Фактори ризику та умови розвитку швидких пологів при урогенітальній інфекції у жінок

Швидкі пологи є нерідким подією в сучасній акушерській практиці, їх частота досягає 7-12%. Скорочення нормальної тривалості родового акту може носити фізіологічний характер і представляти собою наслідок ідеальних стартових умов (модель «програмованих пологів» при адекватної підготовки шийки матки). Однак у багатьох випадках швидкі пологи - це результат гіперактивності матки, при якій напруга міометрія максимально повно конвертується у зовнішню роботу по деформації шийки матки. Подібна родова діяльність призводить до травм м'яких тканин матері, гипоксическому і травматичного пошкодження плоду, погіршуючи тим самим перинатальні наслідки. Серед причин, що призводять до гіперактивності матки, називають деякі види акушерської і соматичної патології (передчасні пологи, гестоз, захворювання серцево-судинної системи, щитовидної залози). Надмірно активна пологова діяльність - характерна особливість пологів при функціонально вузькому тазі, монохоріальної двійні. Велике значення має гіперстимуляція утеротоническими препаратами, в тому числі невиправдано висока швидкість їх введення. Особливу увагу привертають питання впливу на пологову діяльність інфекційної патології вагітних. Відомо, що природні механізми підготовки і реалізації пологів багато в чому нагадують модель запалення. В експериментальних і клінічних дослідженнях переконливо продемонстровано значення інфекційних чинників в індукції скорочень міометрія. Сьогодні не заперечується роль інфекційної патології у генезі загрози переривання вагітності та передчасних пологів. Є дані про значну частоту швидких пологів у жінок з інфекційно-запальними захворюваннями в анамнезі і під час вагітності. І тим не менше, найбільш традиційним судженням є вказівки на те, що в умовах урогенітальної інфекції найчастіше формується недостатня контрактильная активність матки. 
Таким чином, питання, що стосуються умов, в яких формується гіперактивність матки у жінок з хронічною урогенітальною інфекцією, вимагають подальшого вивчення.

Мета дослідження. Вивчити фактори ризику та умови розвитку швидких пологів у вагітних з хронічною урогенітальною нфекцией.

Матеріал і методи дослідження. Об'єктом дослідження були вагітні (на термінах гестації 37-41 тиждень) і породіллі з хронічними інфекційно-запальними захворюваннями урогенітального тракту. Необхідні обсяги вибірок визначалися з допомогою номограми Альтмана, вхідними параметрами для якої були статистична потужність (80%), рівень статистичної значущості відмінностей (0,05) і стандартизоване відмінність досліджуваного параметра в порівнюваних групах.
Робота проходила в два етапи. I етап (пілотне дослідження) включав ретроспективний аналіз частоти і структури аномалій пологової діяльності у 228 жінок з хронічними специфічними (микоплазменными, уреаплазменными, хламидийными) і неспецифічними запальними захворюваннями сечовивідних та статевих шляхів. Критеріями включення, що підтверджують хронічний характер процесу, були: неодноразове виявлення збудника до і під час вагітності, виявлення мікробного антигену в декількох вогнищах (піхві, цервікальному каналі, сечі або в клітинах крові), рецидивуючий перебіг кольпіту, бактеріального вагінозу, інфекції сечових шляхів протягом вагітності, незважаючи на проведену терапію.

На II етапі дослідження обстежено 126 вагітних з хронічною хламідійною і хламидийно-мікоплазменної (уреаплазменной) інфекцією, які не мають протипоказань для консервативного початку пологів. З їх числа були виділені 39 жінок, які реалізували швидкі (або стрімкі) пологи, вони склали I групу. Інші 87 пацієнток були включені до II групи. Групу порівняння (III) сформували 28 жінок, які не мали інфекційних обтяжень до і під час вагітності. Всім вагітним проводилося клініко-лабораторне обстеження. З метою вивчення спонтанної скорочувальної активності матки використовувалася зовнішня гістерографія з допомогою цифрового чотириканального гистерогрофа фірми «Волготех» (р. Саратов) на базі процесора Pentium IV 2,40 Ггц. Контроль характеру пологової діяльності здійснювався на підставі клінічного спостереження, оцінки стану шийки матки за шкалою Бішопа, ведення партограмм. Скорочувальна активність матки мониторировалась також за допомогою кар-диотокографа (Fetalgard 3000; Analogic Corporation, Peabody, MA, США) з наступною кількісною оцінкою в одиницях Монтевідео. Статистичний аналіз даних виконано за допомогою програми STATISTICA 6,0. Для оцінки нормальності використані критерії Колмогорова-Смірнова і Шапіро-Уілкі, для оцінки гомогенності дисперсії застосований критерій Левена. Для парного порівняння груп застосовувався U Test Манна-Уітні з поправкою Бонферроні. Відмінності між категориальными даними проаналізовані з використанням критерію хі-квадрат і точного критерію Фішера. Кореляційний аналіз включав статистику Gamma. З метою визначення відношення шансів виконувався дисперсійний логістичний аналіз. Значення ймовірності Р рівну або менше 0,05 приймалося за статистично значуще.

Результати дослідження. Результати пілотного дослідження показали, що швидкі (або стрімкі) пологи мали місце у 42 з 228 жінок з хронічною урогенітальною бактеріальною інфекцією. Це склало 18,4% до загального числа, що було в 5,2 рази вище, ніж у групі порівняння (де відповідно 3,5 %, z=9,66, p=0,001). Проте показник частоти швидких пологів виявився далеко неоднаковим при різних варіантах інфекційних процесів. Зокрема, у жінок з мікоплазменної (уреаплазменной) інфекцією він дорівнював лише 1,3%, а найбільш типовою рисою функціонального стану матки була її гіпоактивність, яка реалізувалася у вигляді слабкості пологової діяльності у 45,8% випадків. При хламідійної інфекції, навпаки, швидкі пологи спостерігалися з великою закономірністю. Вони відзначені у 30,9% жінок, в той час як на частку слабкості СДМ довелося 13,4% випадків. На фоні комбінованої хламидийно-мікоплазменної інфекції частота швидких пологів досягала 15,2%, при урогенітальної неспецифічної бактеріальної інфекції вона була на більш низькому рівні - 6,6%. Таким чином, очевидним виявився факт, що наявність хламідійної інфекції (ізольованою або в поєднанні з мікоплазменної) було асоційоване з певними особливостями перебігу родового акту, що призводять до вкорочення його тривалості. Логістичний аналіз показав, що фактор хламідій збільшував шанси швидких пологів в 11,7 рази порівняно з неінфікованими вагітними (Ь= 2.5, Wald's Chi-square = 5,6, р=0,01). Тому для подальшого аналізу із загальної когорти жінок, які брали участь у пілотному дослідженні, були відібрані пацієнтки з хламідійною (67 спостережень), а також комбінованої хламидийно-мікоплазменну інфекцію (59 спостережень), сумарно 126 осіб. У 39 з них реалізувалися швидкі (або стрімкі) пологи, вони склали I групу. Інші 87 жінок увійшли до II групи. Групу порівняння (III) сформували 28 пацієнток, які не мали інфекційних обтяжень до і під час вагітності. Вік вагітних двох основних груп коливався від 18 до 40 років, більшу частину (50-56%) склали жінки 23-28 років. За паритетом кілька переважали первородящі - їх було 66%. Повторнородящі становили 34%, в той час як повторно вагітні - 52%. В групі порівняння показники були ідентичними, за винятком первородящих, але повторно вагітних жінок, таких виявилося небагато - 10,7%.

Нами була здійснена спроба виявити найбільш характерні ознаки, що відрізняють жінок I і II груп. 
Особливістю соматичного статусу для всіх пацієнток з урогенітальною інфекцією з'явилася висока частота хронічних захворювань ЛОР-органів і органів дихання. Вони виявлені в середньому у 43,2 % з них, в групі порівняння - у 17,8% (p=0,021J. Патологія щитовидної залози (зазвичай у вигляді її гіперплазії з компенсованою функцією) виявлявся у жінок I групи (20,5%). Захворювання шлунково-кишкового тракту і печінки, навпаки, переважали у II групі (41,3%). Для цих жінок було типовим також страждання серцево-судинної системи - зазвичай у вигляді недостатності мітрального клапана, яка виявилася у 36,7% пацієнток. В цілому, у II групі було менше число жінок без соматичних обтяжень (тільки 17%, проти 43% в I групі х2=9.79, р=0,001).

Гінекологічний анамнез у жінок обох основних груп мав обтяження в кожному другому випадку. При цьому структура захворювань у II групі продемонструвала одна, але дуже суттєва відмінність. Вона включала безпліддя трубно-перитонеального генезу (11.5% спостережень), якого не було у жінок I групи (х2=4,83, р=0,028). Таким чином, пацієнтки II групи мали більш низький рівень соматичного і генітального здоров'я. Це, можливо, пов'язано з тим, що серед них був більший відсоток вагітних з комбінованою хламидийно-мікоплазменну інфекцію (56,3% проти 30,7% у I групі, х2=6,98, р=0,008), яка представляла собою не підсумовування ефектів двох збудників, а якісно новий процес. Серед акушерських ускладнень в анамнезі у жінок зі специфічною інфекцією звернула на себе увагу велика частота самовільного переривання вагітності в I триместрі (18,8%). Причому у 20 випадках з 23 переривалася саме перша вагітність. Розрахунок показав, що при хламідійної або змішаної інфекції шанс переривання першої вагітності був у 4 рази вище порівняно з наступними вагітностями (b=1,4, Wald's x2=7,61, р=0,06). 

Примітно, що в I групі це ускладнення, яке могло демонструвати активність інфекційного процесу, спостерігалося в 6.5 разів частіше, ніж у II групі (43,5% і 6,7% відповідно, х2=24,1, р=0,0001).
Проводячи аналіз перебігу теперішньої вагітності, вдалося встановити, що одним з найбільш частих ускладнень для жінок основних груп виявилася реалізація інфекційної патології. Вона була відзначена в абсолютній більшості спостережень. При цьому епізоди активації інфекції сечових шляхів (як геста-ційної, так і хронічної) закономірно частіше виявлялися у жінок I групи (в 1,4 рази, х2=3,54, р=0,05). Невелика, але значуща різниця мала місце і у відношенні запальних процесів нижніх відділів статевих шляхів (х2=4,14, р=0,041). До того ж саме серед пацієнток I групи встановлено найбільше число тих, хто страждав рецидивуючими формами кольпіту і цервіціта (44,7% проти 14,8% у II групі, х2=11,84, р=0,0006). Таким чином, склалося враження, що активація інфекційно-запальних процесів урогенітального тракту під час вагітності потенціює гіперактивність матки в пологах. Інше типове ускладнення - загроза переривання вагітності, мала місце в цілому в 71,2 % спостережень. При цьому в I групі даний показник був в 1,3 рази вище, ніж у ІІ (84,6% і 66,2% відповідно, х2=4,77, р=0,028). Відмінності формувалися за рахунок істотно більш високої частоти цього ускладнення у жінок I групи в ранні строки і на початку II триместру (х2=8,11, р=0,004). Крім того, у пацієнток, що мали в подальшому швидкі пологи, загроза переривання вагітності у 55,1% випадків носила рецидивуючий характер, і це було значно частіше в порівнянні з II групою (33,3%, Х2=2,88, р=0,048). Можна припустити, що підвищена кон-трактильная активність міометрія у деяких жінок з інфекційною патологією реалізувала себе вже на етапах вагітності, і гіперактивність матки в пологах у них була причинно обумовленим подією. Ще одним частим обтяженням вагітності з'явилася залізодефіцитна анемія. Особливо високої частоти ця патологія досягала у II групі, де зустрічалася у 67,8% і в 2,7 рази перевищувала рівень I групи (х2 = 9,50, р=0,021). Анемією частіше страждали жінки з комбінованою хламидийно-мікоплазменну інфекцію. Той факт, що при анемії рідше формувалась гіперактивність матки, підтверджувався наявністю зворотної кореляційної залежності між цими показниками (rG= -0,51, Z=-4,32, p=0,0001). З фізіологічної точки зору це зрозуміло тканинним дефіцитом заліза і можливим порушенням синтезу міоглобіну.
Як відомо, якість шийки матки у завершальні дні вагітності є одним з предикторных факторів подальшої пологової діяльності. Оцінюючи стан шийки матки напередодні пологів у обстежуваних жінок всіх груп, вдалося встановити, що в більшості випадків її можна було розцінити як «зрілу». Крім того, якісні характеристики цього органу були дуже близькі до I, II групах і в групі порівняння-оцінка за Бишопу склала відповідно 6,97±0,39,6,33±0,27 і 6,72±0,41 балів. Тобто у жінок мали і не мали згодом швидкі пологи, стартові умови не розрізнялися (Z= 1,07, р=0,28). Також не було знайдено відмінностей у клінічних ознаках маткової активності (сутички-провісники, епізоди гіпертонусу матки). У той же час за даними чотириканальної гістерографіі вдалося встановити, що у вагітних I групи частота спонтанних високоамплітудних скорочень Брек-стогону Гікса істотно вище, ніж в II групі й у здорових вагітних (6,22±0,40 за 60 хвилин проти 3,9±0,27, р=0,001). Таким чином, у жінок з швидкими пологами ще до їх початку проявлялися ознаки високої функціональної активності міометрія.

Патологічного прелімінарного період (ППП), що є одним з маркерів дисфункціональних пологів, сформувався в 32 спостереженнях (25,4%) і при цьому з однаковою частотою в обох групах. Закономірність полягала в тому, що в I групі дане ускладнення розвивалося виключно у жінок з хламідійною інфекцією, а в II - переважно у пацієнток зі змішаним хламидийно-микоплазменным варіантом
інфекційного процесу (сила цієї взаємозв'язку була значною, а саме rG=0,83, Z=6,26, p=0,0001).

Пологова діяльність розпочалася самостійно у 82,5% вагітних, в інших випадках в рамках планової індукції пологів проведена амніотомія, показаннями до якої з'явилися ППП, гестоз, тенденція до переношування вагітності. Нерідким стартовим подією було передчасне вилиття навколоплідних вод (ПОВ), воно спостерігалося в середньому у 39,6% випадків, по частоті не розрізняючись в основних групах, але було чітко асоційовано з наявністю кольпіту в III триместрі вагітності (rG=0,77, z=6,8, р=0,00), останній збільшував шанси ПОВ в 4,9 рази (b=1,6, Wald's x2=9,4, р=0,002).
У жінок I групи середня тривалість пологів склала 255±9,7 хвилин. При цьому в більшості випадків був виразно помітний гіперергічний варіант пологової діяльності. Зокрема, тахісистолія зафіксована у 28 жінок (71,8%), сутички силою понад 300 од Монтевідео - у 7 (17,9%). Примітно, що терапія, спрямована на придушення кон-, трактильной активності матки, виявлялася малоефективною. 

Результатом швидких пологів були травматичні ушкодження м'яких тканин у матері, які мали місце у 21 випадку (53.8%). В половині з них встановлені розриви промежини, 17,8% - травми шийки матки, у 10,2 % - комбіновані травми. Звертало на себе увагу стан новонароджених. Воно характеризувалося дуже низькою середньою оцінкою за шкалою Апгар при народженні - 4,55±0,35 бала (у II групі 6,71+ 0,48, X2 = 4,2 р=0,02). Интранатальная гіпоксія відзначена у 20 новонароджених (51,3%), аспіраційний синдром - у 3 (7,6%). При подальшому спостереженні у 30,7% дітей мали місце ускладнення неонатального періоду, які могли перебувати під 'взаємозв'язку з швидкими пологами, - жовтяниця новонароджених, геморагічний синдром, перинатальні ушкодження ЦНС.

У відповідності з дизайном дослідження жінки з ІІ групи не мали швидких пологів, однак частота аномалій СДМ у них виявилася дуже високою - 32,1%. Практично у кожної четвертої породіллі цієї групи сформувалася слабкість пологової діяльності, яка у всіх випадках носила первинний характер. У 8% спостережень мали місце дискоординированные сутички. У 7 з 28 випадків (25%) лікування аномалій пологової діяльності не принесло успіху і пологи довелося завершити операцією кесаревого розтину. Показники стану дітей при народженні у другій групі виявилися кращими, ніж у першій, - середній бал за шкалою Апгар дорівнював 6,71 ±0,48 (х2= 4,2 р=0,02). При цьому формування ускладнень раннього неонатального періоду зазначалося, як і в I групі, з великою закономірністю - в 42,5% спостережень (х2=1,1 Р=0,2). Цікаво, що частота травматизації м'яких тканин родових шляхів матері (у перерахунку на народили природним шляхом) була вдвічі нижчою, ніж у жінок з швидкими пологами (25,8%, х2=3,8 р=0.01).

Висновок. Проведене нами дослідження засвідчило, що хронічна хламідійна інфекція у вагітних є важливим фактором ризику розвитку швидких пологів, які мають місце в 30,9% з них. Присутність в організмі жінки хламідій у вигляді моновозбудителя або в асоціації з представниками родини мікоплазм збільшують шанси швидких пологів в 11,7 рази по відношенню до вагітних без інфекційної патології. Підвищена скорочувальна активність міометрія проявляє себе не тільки під час родового акту, а й на етапах вагітності - у вигляді загрози її переривання, яка часто носить завзятий характер.

В основі гіперактивності матки, можливо, лежать певні особливості морфологічної структури міометрія, що свідчать про запальний процес в ньому: лімфо-лейкоцитарна інфільтрація интерстиция, продуктивний васкуліт, геморагічні екстравазати. Мабуть, вплив цитокінів запалення призводить до розвитку гіперергичного варіанти скоротливого відповіді матки, що в клініці знаходить відображення у формуванні швидких пологів. Іншим доказом ролі інфекційного чинника у потенціювання підвищеної контрактильной активності матки є те, що ризик надмірно сильної пологової діяльності істотно зростає у тих пацієнток, які під час вагітності неодноразово реалізували інфекційну патологію в різних осередках (в сечових шляхах, нижніх відділах статевого апарату).

Швидкі пологи у жінок з хламідійною інфекцією слід розцінювати як патологічний процес, так як вони є результатом надмірно сильної пологової діяльності, що супроводжуються травматичними подіями з боку матері, асоційовані з перинатальною патологією у дітей. Основними предикторными факторами швидких пологів можна вважати наступні: в анамнезі - втрату першої вагітності, при даній гестації - рецидивуючу загрозу переривання і наявність не - одноразових епізодів активації інфекційно-запальних процесів сечових і статевих шляхів.

Загрузка...