Гнійний перитоніт

Гнійний перитоніт (peritonitis purulenta) — запалення серозних покривів черевної порожнини, що спричиняється найрізноманітнішою мікрофлорою (кишкова паличка, стафілококи, стрептококи, пневмококи, мішана інфекція). Перитоніт, як правило, — вторинний процес, що розвивається як ускладнення захворювань органів черевної порожнини (нагнивання, гангрена, перфорація) чи поранення їх, а також у результаті інфікування черевної порожнини під час оперативного втручання. Рідше інфекція проникає до черевної порожнини гематогенним чи лімфогенним шляхом.

Перитоніти розподіляють на такі види:

1) за етіологією: колібацилярні, стафілококові, стрептококові, мішані, а також неспецифічні і специфічні (туберкульозний);

2) за механізмом виникнення: перфоративний, травматичний, післяопераційний, гематогенний, криптогенний;

З) за видом ексудату: серозний, серозно-фібринозний, гнійний, гнильний;

4) за розповсюдженістю процесу: місцевий (обмежений), дифузний (розповсюджений), розлитий (загальний);

5) за стадійністю процесу: реактивна фаза (1-ша доба), токсична фаза (від 2-ї до 5-ї доби), термінальна фаза (після 5-ї доби);

6) за клінічними проявами: гострий і хронічний.

Місцевий перитоніт — це ураження певної ділянки очеревини з обмеженням від вільної черевної порожнини спайками, зрощеннями, внутрішніми органами. Дифузний (розповсюджений) перитоніт характеризується розповсюдженням процесу по черевній порожнині без чітких меж, захоплює кілька поверхів черевної порожнини. Охоплення запальним процесом усього черевного покриву характерне для розлитого перитоніту.

Клініка. Зважаючи на вторинність перитоніту, ознаки захворювання, як правило, нашаровуються на клініку первинного процесу. Найпершою ознакою є біль у животі, інтенсивність якого може бути різною: тупий, поступово наростаючий, а при перфорації порожнистого органа — різкий, типу кинджального. Локалізація болю може бути різною і залежить від розповсюдженості процесу (апендицит, холецистит). При дифузному чи розлитому перитоніті біль розповсюджується по всій передній черевній стінці і стає постійним. Рано з’являються ознаки подразнення очеревини: нудота, блювання, здуття живота, напруження м’язів черевної стінки, симптом Щоткіна — Блюмберга. Даний симптом характеризується посиленням болю при пальпації живота, в момент різкого відняття руки від черевної стінки. Напруження м’язів живота — дуже характерний симптом, що виявляється вже на початковій фазі перитоніту. При локальному процесі воно визначається над осередком ураження, при дифузному і розлитому перитоніті — по усій передній черевній стінці. Вираженість різна, включаючи «дископодібний живіт» при перфорації порожнистих органів.

Розповсюджені форми перитоніту характеризуються парезом шлунково-кишкового тракту, що виявляється зниженням чи повною відсутністю перистальтики, метеоризмом, здуттям шлунка, затримкою газів і випорожнення. Блювання на початковій фазі характеризується застійним вмістом, а в термінальній — воно калове. З’являється випіт у черевній порожнині, особливо при розповсюджених формах, який виявляється перкуторно (притуплення у спадистих ділянках) і пальпаторно (флюктуація при значній кількості вільної рідини). У літніх хворих ознаки перитоніту часто не виражені, не чіткі. Для уточнення діагнозу можуть бути застосовані додаткові методи обстеження: рентгенологічний, ультразвуковий, метод «шукаючого» катетера при лапароцентезі, лапароскопія, ендоскопія.

При перитоніті дуже рано спостерігається ендотоксикоз, де основним патогенетичним моментом є всмоктування у кров із черевної порожнини значної кількості токсичних продуктів метаболізму, мікробних токсинів. Ендотоксикоз прогресивно зростає з часом, починаючи від 2-ї доби захворювання, і є основною причиною високої летальності (у термінальній стадії — до 60 %). Ендотоксикоз виявляється значним порушенням фунції життєво важливих органів: серця (виражена тахікардія 100–140 ударів за хвилину, гіпотонія, зниження ЦВТ, акроціаноз), легенів (задишка, застійна пневмонія, набряк легені), печінки (гепатопатія, явища паренхіматозної жовтяниці), нирок (нефропатія, олігурія, анурія, уремія), мозку (енцефалопатія, головні болі, сопор, інтоксикаційний делірій). Через невпинне блювання у термінальній стадії спостерігаються значні порушення кислотно-лужного стану (метаболічний ацидоз), зневоднення організму.

Дуже характерним є зовнішній вигляд хворого у термінальній стадії, описаний ще Гіппократом. Хворий приймає вимушене положення із зігнутими в колінних і кульшових суглобах ногами. Риси обличчя загострені, запалі очі, шкіра сіро-землистого кольору, сухі слизові, язик сухий, обкладений нальотом.

Живіт здутий, не бере участі в акті дихання. Перитоніт може ускладнюватися розвитком сепсису, утворенням абсцесів черевної порожнини (піддіафрагмальних, підпечінкових, міжкишкових, дугласового простору), евентрацією кишечника, кишковими норицями, що значно впливає на наслідок захворювання. Все ж таки основною причиною високої летальності (при розповсюджених формах перитоніту) є ендотоксикоз із розвитком синдрому поліорганних порушень (СПОП).

Лікування. При визначенні діагнозу перитоніту хворий підлягає екстреному оперативному лікуванню (наближчими 2–3 год). Протипоказанням до операції може бути лише передагональний стан із різким порушенням гемодинаміки. 

Лікування при перитоніті має бути комплексним і поєднувати такі заходи:

1) ліквідація джерела перитоніту і дія на мікрофлору;

2) терапія ендотоксикозу.

У невиразних діагностичних випадках перед операцією не рекомендується застосовувати наркотики, знеболювальні засоби, сифонні та очисні клізми, що може погіршити стан хворого. Оперативна допомога здебільшого полягає в серединній лапаротомії, що дозволяє провести достатню ревізію органів черевної порожнини для виявлення і ліквідації джерела перитоніту (ушивання перфоративної виразки, видалення червоподібного відростка, жовчного міхура тощо). Після ліквідації джерела перитоніту при розповсюджених формах проводять видалення випоту і промивання черевної порожнини розчинами антисептиків (перитонеальний лаваж). Операцію закінчують уведенням крізь окремі контрапертури в черевній стінці поліхлорвінілових (гумових) дренажів до ділянок можливого скупчення ексудату (піддіафрагмальний чи підпечінковий простір, права і ліва здухвинні ділянки, порожнина малого таза). Серединну рану зашивають наглухо. У задавнених випадках перитоніту застосовують відкрите ведення серединної рани з рідкими швами (лапаростомія), що надає можливість динамічного контролю за станом процесу в черевній порожнині.

При обмеженому перитоніті після видалення випоту перитонеальний лаваж не проводять, щоб не спричинити обсіменіння черевної порожнини інфекцією. Дренується при цьому, в основному, осередок запалення. При розлитому перитоніті у післяопераційному періоді для зменшення інтоксикації й обсіменіння черевної порожнини багатьма хірургами застосовується постійне чи фракційне промивання живота розчинами антисептиків (перитонеальний діаліз). Уведення антисептиків проводять крізь верхні дренажі, а відтікання — крізь нижні (5–10 л розчину).

Важливого значення для боротьби з ендотоксикозом набуває ліквідація парезу кишечника. Для цього застосовують медикаментозну (прозерин, езерин, калімін, пітуїтрин тощо) і електричну стимуляцію кишечника, зігрівання живота (УВЧ, солюкс), гіпертонічні клізми. Для зменшення парезу й інтоксикації досить істотним є видалення вмісту шлунково-кишкового тракту (декомпресія кишечника). Декомпресія кишечника може проводитися шляхом уведення перфорованих одно- і двопросвітних трубок (2–3 м завдовжки) крізь рот до рівня порожньої кишки. Зазвичай це здійснюється під час операції. При задавнених перитонітах застосовують оперативні способи деком- пресії кишечника (ентеростомія, апендикостомія, колостомія).

Для дії на мікрофлору черевної порожнини застосовують антисептики (діоксидин, хлоргексидин, димексид, бісептол) і антибіотики з урахуванням чутливості мікрофлори (полісинтетичні пеніциліни, аміноглікозиди, цефалоспорини). Уводять їх внутрішньоочеревинно, внутрішньовенно, внутрішньоартеріально, ендолімфатичним шляхом. Для корекції ендотоксикозу і нормалізації гомеостазу, крім перитонеального лаважу і діалізу, застосовують інтракорпоральну детоксикацію: форсований діурез (лазекс, манітол), гемоінфузійну й ендолімфатичну детоксикацію (гемодез, полідез, альбумін), ентеросорбцію (сорбенти СКН, карбовіт), внутрішньосудинне лазерне опромінення крові. При глибоких формах ендотоксикозу з явищами печінкової і ниркової недостатності показані екстракорпоральні методи детоксикації: ультрафіолетове опромінення крові, лімфосорбція, гемосорбція, плазмосорбція, плазмаферез, гемодіаліз, гемофільтрація, гіпербарична оксигенація. При розповсюджених формах із урахуванням порушення імунного статусу і розвитку вторинного імунодефіциту застосовують замісну імунотерапію (свіжоцитратна донорська кров, гамма-глобулін, гіперімунна плазма, лейкозавись) і стимулятори імунітету (декарис, дауцифон, тималін, тактивін, тимоген, мієлопептид).