Акушерські аспекти інфекційно-запальних захворювань сечових шляхів

Одним з найбільш поширених ускладнень гестаційного процесу є інфекційно-запальні захворювання сечових шляхів (ІМП). В останні десятиріччя дана патологія ускладнює від 18 до 42% всіх вагітностей і частота її неухильно зростає. Це пов'язано з рядом факторів. По-перше, з початкової схильністю жінок до розвитку ІМП. Тут маються на увазі ті фізіологічними змінами в нирках, сечоводах і сечовому міхурі, які відбуваються під дією гормональних та механічних факторів, а саме - розширення порожнин, зниження тонусу гладком'язових елементів, гідрофільність тканин. Все це сприяє порушення пасажу сечі, формування системи рефлюксів та безперешкодної реалізації інфекційного процесу при наявності збудника. Крім того, істотне значення мають сучасні особливості мікробного спектру з переважанням резистентної умовно-патогенної флори, а також зниженням загального рівня соматичного здоров'я у жінок дітородного віку.

Основною відмінною рисою захворювань сечових шляхів у вагітних є переважання стертих, мало-симптомних форм з мінімальною кількістю клінічних проявів і лабораторних маркерів. Тим не менш, при цьому реалізується негативний вплив інфекційного процесу на перебіг вагітності, різко зростає кількість ускладнень як з боку матері, так і з боку плода. У зв'язку з цим питань своєчасної діагностики і повноцінного лікування інфекцій сечових шляхів на всіх етапах гестації необхідно приділяти особливу увагу.

Прийнято виділяти інфекції верхніх і нижніх відділів сечових шляхів. До перших відносять пієлонефрит (серозний і гнійний), до других - уретрит, цистит і безсимптомну бактериурию (ББ). Неускладнені інфекції СЕЧОВИВІДНИХ шляхів - гострий цистит, гострий пієлонефрит. Інші захворювання вважаються ускладненими ІМП. Будь-яка форма ІМП у вагітних вимагає активної терапії, в тому числі і безсимптомна бактеріурія. Показано, що при відсутності антибактеріального лікування ББ прогресує в гестаційний пієлонефрит в 14-57% випадків.

ЕТІОЛОГІЯ

Головним етіологічним чинником ІМП вважається інфекційний агент. Серед неспецифічних збудників найбільш часто (44%) зустрічаються представники ентеро-бактерій: кишкова паличка, (лідирує по частоті), клеб-сиелла, протей, энтеробактер. Друге місце по частоті займають грампозитивні коки (36%) - стафілококи, ентерококи, стрептококи. На частку ферментирующих і не ферментирующих грамнегативних бактерій доводиться 19-20%. Істотна роль належить неспорообразующей анаеробної флори (пептострептококкам, вейлонеллам та ін). У 7% пацієнтів причинно-значущим збудником є гриби роду Candida. Мікробні асоціації виявляються в 8% випадків. Відомо, що за останні роки істотно змінилася чутливість мікроорганізмів до антибактеріальних агентів. Зокрема, число резистентних штамів E.coli до напівсинтетичним пеніцилінів досягає 30-50%, до захищених пеніцилінів перевищує 20%. Така ж реєструється стійкість відносно більшості нефтори-зареєстровані хінолонів, а нитроксалин неефективний більш ніж в 80% випадків.

Роль специфічних збудників (хламідій, представників родини мікоплазм, вірусів) визначається їх особливою тропністю до тканин сечових шляхів, що приводить до формування довгостроково поточних інтерстиціальних нефритів. Хламідій, мікоплазми та уреаплазми виявляються у 45% вагітних з ІМП, віруси (вірус простого герпесу, цитомегаловірус, ентеровіруси) - у 50%. Як правило, ці мікроорганізми асоційовані з певними представниками неспецифічної флори - стафілококами, ентерококами, клебсиелл, неспорообразующими анаеробами. У той же час, кишкова паличка частіше висівається у пацієнток, які не мають специфічних інфекцій.

Джерелом інфікування сечових шляхів може бути будь-інфекційно-запальний осередок в організмі, але у вагітних найбільше значення мають збудники, локалізовані у статевих шляхах і кишечнику, причому грають роль не тільки запальні, але і дисбіотичні процеси. У цьому зв'язку в групу ризику по розвитку ІМП у вагітних входять пацієнтки з запальними процесами геніталій та бактеріальним вагінозом, жінки, які мають партнера з запальною патологією статевого апарату, які ведуть інтенсивне статеве життя. Має значення тривале застосування КОК або сперміцидів напередодні вагітності. Крім того, факторами ризику є дисбактеріоз кишечника і запальні процеси в ньому. Вказують на роль особливостей анатомічної будови тазу, коли відстань між анусом і зовнішнім отвором сечівника менше 5 див.

Шляхи поширення інфекції різні. Висхідний шлях переважає при інфекції нижніх відділів сечових шляхів, а також в умовах порушення нормальної уродинаміки, формування системи рефлюксів з поетапним закидом сечі з передодня піхви в ниркові балії. Однак при розвитку пієлонефриту основним шляхом розповсюдження інфекції є гематогенний.
Вважається, що для реалізації інфекційного процесу, окрім мікробного агента, необхідна наявність певних патогенетичних чинників, серед яких найважливішими є: зміна імунореактивності організму, порушення уродинаміки (обструктивне або динамічний), ендокринна патологія (особливо цукровий діабет), вже наявна патологія органів сечової системи, спадкова схильність. Як правило, у кожної вагітної є комбінація кількох факторів. Самим закономірним з них є динамічне порушення відтоку сечі. У першому триместрі воно пов'язане переважно з гормональною перебудовою організму (підвищенням рівня прогестерону), у другому і третьому триместрах - з механічним чинником здавлення нирок і сечоводів у зв'язку з зростанням і ротацією матки. Події компресійного характеру характерні для наступних категорій жінок (групи ризику по розвитку пієлонефриту): з великим плодом, багатоплідністю, многоводием, вузьким тазом. Порушення вуглеводного обміну у вигляді зниженої толерантності до глюкози - найчастіший варіант гестацион-ного цукрового діабету, виявляється у 3-10% випадків по відношенню до всіх вагітностей, - асоційований з ІМП в 100% спостережень. Серед спадкових чинників особливе значення має наявність ІМП в анамнезі у матері, що підвищує ризик рецидивуючих ІМП у вагітної в 2-4 рази.

ПІЄЛОНЕФРИТ (ПН)

Інфекційно-запальне захворювання з переважним ураженням інтерстиціальної тканини нирки, її ниркових канальців, а також порожнин. З точки зору негативного впливу на перебіг гестаційного процесу серед різних ІМП саме ПН має найбільше значення. ПН під час вагітності може бути продовженням хронічного процесу, наявного у жінки раніше. У цьому випадку він зазвичай носить латентний характер (75%) або ж супроводжується загостреннями. Якщо ПН виявився вперше на будь-якому терміні, він вважається асоційованих з вагітністю - гестаційним, при цьому можливий гострий, латентний або рецидивуючий варіант перебігу. Клініко-лабораторні прояви та тактичні принципи однотипні в обох випадках, але хронічний процес визначає гірші стартові умови і складністю лікування (наприклад, резистентність флори).

За характером запалення розрізняють: 

• серозний ПН (97%), при якому формується многоочаговая лейкоцитарна інфільтрація сполучної тканини нирки зі здавленням і порушенням функції ниркових канальців; переважно консервативне лікування.

• гнійний ПН (3%) буває недеструктивная (апостематозний) і деструктивний (субкапсулярный абсцес, карбункул нирки), завжди вимагає оперативного лікування.

ПН частіше виявляється у первородящих жінок (66%), зазвичай проявляється у другому-третьому триместрах вагітності (починаючи з 22-28 тижнів). Проте останнім часом все частіше спостерігається більш ранній початок захворювання - в першому триместрі (приблизно в 1/3 випадків). Ураження нирок нерідко двостороннє, але з однієї сторони (як правило, праворуч) процес більш виражений.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Гострий ПН - інфекційно-запальне захворювання з загальними і локальними симптомами. Загальні симптоми з'являються першими, вони пов'язані з інтоксикацією організму. Це загальна слабкість, нездужання, головні болі, втрата апетиту. Можливі нудота і блювота, рідкий стілець. Спостерігаються м'язові болі і ломота у всьому тілі. Температура від субфебрильної до гектичною, озноби, пітливість. На 2-3-й день захворювання з'являються локальні симптоми. Насамперед, це больовий синдром. У вагітних він, як правило, нерізко виражений навіть при гнійному процесі (в іншому випадку слід думати про сечокам'яної хвороби). Болі локалізуються в попереку, носять односторонній або оперізуючий характер, можуть віддавати в ногу, посилюються в положенні на контралатеральном боці, а також при глибокому вдиху, кашлі, чханні. Положення в ліжку вимушене - на хворому боці. Симптом Пастернацького може бути позитивним, але негативний не свідчить про відсутність ПН. Більш достовірна болючість при пальпації сечовідних точок, розташованих на рівні пупка, відступивши від нього в обидва боки на 3-4 см (якщо дозволяє термін вагітності). При подразненні парієтальної очеревини можуть з'являтися пері-тонеальные знаки.
Іншим типовим проявом вважаються дизуричні розлади. Діурез адекватний або дещо підвищений, характерна ніктурія. Зниження діурезу є симптомом, що свідчить про порушення пасажу сечі у зв'язку із закупоркою сечоводу запальним детритом. Це небезпечний знак, який вказує на можливу швидку трансформацію серозного процесу в гнійний і вимагає негайного втручання у вигляді катетеризації сечоводів.
Загострення хронічного ПН, а також рецидивуючий гестаційний ПН, мають схожі з гострим процесом клінічні прояви, але симптоми зазвичай більш стерті, а часом і мінімальні.

ЛАТЕНТНИЙ (ХРОНІЧНИЙ АБО ГЕСТАЦІЙНИЙ) ПН

Цей стан характеризується мізерною клінічною симптоматикою, непостійністю і мозаїчністю відхилень в аналізах сечі. У той же час, деяка мінімальна активність патологічного процесу присутня перманентно. Далеко не завжди вона своєчасно оцінюється і піддається лікуванню.

Вважається, що думати про латентному ПН слід в тих випадках, коли виявляється комбінація трьох-чотирьох з нижчеперелічених ознак:
• наявність в анамнезі повторюваних циститів;
• періодичний субфебрилітет;
• скарги на слабкість, нічні поти, головні болі;
• блідість, сіруватий колір обличчя, мішки під очима;
• пастозність обличчя та кистей рук;
• ниючі болі в попереку, що з'являються у зв'язку з фізичним навантаженням або переохолодженням;
• раптово виникають і спонтанно зникають епізоди дизурії;
• стійке зниження питомої ваги сечі;
• періодична поява невеликої протеїнурії, лейкоцитурії, мікрогематурії, кристалурії, бактеріурії;
• зміна ехоструктури нирок.

ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА ПН

Зміни в аналізах сечі

1. ПН супроводжується порушенням концентраційної функції нирок, зниженням реабсорбції води, тому найбільш постійною ознакою є зниження питомої ваги сечі (нижче 1015 на тлі невеликого підвищення діурезу і ніктурії (проба Зимницьким обов'язкова).
2. Кислотність сечі в нормі складова 6,2-6,8, при ПН нерідко змінюється, прямуючи в лужну сторону.
3. Глюкозурія виявляється, як правило, при активації запального процесу та пов'язана з порушенням процесів реабсорбції в канальцях нирок.
4. Часто спостерігається протеїнурія, але вона не досягає високих цифр і добова екскреція білка не перевищує 1 р.
5. Лейкоцитурія зазвичай відповідає ступеню вираженості запального процесу. При латентному перебігу ПН вона буває мінімальною. В нормі кількість лейкоцитів в одному полі зору при мікроскопії пофарбованого осаду сечі не перевищує 4. Лейкоцити руйнуються, якщо до початку дослідження (центрифугування) минуло кілька годин, а також при лужної реакції сечі.
Для виявлення прихованої лейкоцитурії використовують підрахунок формених елементів в 1 мл сечі (не повинно бути більше 2000 лейкоцитів і 1000 еритроцитів). Можна застосовувати пробу з преднизолоновой навантаженням (підрахунок лейкоцитів у двох порціях сечі - до - та після введення 30 мг преднизо-лона в/м). Цей тест вважається позитивним, якщо в другій порції кількість лейкоцитів не менш ніж в 2 рази вище в порівнянні з першою і при цьому більш 4 (наприклад, було 2-3 - стало 4-6).
6. При ПН можлива мікрогематурія. При відсутності сечокам'яної хвороби, гломерулонефриту, гідронефрозу або туберкульозу нирки стійкий характер мікрогематурії, не зникає після санації, вказує на високу ймовірність інтерстиціального нефриту, викликане специфічними збудниками (хламідіями, мікоплазмами, вірусами).
7. Циліндри - характерні тільки гіалінові. Інші варіанти циліндрурія можливі при важкій патології нирок.
8. Кристали солей свідчать про дисметаболічної нефропатії - порушення антикристаллизационной стійкості сечі. Причини останньої різні, в тому числі вказується на роль запальних процесів. Значення невипадкового події має лише стійка оксалатная і урат-ва кристалурія. Встановлено зв'язок між оксалурией і хла-мидийной інфекцією.
9. Бактерії в сечі можуть бути присутні у мінімальній кількості, їх зміст в 1 мл сечі не повинно перевищувати 104 КУО. Крім того:

• Представники кишкової групи (E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp. та ін), а також Enterococcus в сечових шляхах вважаються патогенними збудниками завжди і незалежно від концентрації вимагають обов'язкової елімінації;
• Staphylococcus epiderm. не допускається в титрі більше 103 КОЕ;
• При наявності проявів активності процесу або на тлі антибактеріальної терапії будь монокультура збудника в титрі більше 102 КОЕ вважається причинно значущою.
• Для виявлення бактеріурії використовуються методи підрахунку кількості бактерій при мікроскопії пофарбованого осаду сечі, нітрит-тест і «золотий стандарт» - посів сечі на середовища з ідентифікацією мікроорганізмів і підрахунком ДЕЩО. При оцінці результатів посіву необхідно враховувати наступне:
• Інформативні результати 2-3 послідовних посівів або одного посіву з провокацією (фуросемідом у дозі 20 мг);
• Стерильні посіви не є доказом відсутності інфікування, так як ряд уропатогенов (анаероби, внутрішньоклітинні бактерії, віруси) не ростуть на звичайних середовищах;
• Низька (неправдива) бактеріурія може бути пов'язана з повільним зростанням на середовищах деяких уропатогенных штамів;
• Хибнопозитивні результати спостерігаються у 20% випадків у зв'язку з некоректним дослідженням (пробу слід доставити у лабораторію протягом 1 години або зберігати до доби при температурі +2-4°)
• у всіх випадках ідентифікований посіві збудник може не бути причинно значущим у патогенезі даного запального процесу.

ЗМІНИ В АНАЛІЗАХ КРОВІ

Гострий і загострення хронічного ПН супроводжуються змінами крові запального характеру (лейкоцитоз, зсув вліво, лімфопенія, істотне підвищення ШОЕ) різного ступеня виразності, появою С-реактивного білка, анемією, гіпо - і диспротеінемія. Негативна динаміка аналізів крові при наявності клінічних симптомів ПН повинна насторожувати в плані ризику трансформації серозного процесу в гнійний.
При латентному процесі (хронічному і гестаційному) в загальному аналізі крові може відзначатися (не завжди) невелика лімфопенія, а також ознаки железодефицитного стану.
Підвищення вмісту азотистих шлаків (зазвичай не залишкового азоту, а його фракцій) можливо при тяжкому перебігу захворювання, або при нашаруванні ПН на вихідну патологію нирок (гломерулонефрит, нефропатії різного походження, ХНН).
Дослідження функцій фільтрації (проба Реберга) і ре-абсорбції проводиться за показаннями (обов'язково при поєднанні ПН і гестозу).

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.

Під час вагітності існують значні обмеження щодо додаткових, особливо променевих, методів дослідження. Дозволені наступні:
1. УЗД органів сечової системи. Критеріями наявності ПН є:
• асиметричні зміни нирок;
• розширення і деформація ниркової миски;
• огрубіння контуру чашечок, ущільнення сосочків;
• неоднорідність паренхіми;
• тіні в баліях;
• розширення верхніх відділів сечоводів (вказує на порушення пасажу сечі).

2. Хромоцистоскопія і ретроградна катетеризація сечоводів. Дозволяють уточнити бік ураження і, найголовніше, встановити і усунути затримку пасажу сечі. Показано до 36 тижнів вагітності.
3. Радіоізотопна ренографія з технецій. Дозволена в II і III триместрах. Променеве навантаження мінімальна.
Ускладнення вагітності, пов'язані з ІМП. Найменший негативний вплив на перебіг вагітності надають неускладнені інфекції СЕЧОВИВІДНИХ шляхів - гострий цистит і пієлонефрит, за умови їх правильного лікування. При неадекватній терапії виникає ризик розвитку інфекційних ускладнень у плода. Тим не менш, гострий ПН в I триместрі вагітності є показанням для її переривання в зв'язку з необхідністю антибактеріальної терапії. Безсимптомна бактеріурія небезпечна, в основному тим, що дуже часто (більш ніж у половині випадків) у відсутності лікування реалізується в ПН.
Найчастіше ускладнення вагітності бувають пов'язані з рецидивуючою та латентною формами гестаційного і особливо хронічного ПН.

НАЙБІЛЬШ ХАРАКТЕРНИМИ Є НАСТУПНІ УСКЛАДНЕННЯ:

1. Загроза переривання вагітності (30-60%); частіше в I і II триместрах, носить впертий перебіг, погано піддається токолітичної терапії, зазвичай купірується на тлі антибактеріального та протизапального лікування.
2. Хронічна фето-плацентарна недостатність на фоні морфо-функціональної перебудови плаценти (особливо при специфічної інфекції); з урахуванням компенсованих і субкомпенсованого форм частота досягає 100% випадків. Може призводити до ЗВРП, хронічної та гострої гіпоксії плода. Перинатальна смертність коливається від 60 до160%о.
3. Інфекційна патологія плаценти, оболонок, плода (плацентиты, хорионамниониты, багатоводдя, ВУІ). Контамінація збудниками елементів плодового яйця здійснюється переважного гематогенним шляхом.
4. Гестоз ускладнює до 30% вагітностей на тлі ПН, характеризується раннім початком і тенденцією до прогресси-ванню.
5. Інфекційна патологія геніталій - у 80% випадків, причому майже у половини жінок виявляються інфекції, що передаються статевим шляхом. Практично в 100% спостережень - дисбіотичні процеси.
6. Залізодефіцитні стани (зазвичай у вигляді латентного дефіциту) - у 80-90%; слід пам'ятати, що призначення залізовмісних препаратів припустиме тільки після купірування активності інфекційно-запального процесу, зважаючи на їх здатність провокувати запального процесу, інакше ці кошти будутденцией до прогресування. алительного варт ІМП.
7. Недостатня готовність (незрілість) шийки матки до пологів (не.менее 40%) - обумовлена порушенням процесів трансформації сполучної тканини (зокрема, колагенових волокон), що забезпечує еластичність і розтяжність цього органу.
8. Висока частота несвоєчасного розриву плодових оболонок, аномалій скорочувальної діяльності матки. Характер аномалій СДМ різний, а при специфічної інфекції тісно пов'язаний з видом збудника.
Зокрема, для інфікування представниками родини мікоплазм типово формування патологічного прелиминарного періоду, первинної слабкості і дискоординації СДМ (45%). При хламідійної інфекції дуже часто (приблизно в 25%) спостерігається надмірна скорочувальна активність матки, що призводить до швидких та стрімких пологів.
9. Гостра затримка сечі після пологів пов'язана з порушенням пасажу сечі з причини механічного перешкоди в сечоводі (детрит). У таких випадках катетеризація сечового міхура неефективна. Потрібно в/венне введення кристалоїдів, спазмолітиків, салуретиків з подальшою катетеризацією сечоводів (при відсутності ефекту).
10. Інфекційно-запальні ускладнення в післяпологовому періоді - эндометрит, розбіжність швів.

ХАРАКТЕР І ТЯЖКІСТЬ УСКЛАДНЕНЬ ГЕСТАЦІЙНОГО ПРОЦЕСУ, ПЕРИНАТАЛЬНІ РЕЗУЛЬТАТИ ДОЗВОЛЯЮТЬ СФОРМУВАТИ 3 ГРУПИ РИЗИКУ:

1 (мінімальний) - неускладнена ІМП, безсимптомна бактеріурія;
2 (середній ризик) - хронічний ПН (будь-який варіант течії), рецидивуючий та латентний гестаційний ПН;
3 (високий ризик) - хронічний ПН єдиної нирки, ПН з ХНН; в цих випадках вагітність протипоказана, проте при ПН єдиної нирки є позитивний досвід ведення вагітних в стаціонарах 1У рівня.

СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА ВАГІТНИМИ З ПН.

1. При постановці на облік в жіночу консультацію вагітну з хронічним захворюванням нирок необхідно направити в профільний стаціонар для уточнення діагнозу та вибору методу лікування. Наступні госпіталізації показані при:
• активації ПН;
• латентному процесі, не піддається амбулаторної санації;
• виникнення акушерських ускладнень, що потребують стаціонарного лікування.
2. На всіх етапах спостереження - динамічний контроль аналізів сечі з акцентуванням уваги на гипостенурии, лейкоцитурії, мікрогематурії і малої бактеріурії. При появі ознак ІМП - відповідне амбулаторне або стаціонарне лікування.
3. Виявлення вогнищ інфекції (у тому числі й специфічної) в організмі, насамперед у статевих шляхах, адекватна санація, корекція дисбактеріозу.
4. Регулярна оцінка стану плода, проведення заходів, спрямованих на профілактику і лікування ХФПН.
5. Своєчасна діагностика та лікування ускладнень вагітності (загроза переривання, гестоз ін.)
6. Допологова госпіталізація в 38-39 тижнів (з метою уточнити активність ІМП, з'ясувати ступінь зрілості шийки матки, провести відповідну підготовку, здійснити санацію статевих шляхів, иков, салуретикоаспазмолитиков, салуретикоа. Потрібно вэтельным пологах і дискоординацииоценить стан плода, вибрати спосіб розродження).
8. Розродження проводиться у строк доношеній вагітності. ІМП, навіть часто рецидивуюча і потребує неодноразової антибактеріальної терапії, не є показанням для дострокового розродження, якщо немає особливих обставин - прогресуючого страждання плода, важких акушерських ускладнень (гестоз, що не піддається корекції, відшарування плаценти та ін), падіння діурезу при компресії сечоводу вагітною маткою, якщо катетеризація сечоводів не дає ефекту.

ПЕРЕВАГУ СЛІД ВІДДАВАТИ КОНСЕРВАТИВНОМУ РОЗРОДЖЕННЮ

Лікування ІСШ
1. Режим і дієта. Постільний режим необхідний тільки при поганому самопочутті та симптоми інтоксикації. Слід уникати положення на спині, так як в цьому випадку діурез знижується на 20%. Переважно лежати на здоровому боці для декомпресії пошкодженої нирки. Кілька разів на день корисно приймати колінно-ліктьове положення.
Виняток солі з харчового раціону не потрібно, але занадто гострі і солоні страви не рекомендуються. Обмеження рідини немає, питво нейтральну або лужну, за винятком журавлинного (брусничного) морсу, володіє бактерицидною дією в нирках. Стійка кристалурія вимагає корекція дієти. Зокрема, при оксалурії не рекомендується часте вживання молока, яєць, бобових, чаю, обмежуються бульйони, картопля. Навпаки, показані кисломолочні продукти, каші, овочі, фрукти (особливо яблука). Дозволяється відварне м'ясо і риба.
2. Антибактеріальна терапія є найважливішою ланкою в лікуванні ІМП. Основні принципи а/б терапії полягають у наступному:
• адекватний вибір препарату для стартової емпіричної терапії;
• перехід на монотерапію після ідентифікації збудника;
• своєчасний контроль ефективності лікування (первинна оцінка через 48-72 години) з частою і швидкою зміною препаратів при відсутності клінічних і лабораторних ознак поліпшення;
• дотримання оптимальної тривалості лікування.

I ТРИМЕСТР ВАГІТНОСТІ

В I триместрі вагітності антибактеріальну терапію необхідно мінімізувати з метою захисту плода від тератогенної та ембріотоксичної дії.
У разі ББ або латентного ПН (без ознак активності) допускається фітотерапія (фитолизин, канефрон, ренсепт) з дотриманням наступних умов: тривалість терапії не менше 4-6 тижнів, санація статевих шляхів, використання еубіотиків. При наявності клінічних та лабораторних маркерів активності запального процесу необхідно призначення антибактеріальних препаратів. Тривалість лікування при гострому циститі 3-5 днів, при гострому ПН - 7 днів, при загостренні хронічного ПН - 10 днів з подальшим переходом на фітотерапію. У першому триместрі дозволено використовувати напівсинтетичні пеніциліни. Найбільшу ефективність показують ингибиторзащищенные пеніциліни. Зокрема, амоксицилін/клавуланат (амоксиклав, аугментин) - по 0,625 кожні 8 годин або по 1 г кожні 12 годин; в/венно по 1,2-2,4 г кожні 8 годин.

II І III ТРИМЕСТРИ ВАГІТНОСТІ.

Функціонування плаценти визначає дещо інші принципи лікування ІСШ на цьому етапі вагітності. При гострому уретриті, циститі і ББ використовують короткий курс лікування (від 3 до 7 днів) і лише один антибактеріальний препарат з подальшою фітотерапією. Застосовують ингибиторзащищенные пеніциліни (амоксиклав 0,625 г 3 рази в день), цефалоспарины 2-3 генерації (цефуроксим 0,25-0,5 р. 2-3 рази в день, цефтибутен 0,4 р. 1 раз на добу). Ефективні і нітрофурани: фуразидин (фурагін) або нитрофурантоин (фурадонін) 0,1 р. 3-4 рази на добу.
Вважається, що 5-денний курс лікування-лактамними антибіотиками перевершує по ефективності 3-денний курс, а нітрофурани повинні призначатися мінімум на 7 днів. Вигідною альтернативою є однократний (при неускладненому циститі і уретриті) або дворазовий (при ББ) прийом фосфоміцину (монурал), що володіє широким спектром дії і активного відносно E.coli в 100% випадків. Препарат призначається по 3 г внутрішньо на ніч після спорожнення сечового міхура.

ПРИ УСКЛАДНЕНИХ ФОРМАХ ІМП:

• тривалість терапії не менше 14 днів (в іншому випадку ймовірність рецидиву не менше 60%);
• обов'язкова комбінація двох препаратів (зазвичай антибіотика і уроантисептика або двох антибіотиків) в паралельному або послідовному режимі;
• у жінок з високим ризиком рецидивування процесу після застосування основного антибактеріального лікування підтримуючою супресивної терапії (0,1 р. фурагіну щодня на ніч після спорожнення сечового міхура до 3 міс. або 3 р. фосфамицина - 1 раз у 10 днів).

Використовуються препарати, рекомендовані в першому триместрі, а також інші групи антибактеріальних засобів.

Цефалоспорини (CA). Застосовуючи ці засоби для лікування ІСШ, слід враховувати, що ЦС I покоління активні переважно щодо грампозитивних коків, у ЦС II і III поколінь - переважна активність проти грамнегативних бактерій. ЦС IV покоління більш стійкі до дії (S-лактамаз і активні як проти грампозитивних, так і проти грамнегативних мікроорганізмів. Проте все ЦС не діють на MRSA, ентерококи, мають низьку антианаэробную активність.

Аміноглікозиди (АГ). Основне клінічне значення АГ пов'язано з їх широким спектром дії, особливою активністю щодо грамнегативних бактерій, високою концентрацією у тканинах нирки, низьку алергенність. Тому АГ показано для стартової емпіричної терапії ПН, особливо у поєднанні з ЦС. З небажаних реакцій відзначають нефро - та ототоксичність, які найбільш виражені у препаратів I покоління (в акушерстві не використовуються), а також при тривалому застосуванні (більше 7-10 днів), швидкому в/мадському введення. Добова доза АГ (або 2/3 її) може бути використана у вигляді одноразового введення.

Макроліди(МЛ). Мають, в основному, бактеріостатичну дію відносно грампозитивних коків (ентерококи стійкі) і внутрішньоклітинних збудників. При лікуванні" ПН МЛ найчастіше використовуються як препарати другого ряду у пацієнток зі специфічною інфекцією.
Як правило призначається джозамицин (вильпрафен), він екскретується з сечею до 20%, доза 1-2 г/добу в 2-3 прийоми.
• спіраміцин (ровамицин) - з сечею виводиться 10-14%, добова доза 9 млн МО/добу (в 3 прийоми);

Линкозамиды. Мають вузький спектр активності (грампозитивні коки, неспороутворюючі анаероби, мікоплазми) і бактеріостатичну дію. Виводяться переважно з сечею. Актуальні в тих випадках, коли передбачається або доведена значимість анаеробної флори (лінкоміцин, линкоцин - добова доза від 1,2 до 2,4 р.

Уроантисептики. Є препаратами другого ряду, мають бактерицидну або бактеріостатичну дію. Як монотерапія при ускладнених ІМП можуть бути використані для лікування латентного процесу в амбулаторних умовах, а також для супрессивного лікування. Не призначаються після 38 тижнів вагітності (ризик розвитку ядерної жовтяниці у плода). Нітрофурани мають широкий спектр активності, створюють високі концентрації в інтерстиції нирки - фуразидин (фурагін), нитрофурантоин (фурадонін) призначаються по 300-400 мг на добу не менше, ніж на 7 днів. Препарати 8-оксихинолонов (5-НОК, нитроксалин) малоцелесообразны, так ка резистентність E.coli до них становить 92%. Хінолони I покоління (нефторовані) активні щодо грамнегативних бактерій, найбільш ефективні препарати піпемідової кислоти (палін, пимидель 0,8 г/добу або уротрактин 1 г/добу).

ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ТЕРАПІЇ

1. При правильно підібраному лікуванні поліпшення самопочуття та зменшення клінічної симптоматики наступають швидко - на 2-3 день. Припинення симптомів досягається на 4-5 день.
2. Нормалізація аналізів сечі і гемограми - до 5-7 дня (лікування не припиняти).
3. Обов'язковий компонент критерію лікування - ерадикація збудника, на тлі успішної а/б терапії сеча повинна бути стерильною до 3-4 дня.
4. Збереження симптомів захворювання і змін лабораторних показників вимагає швидкої зміни антибіотиків (з урахуванням чутливості або емпіричної комбінації з широким спектром).
5. Погіршення стану, наростання інтоксикації, ознаки порушення пасажу сечі (зниження діурезу, розширення сечоводів) вимагають вирішення питання про катетеризації сечоводів (тимчасової або постійної самоудерживающимся катетером-стентом) і не виключають оперативного лікування (нефростомія, декапсуляція нирки).

Загрузка...