Діабет

Діабет - це порушення метаболізму цукру. Захворювання призводить до мультисистемним поразкам, тяжкість яких залежить від якості контролю за рівнем цукру крові і від тривалості хвороби. Поширеність діабету серед населення складає 2%. Діабет зазвичай є результатом відносного або повної відсутності вироблення ендогенного інсуліну. Хворі з частковою продукцією інсуліну - це в основному літні люди, які страждають ожирінням (II тип), тоді як хворі з повною відсутністю інсуліну (I тип), як правило, бувають молодше, хоча можливо і зворотне. Діабет може бути і вторинним ознакою інших супутніх захворювань. Лікування включає контроль за споживанням цукру з їжею, а також зниження маси тіла при ожирінні. Хворим з діабетом I типу зазвичай потрібне введення екзогенного інсуліну; хворі ж з діабетом II типу можуть лікуватися пероральними цукрознижувальними препаратами. Оперативні втручання у цих хворих часто пов'язані з ускладненнями діабету: сепсис, трофічні виразки і ураження периферичних судин.

Проблеми і ускладнення

• 1. періоператівном контроль рівня цукру в крові. У хворих, які отримують інсулін або довгостроково діючі цукрознижувальні препарати, є ризик інтраопераційної гіпоглікемії. Контроль цукру крові необхідно продовжувати також для того, щоб в периопераційне період уникнути гіперглікемії. Інгаляційні анестетики підвищують рівень цукру в крові. Ендокринний відповідь на гіпоглікемію (глюкагон, адреналін) знижується під час анестезії. Бетаблокатори можуть сприяти виникненню тривалої, замаскованої гіпоглікемії, так як її симптоми будуть змащені.
• 2. Ускладнення діабету, а. Поразка судин (15-60%) - декомпенсація ІТТ та збільшення числа цереброваскулярних ускладнень. Погано переноситься гіпотонія.
• б. Гіпертензія (30-60%). Вона тісно корелює з вегетативною нейропатією. Ній-ропатія вегетативної нервової системи може зумовити раптову тахікардію, гіпотонію і несподівану зупинку серця. Вона також призводить до уповільнення спорожнення шлунка, що збільшує ризик аспірації.
• в. Кардіоміопатія. Вона веде до дисфункції шлуночків. Хворим може знадобитися моніторинг ЦВД і ДЗЛК.
• р Нефропатія. Гломерулонефрит і некроз канальців нирок підвищує ризик розвитку гострої ниркової недостатності та інфекції сечовивідних шляхів. Визначення мікроальбумінурії є чутливим тестом діабетичного мікросудинного ураження.
• д. Інфекція. Сепсис - основна причина періоператівном ускладнень.
• е. Дихальна система. З розвитком діабету знижуються ФЖЕЛ і ОФВ1. Частота інфекції дихальних шляхів і хронічного обструктивного ураження легень зростає, особливо у огрядних хворих.
• ж. Ретинопатія. Мається ризик крововиливу при маніпуляціях, які супроводжуються гіпертензією, наприклад при інтубації.
• з. Поразка атлантоокціпітального зчленування. Особи, з юності страждають діабетом, можуть мати знижену рухливість шиї, що обумовлює труднощі інтубації.
• 3. Захворювання, супутні діабету: гіперпітуітарізм, гіпертиреоз, гіперадреналінізм, феохромоцитома, пухлина альфаклеток підшлункової залози, ожиріння, стрес і вагітність.
• 4. Діабет може бути пов'язаний з медикаментозною терапією (або посилюється при її проведенні). До провокуючим препаратів належать кортикостероїди, тіазидні діуретики і комбіновані оральні контрацептиви.

Анестезіологічне забезпечення

Оцінка і премедикація

Насамперед оцінюється контрольованість діабету. Будь-які операції, крім термінових, при погано контрольованому діабеті повинні бути відкладені до проведення корекції гіперглікемії, дегідратації і ацидозу (діабетичний кетоацидоз може симулювати гострий живіт). По-друге, визначаються потенційні ускладнення, перераховані вище. Ортостатична гіпотонія і брадикардія у відповідь на прийом Вальсальви свідчать про нейропатії вегетативної нервової системи. Оцінюється ймовірність катаболического відповіді на операційний стрес і тривале голодування.

Всі хворі, які потребують великих операцій, повинні отримувати інсулін, глюкозу і калій (внутрішньовенно до операції). Дози інсуліну, введення глюкози і її рівень в крові обов'язково реєструються. При діабеті II типу, якщо невеликого оперативного втручання (короткий період голодування) призначається потроєна доза перорального препарату і рівень глюкози в крові вимірюється регулярно протягом усього дня операції.

Хворим, які отримують інсулін, в день операції не слід призначати тривало діючі інсуліни. Підшкірні або внутрішньовенні ін'єкції інсуліну проводяться у них за змінним графіком (тобто з постійною корекцією дози). Регулярно визначається рівень глюкози в крові, і в міру необхідності вводиться глюкоза або інсулін. В ідеалі до моменту операції хворий повинен мати нормальний вміст цукру в крові і нормальні запаси глікогену. По можливості діабетики повинні оперуватися в першу чергу. Премедикація здійснюється в звичайному порядку.

Діабетичний кетоацидоз купірується великими обсягами фізіологічного розчину (750-1000 мл в першу годину, а потім виходячи з гідробалансу). Триває внутрішньовеннаінфузія інсуліну з постійною швидкістю (за змінним графіком, як описано вище). Щогодини визначаються ЦВД і діурез, вимірюється рівень ацидозу, калію і цукру в крові. Коли цукор крові знижується до 10 ммоль / л, починають вводити 5% глюкозу зі швидкістю 100 мл / ч. Хоча початковий рівень плазмового калію високий, його загальна кількість в організмі виснажується і можуть знадобитися великі обсяги калію, оскільки він проникає у клітку разом з глюкозою. Якщо потрібна термінова операція, слід почати лікування діабету, дозвіл на виконання операції дати лише при поліпшенні біохімічних показників. (В інших випадках гостру хірургічну патологію, наприклад сепсис, необхідно усунути, щоб Купірується-вать кетоацидоз.)

Проведення анестезії

Якщо є підозра на застій у шлунку, то застосовуються методи швидкої індукції. Лактатсодержащіе внутрішньовенні розчини (Гартмана, Рінгера) необхідно уникати, так як лактат переходить в бікарбонат. Регіонарні методи послаблюють стресову реакцію організму, проте перед їх використанням повинна бути врахована кожна периферична нейропатія. Слід уникати гіпотонії і депресії міокарда. Може бути доцільною легка гіпервентиляція. Цукор крові повинен підтримуватися на рівні 7-10 ммоль / л (в умовах гіперглікемії посилюються церебральні порушення, пов'язані із застійною серцевою недостатністю).

Післяопераційний період

Продовжувати моніторинг цукру крові, поки не встановиться нормальний шлях введення інсуліну.

Загрузка...