюджується швидко, неосяжно за межі рани і в м’язовому шарі. На значній відстані від рани на шкірі внаслідок гемолізу з’являються плями брудно-зеленого кольору. На початковій стадії приєднання гнильної інфекції під час огляду рани часто неможливо виявити наявність набряку, крепітації, газоутворення, гнійного запливу. Зовнішні ознаки ураження тканин часто не відповідають обсяжності ураження вглибині, гіперемії шкіри може не бути, що не спонукає хірурга на своєчасну і розширену хірургічну обробку осередку ураження. Сухість і змертвіння тканин, поява плівчастого нальоту брудно-зеленого або коричневого кольору, виділення мутного ексудату з невеликою кількістю пухирців газу, наявність смердючого (іхорозного) запаху із рани — характерні ознаки приєднання гнильної інфекції. Гнильна інфекція спочатку розповсюджується по підшкірній клітковині, потім по міжфасціальних просторах, спричиняючи при цьому некроз фасцій, м’язів, сухожилків. Розвиток гнильної інфекції в рані може мати три клінічні форми перебігу (П. М. Напалков):
1) з переважанням явищ шоку;
2) з бурхливо прогресуючим перебігом;
З) з в’ялим перебігом.
Перші дві форми перебігають з явищами значної загальної інтоксикації (висока температура, остуда, падіння артеріального тиску, енцефалопатія, розвиток ниркової та печінкової недостатності).
Діагноз гнильної інфекції має базуватися на особливостях клініки та мікробіологічної діагностики ексудату. Збудники гнильної інфекції часто не визначаються звичайними методами бактеріологічного дослідження. Бактероїди швидко гинуть за наявності кисню, матеріал для дослідження необхідно брати з пересторогою і терміново доставляти в лабораторію з дотриманням умов, які виключають контакт матеріалу з киснем.
Бактероїди на живильних середовищах зростають повільно, відповідь надходить через 72 год і більше. До простих і швидких способів ідентифікації анаеробів належить мікроскопія нативного матеріалу (мазки ексудату, забарвлені за Грамом) та газова хроматографія. Метод газової хроматографії грунтується на хроматографічному визначенні специфічних хімічних речовин, продуктів життєдіяльності анаеробів (леткі жирні кислоти: пропіонова, валеріанова, капронова та ін).
Лікування гнильної інфекції передбачає такі заходи:
а) створення несприятливих умов для розвитку мікрофлори (видалення змертвілих тканин, широке дренування гнійників, антибактеріальна терапія);
б) детоксикаційна терапія (методи інтра- та екстракорпоральної детоксикації);
в) корекція гомеостазу та імунного статусу організму (корекція системних та органних порушень, імунотерапія та імунокорекція).
За наявності гнильної інфекції в рані показано видалення уражених тканин. Внаслідок анатомічної локалізації, розповсюдженості та інших особливостей інфекції домогтися радикального результату (висічення уражених тканин) можливо не завжди. В таких випадках операція набирає паліативного характеру і полягає в широкому розрізанні гнійного осередку, висіченні некротичних тканин, дренуванні рани з метою евакуації ексудату і місцевій дії на мікрофлору різними антисептичними речовинами. Для профілактики розповсюдження гнильного процесу на здорові тканини здійснюють обмежуючі розрізи.
У лікуванні анаеробних інфекцій доцільним є зрошення чи постійна перфузія ран розчинами перекису водню, перманганату калію, гіпохлориту натрію. Гіпохлорит натрію готується перед вживанням шляхом електролізу 0,9%-го розчину хлориду натрію. Дуже ефективні гідрофільні мазі на поліетиленоксидній основі (левосин, левомеколь, діоксиколь, мафенід, сульфамілон). Мазі на гідрофільній основі забезпечують добре всмоктування ексудату та швидке очищення рани. Застосовують гіпербаричну оксигенацію, але в деяких випадках (за наявності аеротолерантності) спостерігається зниження ефекту цього методу.
Більшість бактероїдів є стійкими до антибіотиків, тому антибіотикотерапію слід проводити під обов’язковим контролем антибіотикограми. Хіміотерапія гнильної інфекції полягає в застосуванні ефективних антибіотиків (тієнам, лінкоміцин, рифампіцин), препаратів метроімідазолового ряду (метронідазол, метрагіл, тинідазол).
Комплекс заходів щодо корекції гомеостазу та детоксикації має визначатися індивідуально для кожного хворого залежно від характеру перебігу клініки (бурхливий септичний перебіг чи млявий, стертий).
При бурхливому септичному перебігу слід починати з інтракорпоральних методів детоксикації: гемоінфузійної та ендолімфатичної терапії (уведення гемодезу, неогемодезу, альбуміну з дезагрегантами на тлі форсованого діурезу). Застосовують УФОК, ВЛОК, аплікаційну сорбцію (накладання на рану вуглецевих волокнистих сорбентів, іммобілізованих ферментів у поєднанні з антибіотиками). При розвитку явищ печінкової недостатності застосовують гемосорбцію, лімфосорбцію, плазмаферез, плазмосорбцію.
У разі ниркової недостатності методом вибору є гемодіаліз, гемодіафільтрація.
Корекція порушень імунного статусу при гнильній інфекції (особливо при розвитку септикопіємії) полягає в переливанні свіжостабілізованої крові й застосуванні штучних (декарис) або природних імунокоректорів (тактивін, тималін, тимоген).
Вади розвитку. Пластична хірургія.
