Затримка внутрішньоутробного розвитку плода і новонародженого

Затримку внутрішньоутробного розвитку діагностують у дітей, маса тіла яких нижче 10-го центиля для відповідного гестаційного віку, а морфологічний індекс зрілості відстає на 2 тиж і більше вiд дійсного гестаційного віку.

Епідеміологія. За даними ВООЗ, у 1982 р. в 90 країнах світу народилося 128 млн дітей, з яких 20 млн (16 %) мали низьку масу тіла при народженні (в окремих країнах ця величина коливається в межах 6,5–30 %). Серед доношених новонароджених ЗВУР трапляється у 3–22 % дітей (О. Л. Переладова, 1979), серед недоношених — у 18–24 % (Г. М. Дементьєва, О. В. Коротка, 1981). Приблизно від 1/4 до 1/3 усіх немовлят із низькою масою тіла при народженні (нижче 2500 г) мають ЗВУР (A. G. S. Philip, 1987). Частота ЗВУР в Одеському регіоні становить l2,6 % від загальної кількості народжених дітей.

Етіопатогез. Причини ЗВУР різноманітні: материнські, плацентарні, фетальні. До материнських факторів належать: мала маса тіла і зріст (менше 50 кг, нижче 150 см), недостатність харчування, гіпоксія (мешкання в умовах високогір’я, серцева та легенева патології, анемія), судинні порушення (стрес, токсемія, у тому числі алкогольна інтоксикація, гіпертонічна хвороба, патологія нирок, цукровий діабет, тютюнопаління). До плацентарних факторів належать: структурні та функціональні аномалії, інфаркт плаценти, аномалії прикріплення, одна пупкова артерія. Фетальні фактори об’єднують хромосомні хвороби, спадкові захворювання обміну речовин, хронічні інфекції (TORCH-синдром), багатоплідну вагітність, природжені вади розвитку серця, нирок. У деяких дітей виявити причину ЗВУР неможливо (ідіопатична ЗВУР), при цьому 1/3 з них у родоводі мають інших членів сім’ї з низькою масою тіла при народженні.

 Патогенез ЗВУР слід розглядати з точки зору функціонування системи мати — плацента — плід. Основними патофізіологічними механізмами виникнення ЗВУР є порушення співвідношення швидкості кровотоку в материнській та фетальній частинах плаценти, активного і пасивного плацентарного транспорту, ендокринної та інших функцій плаценти. В умовах фетоплацентарної недостатності зменшується надходження поживних субстратів (глюкози, амінокислот), мікроелементів, кисню, а також інсуліну (головного стимулятора росту), що спричинює затримку розвитку плода.

Затримка внутрішньоутробного розвитку може виникати на різних термінах внутрішньоутробного життя. Хронічний вплив несприятливих факторів, особливо в другому триместрі вагітності, призводить до формування пропорційного (симетричного, гіпопластичного чи диспластичного) варіанта ЗВУР. У дітей спостерігається дефіцит маси тіла, пропорційне відставання довжини тіла та обводу голови від середньостатистичних показників. Симптоми зниженої трофіки є помірними або відсутні. Такі діти виглядають недоношеними.

Гостра та підгостра дія несприятливих факторів протягом останніх 2–3 міс вагітності призводить до непропорційного (асиметричного, гіпотрофічного) варіанта ЗВУР. У таких дітей при дефіциті маси довжина тіла та обвід голови мало відрізняються від середньостатистичних величин або не змінені.

Новонароджені справляють враження схудлих із відносно великою головою й нагадують дітей із постнатальною гіпотрофією. Великий обвід голови інтерпретується деякими авторами як прояв «мозкозберігального» ефекту за несприятливих впливів на плід.

Порушення трофіки у новонароджених, що мають ЗВУР, у постнатальному періоді можуть прогресувати у зв’язку зі структурно-функціональними особливостями шлунково-кишкового тракту. Становлення функції кишечнику залежить від генотипу організму, «біологічного годинника», впливів зовнішнього середовища (зміни у дієті) та гормональних регуляторних або «тригерних» механізмів. Прикладом «тригерного» ефекту є призначення раннього ентерального годування дітей.

В цьому разі підвищується рівень гастроінтестинальних гормонів і відмічається покращання процесів травлення.

Недозрілість функції печінки, що проявляється стеатореєю та холестазом, а також низька активність ферментів (ліпази, трипсину, амілази) порушують процеси травлення і можуть призвести до прогресування затримки фізичного розвитку.

Затримка внутрішньоутробного розвитку супроводжується порушеннями функціонування антиоксидантної системи. Це призводить до інтенсифікації неферментативного вільнорадикального окислення. Виявлено порушення у системі клітинного та гуморального імунітету, а також зміни білкового обміну, що корелюють з вираженістю ЗВУР і мають прогностичне значення щодо захворюваності та летальності новонароджених.

Найбільшу прогностичну значущість мають імунологічні показники.

Патоморфологія. У плодів із несиметричним типом ЗВУР маса мозку нормальна, склад клітин повний. Печінка має зменшені розміри, містить близько 55 % від нормальної кількості клітин. У легенях плодів спостерігаються аналогічні структурні зміни. Плацента, як раніше сформований орган, здебільшого не має структурних змін, її маса нормальна.

При симетричному типі ЗВУР часто уражений мозок плода.

Ступінь ураження мозку пропорційний змінам в інших органах.

При недостатньому харчуванні матері розміри та кількість клітин печінки можуть значно зменшуватися. Внутрішні органи містять приблизно 80 % необхідної кількості клітин. Розміри і маса плаценти малі (менше 8 % маси тіла новонародженого).

У деяких плодів зі ЗВУР діагностуються вади розвитку внутрішніх органів і підвищена кількість дизембріогенетичних стигм. При хромосомних, геномних мутаціях, генералізованих внутрішньоутробних інфекціях спостерігаються специфічні для кожної патології патоморфологічні ознаки.

У плаценті можуть виявлятися інфаркти, кальцинози, гемангіоми, фіброз, тромбози судин, запальні зміни.

Класифікація. У міжнародній статистичній класифікації хвороб Х перегляду (1997) наводиться така рубрикація ЗВУР:

Р05.0. Плід з «малою масою» за гестаційним віком (маса нижче, а довжина тіла вище 10-го перцентиля за гестаційним віком).

Р05.1. Малий розмір плода за гестаційним віком (маса і довжина тіла нижче 10-го перцентиля).

Р05.2. Недостатність живлення плода без згадування про «малу масу» або маленького за гестаційним віком (немає зниження маси тіла, але відзначаються сухість, лущення шкіри та неповноцінність підшкірної клітковини). 

Р05.9. Сповільнений ріст плода та неуточнений.

Діагностика. Антенатальну діагностику ЗВУР проводить акушер на підставі анамнезу, зменшення темпів росту матки та даних ультрасонографії. Точність діагнозу зростає при визначенні кількох показників (біпарієтального розміру голови, обводу живота, середнього діаметра грудної клітки, довжини стегна) та співвідношення між ними. Ультрасонографічні вимірювання дозволяють діагностувати симетричну й асиметричну форми ЗВУР. Використовують також кардіомоніторне спостереження, ультразвукову плацентометрію та плацентографію, амніоцентез. Постнатальна діагностика ЗВУР грунтується на комплексному обстеженні дитини після народження. Визначають гестаційний вік, соматометричні показники, стан живлення, ознаки диспластичності розвитку, природжені та спадкові захворювання.

Гестаційний вік після народження оцінюють за шкалами L. M. S. Dubovitz і співавторів, 1970; J. L. Ballard і співавторів, 1979; тa iн. Результати соматометричних вимірювань (маса тіла, зріст, обводи голови та грудної клітки) оцінюють за таблицями й діаграмами параметричного (сигмального) або непараметричного (центильного) типів. У зарубіжній неонатологічній практиці застосовується центильний аналіз допоміжних антропометричних критеріїв, що дозволяють більш точно оцінити співвідношення м’язової (пісної) та жирової маси.

Діагностика ЗВУР передбачає виділення її клінічного варіанта — гіпотрофічного, гіпопластичного або диспластичного.

Гіпотрофічний варіант ЗВУР (пренатальна гіпотрофія) характеризується дефіцитом маси тіла щодо його довжини, погіршенням трофіки та тургору тканин. Клінічна картина ступенів гіпотрофії має деякі відмінності.

Гіпопластичний варіант ЗВУР характеризується відносно пропорційним зменшенням усіх соматометричних показників фізичного розвитку на 2 σ і більше. Кількість стигм дизембріогенезу не перевищує 5. Новонароджені з гіпопластичним варіантом ЗВУР виглядають маленькими, але пропорційної статури.

Диспластичний варіант ЗВУР вважається проявом спадкових хвороб або генералізованих внутрішньоутробних інфекцій.

Основними клінічними проявами є енцефалопатії, вади розвитку, численні стигми дизембріогенезу, метаболічні порушення.

 Для новонароджених зі ЗВУР у періоді адаптації характерні

такі проблеми:

1. Дистрес плода й асфіксія новонародженого. Ці стани пов’язані з фетоплацентарною недостатністю та гіпоксією.

2. Синдром поліцитемії. Трапляється у 10–15 % дітей зі ЗВУР (гемоглобін — Hb > 220–230 г/л, гематокрит — Ht > 0,65). Головною причиною є активація еритропоезу під впливом хронічної гіпоксії.

3. Температурна нестабільність, в першу чергу гіпотермія, через зменшення запасів глікогену і бурого жиру та збільшення тепловтрат внаслідок радіації.

4. Некротичний ентероколіт. Провідна роль належить ішемії кишок внаслідок гіпоксичного стресу й ацидозу. В генезі некротичного ентероколіту мають значення асфіксія, сепсис, розлади дихання, гіповолемія, шок, анемія, інфекційне ураження кишок, штучне вигодовування.

5. Легеневі геморагії. Синдром може розвинутися вторинно після хронічної гіпоксії або гіпотермії.

6. Гіпоглікемія (рівень глюкози в крові нижче 2,2 ммоль/л), пов’язана з недостатнім запасом глікогену в печінці.

7. Гіперглікемія. Характерна для дітей, яких лікували інфузіями глюкози. Розвиток глюкозурії може призвести до осмотичного діурезу.

8. Гіпокальціємія (рівень кальцію в крові менше 2,0 ммоль/л). 

Причиною є транзиторний гіпопаратиреоз.

 На відміну від перелічених проблем, у дітей зі ЗВУР рідко бувають респіраторний дистрес-синдром (за виключенням глибоконедозрілих дітей) та тяжка жовтяниця (за виключенням TORCH-синдрому).