Анатомо-фізіологічні дані червоподібного відростка (апендициту)

Про існування червоподібного паростка відомо ще з часів Древнього Єгипту. Перші описання і замальовки належать Леонардо да Вінчі (1472 р.). Червоподібний відросток (Processus vermiformis s.appendix) як самостійний орган формується у ембріона довжиною 60-75 мм У новонародженого апендикс має воронкоподібну форму, що широкою основою переходить у купол сліпої кишки і остаточно формується у трубчастий орган до 7-8 року життя.

Особливості ембріогенезу, анатомії та фізіології червоподібного відростка мають важливе значення для клініциста-хірурга.

Зустрічається агенезія червоподібного відростка, правда дуже рідко. Також описано випадки, коли у однієї особи було два і навіть три паростки. Можливе відходження паростка не від сліпої, а від висхідної кишки; дугоподібний відросток обома кінцями відкривається у просвіт сліпої кишки.

М'язова оболонка біля основи відростка утворює циркулярне потовщення - жом, сфінктер Робінсона. Слизова оболонка біля гирла паростка утворює 1-2 складки - клапан або заслінка Герлаха. Сам відросток, як відомо, сліпо закінчується верхівкою. Ці обставини можуть сприяти утворенню замкнутої порожнини з інфікованим вмістом.

В підслизової оболонці червоподібного паростка розміщується велика кількість лімфоїдних фолікулів (у дорослого - до 70-80 на 1 см2, а загальна кількість у всьому відростку складає 1200-1500 при розмірах фолікула 0,5-1,5 мм У цитоплазмі ретикулярних клітин фолікулів часто виявляють гетерогенні включення у вигляді фрагментів мікробних тіл, хромолипидив, полисахаридних комплексів, що може обумовлювати виникнення запального процесу у стінці паростка. У зв'язку з цим, відомо інша назва апендиксу - мигдалина черевної порожнини.

Кровопостачання червоподібного відростка здійснює a.apendicularis, яка відходить від a.ileocolica, а остання - від a.mesenterica sup. Апендикулярную артерію вважають артерією кінцевого типу. Кровопостачання паростка має чіткий сегментарний характер, тобто тривалий спазм чи закупорка однієї гілочки апендикулярной артерії провокує адекватну зону ішемії стінки відростка, що теж може бути причиною виникнення запального процесу.

Виділяють чотири типи будови самої артерії червоподібного відростка:

1. Один стовбур, кровоснабжают тільки апендикс (1 / 3 випадків).

2. Один чи два стовбури, кровоснабжающие 4 / 5 паростка, проксимальна 1 / 5 кровопостачання здійснюється за рахунок ілеоцекальній артерії (1 / 4 випадків).

3. Один чи два стовбури, що кровопостачають відросток і частину стінки сліпої кишки в області його впадання (1 / 4 випадків).

4. У інших випадках є множинні петлеподібні анастомози між одним, двома стовбурами кровопостачають відросток.

Без врахування цих типів перев'язкою основного стовбура a.appendicularis можна спровокувати ішемічний некроз частини сліпої кишки. При недоскональной перев'язці кукси паростка можлива кровотеча з неї у ранній післяопераційний період.

Кровоотвод від червоподібного паростка здійснюється по одноіменній відні v.appendicularis в систему v.portae. Це може викликати поширення запального процесу (пілефлебіт) по останній аж до печінки (солітарні чи множинні абсцеси) при ускладнених формах гострого апендициту.

Головні лімфатичні колектори червоподібного відростка - апендикулярний і ілеоцекального лімфовузли - зв'язані з лімфатичними системами багатьох інших органів (сліпої кишки, правої нирки і принирковій клітковини, шлунку і дванадцятипалої кишки, жовчевого міхура, внутрішніх статевих органів). Цей зв'язок може обумовити поширення патологічного процесу в обох напрямах.

В слизовій оболонці, іноді в поверхневому епітелії, розміщені аргентофильные клітини Кульчицького, які, на думку багатьох дослідників, продукують гормонально активний инкрет, бере участь у регуляції моторної діяльності самого паростка і взагалі кишківника. Напевно тому багато осіб після апендектомії в подальшому схильні до запорів.

Нерви червоподібного паростка мають у своєму складі волокна як симпатичні, так і парасимпатичні і виходять із сонячного, верхнебрижевого і крижового сплетінь. Як і в інших відділах кишківника вони утворюють два основних сплетення: м'язове (ауербахивское) і підслизисте (мейснеривское). Але, на відміну від інших відділів кишківника, кількість нервових елементів на одиницю поверхні паростка є приблизно втричі більша. Це може викликати особливість індивідуального суб'єктивного сприйняття окремими особами запального процесу у відростку: первинну локалізацію болю в епігастральній області, характер поширення болю, вирази і прояви диспептичного синдрому тощо

Ілеоцекальний кут - кінцевий відділ клубової кишки, сліпа кишка з червоподібного відростка, початок висхідної кишки - проектується на черевну стінку правого клубового ділянки.

Черевна стінка клубового ділянки складається з таких шарів:

1. Шкіра і підшкірна жирова клітковина з сіткою кровоносних судин і шкірних нервів.

2. Поверхнева фасція, яка є продовженням поверхневої фасції живота, прикріплюється до гребеня клубової кістки і пупартовой зв'язки, ділиться на два листки: поверхневий і глибокий. Останній - фасція Томпсона, - достатньо виражений, міцний, іноді помилково може бути прийнятий за апоневроз зовнішньої косою м'язи.

3. Власна фасція, безпосередньо біля апоневрозу, тонка.

4. Апоневроз зовнішньої косою м'язи живота.

5. М'язовий шар - внутрішньої косою і поперечної м'язи живота, між якими, пронизуючи їх, проходять два головних нервових стовбури nn.ileoinguinalis, ileohypogatricus.

6. Поперечна фасція живота.

7. Предбрюшинная клітковина.

8. Парієтальна очеревина.

Кровопостачання цієї ділянки здійснюється за рахунок вказаних поверхневих і глибоких (aa. еpigastrica inf, circumflexa ilei profunda) судин. Лімфовідтік відбувається в пахові лімфатичні вузли поверхнево, а в міжреберні, поперекові, клубові глибоко.

Важливо, що в зв'язку з іннервацією черевної стінки у клубовій ділянці за рахунок нижніх міжреберних, поперекових, клубово-подбрюшинного і клубово-пахового нервів, можлива поява напруження черевних м'язів не тільки як ознак запального процесу в черевній порожнині, а і в результаті базального плевриту, нижнечастичной пневмонії.

Оскільки хід вказаних нервів косою (зверху вниз і ззовні досередини), то більш раціональні у цьому ділянці косою і косопоперечный лапаротомный доступ.

Сліпа кишка і червоподібний відросток у більшості випадків розміщуються у правій здухвинній ямці. Але її положення разом з відростком, положення самого паростка досить варіабельні, що є підставою для розуміння особливостей клінічних проявів гострого апендициту і його ускладнень.

Частими і важливими у практичному відношенні відхиленнями від нормального положення сліпої кишки є:

1. Висока (печінкове положення - 2-11%.

2. Низьке (тазове положення - 16-30%.

3. Рідкі положення: лівостороннє, посередині живота, у лівому підребер'ї, у мішку кили т. д.

Червоподібний відросток, як правило, відходить від задньо-внутрішнього сегменту купола сліпої кишки на 2-3 см донизу від ілеоцекального переходу в місці сходження трьох teniae. Розрізняють п'ять основних положень розміщення червоподібного відростка щодо сліпої кишки:

1. Падаюче (каудальное) положення - 40-50%.

2. Бічний (латеральний) - 25%. Таке положення обумовлює утворення відмежованих "бокових" інфільтратів (абсцесів) при деструктивному апендициті.

3. Внутрішнє (медіальне) - 17-20%. Топографічна близькість паростка до тонкої кишки і органів малого тазу нерідко визначає те, що гострий апендицит при цьому положенні частіше симулює ентерит, а при деструктивних формах створює сприятливі умови для виникнення розлитого перитоніту і мижпетлевих інфільтратів (абсцесів).

4. Переднє (вентральное) положення - 8-15%. Для нього характерне утворення передніх пристінкових інфільтратів, абсцесів.

5. Заднє (ретроцекальное, дорсальное) положення - 9-13%. При цьому відросток спрямований вгору, іноді досягаючи правої нирки, також печінки, гострий апендицит може симулювати ниркову коліку, пієліт, паранефрит.

Заднє положення буває: внутрибрюшинным, внутристеночным (интрамуральным) і забрюшинным.

Загрузка...