Анестезія в офтальмології

У цій галузі практичної анестезіології частіше доводиться стикатися з пацієнтами раннього дитячого або старечого віку і, отже, з відповідними анестезиологическими проблемами. При наявності розладів зору у таких хворих, як правило, є основна патологія, наприклад цукровий діабет, м'язова дистрофія, хвороба Дауна. Анестезія в офтальмології повинна забезпечити нерухомість очі при збереженні низького внутрішньоочного тиску (ВГД) і попередити м'язову напругу зовнішніх очних м'язів, кашель, нудоту і блювоту. При інтраокулярних операціях на відміну від екстраокулярних (таких, як корекція косоокості) особлива увага приділяється стабілізації ВГД.

Проблеми

• 1. Дихання. Безпосередня близькість очі до дихальних шляхів у більшості випадків потребує інтубації, що дозволяє хірургу забезпечити хороший операційний доступ, а також нормокарбию за рахунок вентиляції який перемежовується з позитивним тиском.
• 2. Внутрішньоочний тиск. В нормі воно дорівнює 16+5 мм рт.ст. Тривалий контроль ВОТ необхідний для оцінки обсягу продукції і дренажу рідини, а також обсягу склоподібного тіла. Ті ж фактори, які впливають на рівень ВЧТ, за короткий проміжок часу можуть змінити і ВОТ. Наприклад, при систолічному артеріальному тиску нижче 90 мм рт.ст. ВОТ зменшується. Необхідно уникати венозного застою (положення пацієнта, кашель, напруга), так само як і вазодилатації, пов'язаної з підвищеним РаС02. Ці швидко діючі фактори порушують стан об'ємного кровотоку судинної оболонки ока, яке тісно корелює з ВГД.
• Значний підйом ВГД відзначається при виконанні ларингоскопії та інтубації, особливо якщо вони ускладнені.
• 3. Відкрите око. Головна умова анестезії — уникати підвищення ВГД під час внутрішньоочного етапу операції, так як це може привести до закінчення склоподібного тіла. Суксаметоній підвищує ВГД на 7— 12 мм рт.ст., особливо якщо він вводиться струминно при швидкій індукції (чого слід уникати). По можливості краще відкласти операцію до спонтанного спорожнення шлунка. В якості альтернативного варіанту може бути використана швидка індукція з допомогою недеполяризуючих міорелаксантів. Проте якщо існує ризик аспірації, слід своєчасно вжити необхідні профілактичні заходи.
• 4. Окулокардиальный рефлекс виникає на різних етапах операції, але найчастіше в момент тракції зовнішніх м'язів очного яблука. Рефлекс проявляється брадикардією, эктопическим або вузловим ритмом. Афферентная імпульсація проходить через цилиарный ганглій до зорової порції трійчастого нерва і далі через гассер ганглій до чутливого ядра четвертого шлуночка. Эфферентный шлях лежить через блукаючий нерв. У випадку виникнення брадикардії хірурга просять припинити тракцію м'язів. Аритмію можна усунути внутрішньовенним введенням атропіну; одночасно слід оцінити адекватність глибини анестезії. Доцільність профілактичних заходів оспорюється.

Анестезіологічне забезпечення

Оцінка і премедикація
Анестезіологічні проблеми у пацієнтів раннього дитячого або старечого віку повинні прийматися до уваги в першу чергу. Необхідно, щоб премедикація була спрямована на усунення занепокоєння, запобігання нудоти і блювання, що дозволило б уникнути підвищення ВГД. Дорослим пацієнтам призначають бензодіазепіни (м'яко знижують ВГД) та протиблювотні препарати. Зазвичай біль не буває сильною, тому від опіоїдів слід відмовитися. У дітей частіше використовується прометазин або атропін.

Проведення анестезії

• 1. Регіонарна анестезія. Всі звичайні офтальмологічні операції можуть проводитися з регіонарним знеболенням. Необхідні ретельний підбір пацієнтів та післяопераційний моніторинг. Всі чутливі нерви очі проходять позаду циліарного ганглія. Рет-робульбарная блокада виконується при повороті очі усередину і назовні. Від нижненаружного кута орбіти в напрямку до задньої поверхні ока вводиться голка 25го розміру до моменту посмикування очі. Потім вводиться 2 мл 2 % розчину лідокаїну. З ускладнень зустрічаються ретробульбарне кровотеча, що призводить до экзофтальму, окулокардиальный рефлекс, внутрішньовенне або субарахноїдального введення місцевого анестетика. В кон'юнктивальний мішок вводиться аметокаин. Круговий м'яз ока (иннервируемая гілочкою VII пари черепних нервів) також повинна бути заблокована; це досягається введенням 6 мл 2 % розчину лідокаїну.
• 2. Загальна анестезія. Всі анестетики, використовувані для індукції, за винятком кетаміну, викликають зниження ВГД. Всі інгаляційні анестетики, за винятком закису азоту, знижують ВГД (энфлюран на 30 %). Закис азоту підвищує ВГД, особливо якщо в порожнині ока є повітря або гексафторид сірки, який використовується при деяких операціях на сітківці, включаючи операції з її відділення.

Недеполяризуючі міорелаксанти слабо впливають на ВГД, однак кураре може дещо знизити.

Підвищення ВГД внаслідок застосування суксаметония можна дещо нівелювати введенням ацетазоламіду або бетаблокаторів. Якщо пацієнти приймають очні краплі, що містять экотиопат, то при використанні суксамето-ня може виникнути продовжене апное. Ці краплі містять фосфорорганічні сполуки, які інгібують холінестерази і використовуються в лікуванні глаукоми.

Іншими причинами підвищення ВГД є гиперкарбия, гіпоксемія, кашель, напруга і підвищений ЦВТ. Рекомендується використання капнографии.

Опіоїди незначно впливають на периоперационный рівень ВГД, але адекватна глибина анестезії дозволяє утримувати його на низькому рівні. Під час індукції вони послаблюють ефект підйому ВГД при проведенні ларингоскопії. Внутрішньовенне введення лідокаїну в дозі 1, 5 мг/кг також пригнічує прессорную відповідну реакцію.

Якщо, незважаючи на адекватну анестезію, відсутність гиперкарбии або гіпертензії і наявність хорошого венозного відтоку ВГД підвищується, можна спробувати його знизити внутрішньовенним введенням манітолу в дозі 1 г/кг. В сечовому міхурі повинен бути встановлений катетер. Манітол починає діяти через 20 хв після введення.

Післяопераційний період

Як під час індукції, так і при пробудженні пацієнта потрібно забезпечити гладке протягом, що виключає виникнення кашлю і м'язового напруги. Рішення экстубировать пацієнта слід добре обміркувати. Необхідно використовувати ефективні протиблювотні препарати. Прокинувся пацієнт знаходиться в ліжку з піднятим головним кінцем; оперований очей повинен бути як можна вище при дещо нахиленій голові. Оскільки болі зазвичай не бувають вираженими, краще уникати використання опіоїдів. У післяопераційний період необхідно попереджати ймовірність гострого нападу глаукоми і пошкоджень рогівки.

Загрузка...