Діагностика раку молочної залози

РМЗ відноситься до зовнішніх локалізацій пухлин і через це, здається, його діагностика не повинна уявляти суттєвих труднощів. Але й до теперішнього часу ця проблема не вирішена остаточно, відсоток своєчасно виявлених пухлин залишається в Україні негідно низьким для цивілізованої держави (I-II ст. – 75,1%, III ст. – 15,3%, IV ст. – 7,6% від усіх вперше виявлених у 2008 р.).

Прийнято розрізняти 3 клінічні форми РМЗ: вузлову, дифузну та рак Педжета. Дифузний рак у свою чергу ще поділяється на набряково-інфільтративну, бешихоподібну та маститоподібну форми (деякі автори ще окремо виділять панцирну форму). 

Рак Педжета – своєрідна пухлина, що уражає сосок та ареолу (відрізняють екземоподібну, псоріазоподібну, виразкову та пухлинну форми). Ознаки цих форм докладно викладені у численних підручниках та посібниках, у зв’язку з чим у цьому довіднику не наводяться.

Клінічна діагностика РМЗ ґрунтується на анамнестичних даних, даних огляду, наявності пухлини, що промацується, та змінах лімфатичних вузлів.

1) При зборі анамнезу слід звернути увагу на наступні моменти:

• термін виявлення або появи пухлини, наявність подібних пухлин раніше;

• операції на молочних залозах (з приводу маститу, доброякісних пухлин, раку);

• строки заміжжя, родинний стан у теперішній час; сексуальна функція;

• вік появи менструацій, час настання менопаузи, термін останньої менструації;

• гінекологічні захворювання;

• вік першої вагітності та перших пологів, вік при останній вагітності чи пологах, кількість їх;

• повноцінність годування груддю, кількість молока, виділення з соску після припинення годування;

• наявність онкологічних захворювань (зокрема, РМЗ) і передракових станів у родичів.

2) При огляді необхідно звернути увагу на:

• збільшення або зменшення розмірів залоз;

• підтягнення догори чи у боки, рухомість чи фіксація;

• зміни форми залози (вибухання, западення тощо), окремо – ділянки соска;

• локальна чи розлита гіперемія шкіри залози, розповсюдження її на суміжні ділянки;

• локальний чи тотальний набряк залози, що має вигляд «кірки цитрини»;

• вузликові ущільнення, виразки шкіри, кірки, мокнучі поверхні, нориці, розпад тканини.

3) Пальпаторно оцінюються такі характеристики пухлинного вузла:

• розміри (діаметр), звичайно відмічають – до 2 см; до 5 см; більше 5 см;

• консистенція – щільна, щільно-еластична, неоднорідна. Наявність позитивних симптомів: Кьоніга, «долоні» (див.вище);

• локалізація – центральна, зовнішні квадранти (верхній і нижній), внутрішні квадранти (верхній і нижній). Варто зазначати розташування пухлини у ділянці соска, ареоли, а також у пахвовому, підключичному та грудинному відростках залози, а також у субмамарній складці та по сосковій лінії;

• межі пухлини – чіткі, частково нечіткі, нечіткі;

• зв’язок з оточуючими тканинами – шкірою, соском, м’язом (залежно від локалізації). Симптоми «площадки» (ригідність шкіри, що інфільтрована пухлиною), умбілікації (втягання шкіри, що нагадує пупок, у місці проростання пухлиною), Прибрама (зміщення пухлини при потягнені за сосок);

• наявність у залозі інших вузлів чи ущільнень.

4) При пальпації регіонарних лімфовузлів важливо з’ясувати:

• наявність збільшення та ущільнення лімфатичних вузлів в пахвових і надключичних ділянках з обох боків;

• кількість вузлів – один, декілька, ланцюжок чи конгломерат;

• зв’язок вузлів між собою (спаяність), з оточуючими тканинами та шкірою (рухомість);

• наявність набряку верхньої кінцівки.

Дослідження хворої здійснюють у вертикальному та горизонтальному положеннях, з піднятими й опущеними руками.

Інструментальна діагностика базується на променевих та морфологічних методах дослідження.

Мамографія – рентгенологічне дослідження молочних залоз. Безконтрастна мамографія проводиться у двох проекціях (прямій та боковій чи косій) при дозованій компресії органа. Для вивчення окремих ділянок залози, їх структури, візуалізації дрібних вапняних включень, роблять прицільні знімки за допомогою спеціальних тубусів.

Рентгенологiчно оцінюють прямі та непрямі ознаки вузлової форми РМЗ. Серед прямих – пухлинний вузол і мiкрокальцинати. Рентгенологiчна картина пухлинного вузла певною мірою залежить вiд його гiстологiчної будови. Скирознi пухлини формують осередок ущільнення зірчастої або амебоподібної форми, неоднорідної структури, з нечітким контуром і характерними спiкулоподiбними вiдхвiстями по периферії, перебудовою структури залози. Часто має місце зона просвітлення навколо пухлини. Приблизно у половині випадків визнають типові вапняні включення, так звані мiкрокальцинати. Пухлина медулярної будови виглядає як вузол округлої чи неправильної форми, неоднорідної структури (через неравномiрнiсть росту пухлини) з нечіткими, подекуди полiциклiчними контурами. У деяких випадках вузол оточує фіброзна капсула, що симулює картину доброякісної пухлини.

Серед непрямих ознак виділяють наступні: зміни шкіри – ущільнення, iнфiльтрацiя, втягнення; зміни судинного малюнка (симптом гiперваскуляризацiї); перебудова оточуючих пухлину тканин – неправильної форми тiньовi смужки, що формують малюнок «мережi», ракова «стежка» мiж пухлиною та шкiрою; змiни соска. Важливою диференцiйно-дiагностичною ознакою є невiдповiднiсть розмiру пухлини при пальпацiї та рентгенографiї, яка обумовлена особливостями iнфильтративного росту пухлини та перифокальним запаленням, за рахунок якого пухлина пальпаторно здається бiльшою, нiж на знімках.

При дифузних формах знаходять потовщення шкіри, підвищення загальної щільності з дифузним затемненням залози, перебудовою її структурного малюнку з утворенням тіней невизначеної форми, гіперваскуляризації, а при наявності вузла – тінь без чітких меж.

Для підвищення природно низької контрастності органа застосовують методики штучного контрастування. Пневмокістографія: після пункції кісти та аспірації її вмісту у порожнину вводять повітря в обсязі, що дорівнює обсягу аспірату. Метод дозволяє з’ясувати наявність залишкової рідини, інтракістозного раку, вивчити особливості архітектоніки кісти, стан внутрішніх стінок. Дуктографія – метод вибору за наявності патологічної секреції, особливо кров’янистих і серозних виділень. Протипоказання – гострий запальний процес і клінічно діагностований РМЗ через небезпечність дисемінації клітин по протоках. Після масажу залози та видалення секрету у проток за допомогою шприцу вводять 0,5 мл уротрасту чи верографіну.

Частота помилкових негативних результатів при мамографії складає 1,8-6,8%, а помилкових позитивних – 9-17%. За даними багатьох дослідників, точність мамографії складає 78,5-90%, знижуючись зі зменшенням розміру пухлини.

Ультразвукове дослідження (сканування, ультрасонографія) в В-режимі дозволяє визначити локалізацію, кількість, розміри, ехоструктуру новоутворення та додаткові акустичні ефекти, а також стан лімфатичних вузлів і тканин, що оточують пухлину. Мінімальною вимогою для адекватного дослідження молочних залоз є наявність короткофокусного лінійного датчика частотою 5 МГц. Проте для деталізації виявлених змін необхідними є спеціалізовані високочастотні датчики 7-15 МГц з динамічним фокусуванням.

При вузловій формі раку та експансивному типі росту при УЗД візуалізується гіпоехогенне утворення правильної овальної або круглої форми, з чіткими контурами, яке «розсуває» навколишні тканини. Пухлина з інфільтративним характером росту найчастіше неправильної форми, з нерівними поліциклічними контурами, часто дистально виявляється тінь (затухання ультразвукових хвиль). При раці вісь пухлини знаходиться, як правило, в сагітальній площині, на відміну від доброякісних утворень, де вона у фронтальній площині.

З додаткових ознак може бути оцінена реакція оточуючих тканин на ріст пухлини:

- Зона десмоплазії – ділянка підвищеної щільності оточуючої жирової тканини у вигляді нерівного гіперехогенного обідка. Ультразвукове сканування дозволяє диференціювати зону десмоплазії від меж пухлини (тобто точніше визначити її розмір), чого неможливо досягти при пальпації або мамографії.

- Порушення гістоархітектоніки органа, обумовлене пухлинною інфільтрацією та вторинним фіброзом.

- Мікрокальцинати погано визначаються при УЗД, у їх виявлені провідна роль належить рентгенівській мамографії.

Окремі типи пухлин (муцинозні, медулярні) можуть візуалізуватися як добре відокремлені від оточуючої тканини комплекси кіст з гіпоехогенним вмістом. З ростом пухлини утворюються анехогенні зони (некроз, крововиливи); ділянки активного росту пухлини лоціюються у вигляді анехогенного обідка.

Особливою формою є папілярний рак, що виникає у порожнині кісти. Диференційна діагностика кіст та кістоподібних раків за допомогою променевих методів утруднена, тому будь-яке кістоподібне утворення, підозріле на атипове, підлягає проведенню біопсії з цитологічним дослідженням.

Соноеластографія – УЗ методика, що полягає в одночасному вимірюванні ехогенності та жорсткості (еластичності) біологічних тканин. Патогенетичним обґрунтуванням методу є ущільнення тканин і втрата ними еластичності при запальних процесах і пухлинних утвореннях.

Допплерографія – ґрунтується на застосуванні ефекта Допплера, суть якого полягає в тому, що від рухомих об’єктів УЗ хвилі віддзеркалюються зі зміненою частотою – підвищеною, якщо рух спрямований у бік датчика, і зменшеною – при протилежному русі. Найчастіше застосовують такі методики:

Імпульсна спектральна допплерографія (ІСД) заснована на періодичному випромінюванні серій імпульсів УЗ хвиль, які, відображаючись від еритроцитів, послідовно сприймаються тим самим датчиком. При цьому фіксуються сигнали, відображені тільки з певної відстані від датчика, які встановлюються на розсуд лікаря. Місце дослідження кровотоку називають контрольним об’ємом. Перевагою ІСД є можливість оцінки кровотоку у будь-якій заданій точці.

Інформація при ІСД може бути представлена трьома способами: у вигляді кількісних показників швидкості кровотоку, у вигляді спектрограми та тональними звуковими сигналами на звуковому виході. Основним методом діагностичної інформації є спектрограма – графік, на якому по вертикальній осі відкладається швидкість, а по горизонтальній – час. Сигнали, що відображаються вище горизонтальної осі, ідуть від току крові, направленого до датчика, нижче цієї осі – від датчика. Крім того, по виду допплерівської спектрограми можна визначити характер току крові: ламінарний тік відображається у вигляді вузької кривої з чіткими контурами, турбулентний – широкої неоднорідної кривої.

Для отримання найкращих даних про швидкість протікання крові по судинах у кожному випадку необхідно корегувати напрям допплерівського кута. При малих розмірах судин не завжди можливо підібрати оптимальні умови для оцінки кровотоку. У зв’язку з неможливістю стандартизації умов отримання даних про швидкість протікання крові по різним судинам, а також через конструктивні відмінності УЗ-апаратів найбільш об’єктивними є так звані кут-незалежні (A/B, IR, IP, IA) показники кровотоку.

Енергетична допплерографія (ЕД). Як нормальні судини паренхіми, так і судини, що утворилися в результаті неоангіогенезу в пухлині, мають дуже маленький просвіт і низькі швидкості кровотоку. Дана методика є найбільш ефективною для оцінки таких судин. Після того як судини виявлені, визначається їхня кількість і проводиться спектральна оцінка. Отримані результати співставляються з даними в контрлатеральній молочній залозі.

Методика ЕД заснована на аналізі амплітуд усіх ехосигналів допплерівського спектру, що відображають щільність еритроцитів у заданому об’ємі. Відтінки кольору (від темно-помаранчевого до жовтого) відповідають інтенсивності ехосигналу. До переваг метода слід віднести те, що відображення отримують усі судини, незалежно від їх ходу відносно ультразвукового променя, у тому числі кровоносні судини малого діаметра та з незначною швидкістю кровотоку. Недолік: неможливо зробити висновок про напрямок, характер і швидкість кровотоку.

Кольорове допплерівське картування (КДК) принципово будується аналогічно зображенню в В-режимі, але у певній (виділеній) області сірошкального зображення виводиться у кольорі інформація про швидкість руху структур у кожному елементі зображення. Червоний колір відповідає потоку, що йде у сторону датчика, синій – від датчика. Темні відтінки цих кольорів відповідають низьким швидкостям, світлі відтінки – високим. Недоліком КДК є неможливість отримання зображення дрібних кровоносних судин з маленькою швидкістю кровотоку. До переваг слід віднести можливість оцінки як морфологічного стану судин, так і стану кровотоку по ним.

Одна з особливостей кровотоку у молочних залозах – наявність судин як з високими, так і з низькими швидкостями кровотоку. У зв’язку з цим для повноцінного дослідження усіх судин молочних залоз необхідно використовувати комплексне УЗД. Застосування кольорокодованих методик як в режимі дуплексного сканування (В-режим+ІСД або ЕД), так і в триплексному (В-режим+ЕД+КДК) режимі дозволяє покращити виявлення судин молочних залоз.

Одним з найвизначніших критеріїв злоякісності є судинна асиметрія молочних залоз. Судини пухлини характеризуються нерівномірністю калібру, покрученістю, лакуноподібними розширеннями. У зв’язку з цим для виявлення цих критеріїв великі надії покладаються на методику просторової трьохвимірної реконструкції.

У цілому, завдяки прогресуючому розвитку діагностичної апаратури, відсутності променевого навантаження на пацієнта, неінвазійному характеру обстеження УЗД вступило у конкуренцію з мамографією.

Чорно-білі та кольорокодовані допплерівські методики, а також трьохвимірна просторова реконструкція збагатили діагностичну інформацію УЗД. Однак до тих пір, поки не стане можливою стандартизація апаратури та методик дослідження, вирішальним у диференційній діагностиці злоякісної чи доброякісної патології молочних залоз при комплексному УЗД продовжує залишатися сірошкальна ехографія в В-режимі.

Пункційна біопсія з цитологічним дослідженням аспірату є обов’язковим методом дослідження при будь-якій підозрі на РМЗ. При її виконанні слід дотримуватись наступних вимог:

1. Використання голки з мандреном (для уникнення обтурації її прозіру елементами шкіри та клітковини).

2. Суворе дотримання правил асептики.

3. Найкоротший термін початку спеціального лікування після маніпуляції.

Це технічно нескладний, достатньо надійний та інформативний метод (80% співпадання цитологічного та гістологічного діагнозів). Результативність її зменшується із зменшенням розмірів новоутворення та при деяких видах пухлин, у яких переважає сполучнотканинний компонент (скірозний рак, фіброаденома з гіалінозом тощо). Цитологічному аналізу можуть бути піддані у вигляді мазків-відбитків виділення з сосків. У випадку необхідності патогістологічної верифікації до початку лікування здійснюють трепан-біопсію за допомогою спеціальної голки, отримуючи стовпчик тканини. Ця маніпуляція виконується для поглибленого вивчення її клітинного складу та гістохімічного дослідження, а також визначення гормональних рецепторів.

Досягнення променевої діагностики та скринінгу мали результатом виявлення пухлин, що не визначаються пальпаторно. Ця обставина вимагає проведення прицільної стереотаксичної пункційної або трепан-біопсії під рентгенівським контролем або за допомогою ультрасонографічної навігації голки. Для визначення локалізації пухлини при операції цими ж методами проводять її внутрішньотканинну маркировку розчином синьки, вугільним пилом або металевою проволокою.

Ексцизійна біопсія з терміновим гістологічним дослідженням є остаточним і вирішальним етапом діагностики РМЗ (у 99% дає вірне заключення про природу процесу). Вона виконується під наркозом, з готовністю перейти до радикального втручання (про можливість такої тактики хвора має бути попереджена), у спеціалізованому стаціонарі при наявності умов для експрес-біопсії (кріотом, досвідчений морфолог тощо). Показання:

1) виявлення інструментальними методами новоутворення, що не пальпується та підозріле на РМЗ;

2) непевні або негативні результати пункційної біопсії при наявності клініко-інструментальних доказів раку;

3) атипово розташовані пухлини, не виявлені рентгенологічно.

Найчастіше виконується в обсязі секторальної резекції, із додержанням абластики.

Методи, що застосовувались раніше: трансілюмінація (просвічення вузьким пучком світла), радіонуклідна діагностика 32Р, термографія покинуті як низько чутливі та недостовірні.

Діагностика метастазів раку молочної залози. Методом вибору для діагностики стану регіонарних лімфатичних колекторів є ультрасонографія ділянок регіонального лімфовідтоку (аксилярної, над- і підключичної). Інші можливі методи визначення стану лімфатичних вузлів – рентгенологічні (пряма та непряма лімфографія верхньої кінцівки) та радіоізотопні (лімфосцинтіграфія) у повсякденній клінічній практиці не застосовують. З метою цитологічної верифікації здійснюється пункційна біопсія лімфовузлів.

Дослідження сторожового (сигнального) лімфовузла (sentinel lymph node). Сигнальним лімфовузлом є перший лімфовузол, до якого потрапляють пухлинні клітини з зони лімфовідтоку. Вважається, що при відсутності метастазів у ньому імовірність їх наявності в інших лімфовузлах украй мала, і, таким чином, необхідності їх видаляти немає. Ідентифікують сторожовий лімфовузол, вводячи в оточуючі пухлину тканини або спеціальну фарбу – лімфозурин (лімфовузол зафарбовується і його видно при операції), або радіоактивний препарат Nanocoll (накопичення якого в лімфовузлах визначається ручним гамма-детектором). Дослідження, присвячені проблемі сторожового лімфатичного вузла, проводяться у багатьох світових клініках; до появи кінцевих результатів стандартним є виконання лімфодисекції у повному об’ємі.

У діагностиці віддалених метастазів слід застосовувати рентгенологічний метод (кістки, легені), сонографію органів черевної порожнини та малої миски. Найчутливіші методи діагностики метастазів у кістки – остеосцинтіграфія та однофотонна емісійна гамма-томографія з фосфатними сполуками, міченим технецієм. Для уточнюючої топічної діагностики метастатичних уражень можуть бути застосовані рентгенівська та магнітно-резонансна томографія.

Радіонуклідні методи мають додаткове значення в діагностиці РМЗ. Мамосцинтіграфія – метод візуалізації пухлин молочної залози з використанням туморотропних радіофармпрепаратів: 99mTc-MIBI, 201TlCl, 99mTc-тетрафосмін тощо. На сцинтіграмах спостерігається осередки гіперфіксації радіофармпрепаратів у пухлині та метастатичних лімфатичних вузлах.

Позитронна емісійна томографія дозволяє визначити накопичення в осередках пухлини накопичення 18F-фтордезоксиглюкози. Останнє відображує швидкість утилізації глюкози, що значно підвищена в пухлинній тканині у порівнянні з оточуючою нормальною. Метод відрізняється високою чутливістю, зокрема і в діагностиці віддалених метастазів.

Визначення у крові хворих радіоімунним чи ферментноімунним методом пухлинних маркерів, таких як раковоембріональний антиген (РЕА), СА15-3 тощо через низьку специфічність і невелику чутливість не застосовують у первинній діагностиці РМЗ, зважаючи на наявність більш цінних та інформативних методів. Проте ці маркери можуть бути застосовані при спостереженні за динамікою дисемінованого процесу як критерії перебігу хвороби (прогресування – при рості титру) та ефективності лікування (падіння чи незмінність концентрації при стабілізації захворювання).