Інтенсифікація антибактеріальної терапії при запальних захворюваннях в гінекології

В даний час, у зв'язку з неухильним зростанням числа хворих з імунодефіцитними станами, широким розповсюдженням резистентних штамів збудників, а також високою частотою важких, комбінованих і атипових форм захворювань стає вкрай актуальним завдання підвищення ефективності лікування запальних уражень геніталій у жінок, в тому числі гнійно-запальних захворювань (ГВЗ). 

Впровадження в клінічну практику сучасних антибактеріальних препаратів і підходів визначили нові рішення і перспективи в лікуванні ГВЗ. Досить чітко в рамках доказової медицини визначилася значущість місцевих та системних методів лікування ГВЗ. Однак комплексне лікування хворих з використанням різноманітних етіотропних засобів, иммуноориентированной та інших видів патогенетичної терапії призводить до проблеми поліпрагмазії.

Одним із способів потенціювання антибіотикотерапії є використання ферментних препаратів. В останні роки в якості бустер-терапії стала широко використовуватися системна ензимотерапія (СЕТ). Основними препаратами СЕТ є «Вобэнзим» (панкреатин 100 мг, папаїн 60 мг, бромелаін 45 мг, трипсин 24 мг, хімотрипсин 1 мг, амілаза 10 мг, ліпаза 10 мг, рутин 50 мг) і «Флогэнзим» (бромелаін 90 мг, трипсин 48 мг, рутин 100 мг), виробництва Мукос Фарма, Німеччина.

Багаторічні фундаментальні і клінічні дослідження показали фармакологічну ефективність системного впливу протеолітичних ензимів при відсутності серйозних побічних ефектів. В літературі докладно висвітлено особливості резорбції призначаються перорально ензимів, вивчено проникнення інтактних ензимів у кров і збереження їх специфічної і неспецифічної активності, взаємодія з інгібіторами плазми крові, фібринолітична та імунотропної вплив екзогенних протеїназ. Поєднання системних та місцевих впливів протеолітичних ензимів лежать в основі ключових комплексних клініко-фармакологічних феноменів і можуть служити практичним обґрунтуванням використання полиферментных препаратів у комплексній терапії інфекційних хвороб.

Головними механізмами інтегрального клінічного потенціювання дії етіотропних препаратів є (Ремезов А. П., Кнорринг Р. Ю., 2003):

бустер-ефекти
1. Поліпшення умов доставки етіотропних препаратів:
• поліпшення всмоктування;
• поліпшення мікроциркуляції крові, в тому числі у вогнищі запалення;
• конкурентної взаємодії з транспортними білками крові - альфа-2-макроглобулином та іншими транспортними білками крові;
• посилення некролізу, розщеплення детриту у вогнищі запалення, тобто посилення ефекту санації у вогнищі запалення;
• ефект очищення клітинної мембрани клітини-хазяїна (носія), так і збудника:
• збільшення проникності мембран;
2. Зниження кислотності середовища у вогнищі запалення, особливо в порожнинах, що покращує умови для роботи антибіотиків;
3. Поліпшення доступності рецепторного апарату клітини-носія збудника (особливо важливо для деяких противірусних засобів);
4. Зміна властивостей мікробних біоплівок в присутності протеолітичних ферментів (формування поверхневої мембрани, міжклітинні взаємодії, транспорт та метаболізм поживних речовин, передача генетичного матеріалу, в т.ч., факторів резистентності);

сервіс-ефекти:
1. Зниження вираженості побічних ефектів етіотропних препаратів:
• зменшення токсичності;
• гепатопротекция;
• зменшення вираженості вторинного (ятрогенного) дисбактеріозу кишечника.

У ряді робіт останніх років показано потенціювання препаратами «Вобэнзим» і «Флогэнзим» ефективності терапії інфекційних захворювань та урогенітальних інфекцій і пов'язаних з ними станів; хірургічних інфекцій, а також неспецифічних запальних захворювань (пневмонія, пієлонефрит, аднексит, простатит тощо). Сукупність ефектів СЕТ дозволяє істотно оптимізувати терапію, забезпечуючи потенцированное вплив антибіотиків на мікроорганізми.
В роботі М. А. Рєпіної і співавт. (2003), при аналізі ефективності терапії при лікуванні гнійних сальпингоофоритов у жінок, відзначалося скорочення термінів усунення основних симптомів (інтоксикації, лихоманки і болю), що дозволило скоротити на 2,5-3 дня тривалість застосування основних лікарських засобів (аналгетиків, детоксикуючих, інфузійних препаратів та антибіотиків). Виявлено, що включення СЕТ в комплекс терапії дозволяє в 1,5 рази скоротити частоту проведення оперативних втручань з приводу ГВЗ матки і придатків (з 59,9% до 40%), а також покращити перебіг післяопераційного періоду: розбіжність швів - 12,5% в контрольній групі проти 9,0% у групі СЕТ, а також скоротити тривалість ліжко-дня - з 15 до 11 днів. Всі описані позитивні ефекти пояснюють і виразний фармако-економічний ефект застосування препаратів СЕТ. 

Крім цього, при призначенні препаратів СЕТ у комплексному лікуванні хворих з ГВЗ відзначається ефект потенціювання дії антибактеріальних препаратів основних фармакологічних груп: пеніцилінів (в т.ч. напівсинтетичних), цефалоспоринів, аміноглікозидів, лінкозамідів, макролідів, тетрациклінів, фторхінолонів, похідних імідазолу та ін. При цьому вплив протеолітичних ензимів, що входять до складу препаратів системної ензимотерапії на клінічну ефективність різних антибактеріальних препаратів пов'язане не тільки з транспортом антибіотиків, поліпшенням стану мікроциркуляторного русла у вогнищі запалення, але і підвищенням проникнення антибіотиків всередину мікробних спільнот.

У дослідженні А. К. Мирзабалаевой (2003), було встановлено скорочення в 1,9 рази тривалості протигрибкової терапії у жінок з актиномікоз органів малого тазу при додаванні «Вобензиму» в схему лікування (з 254,2 до 131,9 доби (р<0,05)). Важливо зазначити, що вказане скорочення курсової дози препаратів суттєво зменшило частоту і вираженість побічних ефектів, але не знижувало загальної ефективності лікування. У пацієнток, які отримували комплексну терапію з СЕТ, не відзначалося рецидивів та повторних оперативних втручань, тоді як у групі контролю були виконані повторні оперативні втручання з приводу рецидиву актиномікозу у 31,8% жінок. Крім цього, автори підкреслюють здатність «Вобензиму» знижувати вираженість спайкового процесу в черевній порожнині, що дозволило зберегти репродуктивну функцію жінок.

В. П. Буданов і співавт., (2007), використовуючи «Вобэнзим» для оптимізації лікування хворих з воспалительньми захворюваннями придатків матки, крім потенціювання антибактеріальної терапії, робить акцент на зниженні частоти ризику розвитку дисбактеріозу по завершенні курсу антибіотиків (у 6,5 разів); на значне зниження частоти рецидивування (в 5,5 рази протягом року спостереження); зростанні частоти бажаної вагітності в 2,2 рази в порівнянні з контрольною групою. Подібні результати описують та інші автори (Стрижова Н. Ст., Расте-гаеваИ. Н., 2001; Ремезов А. П., 2003 та ін).

Велика кількість робіт присвячена застосуванню препаратів СЕТ при хірургічних інфекціях. Позитивний ефект продемонстрований поруч дослідників, які застосовували СЕТ при лікуванні хірургічної інфекції: С. А. Шляпніков, 2000 р. - хірургічний сепсис; Н. А. Бубнова, Л. В. Поташов, А. А. Протасов, 2002 р. - гнійні інфекції м'яких тканин, бешихове запалення; Ю. А. Спесивцев і співавт., 2007 р. - гнійні ускладнення при синдромі діабетичної стопи, бешиховому запаленні, нелактационных маститах. При цьому виявлено прискорення редукції не тільки загальноклінічних симптомів (лихоманки, інтоксикації тощо) з інтегральною оцінкою тяжкості стану за шкалою SAPS, але і лабораторних показників (ШОЕ, токсичної зернистості лейкоцитів, ЛІІ, ЛК-тест і ін). Також зазначалося виразне вплив на зниження вираженості запальних явищ і прискорення репаративних процесів в області рани, в тому числі і при аутодермопластики.

У роботах Н. А. Єфименко, А. А. Новожилова, А. А. Алієва проводився аналіз результатів лікування 119 хворих з різними видами ГВЗ, що знаходилися на лікуванні у відділеннях
гнійної хірургії ГВКГ ім. Н. Н. Бурденко і Військово-морського клінічного госпіталю Північного флоту з 2004 по 2006 рр. Пацієнтам контрольної групи (69 осіб) проводився комплекс лікувальних заходів, що відповідає галузевим медико-економічним стандартам для гострих ГВЗ, пацієнти основної групи (50 осіб), поряд із загальноприйнятим лікуванням отримували препарат СЕТ - «Флогэнзим» по 3 драже 3 рази на добу в перший тиждень і 3 драже 2 рази на добу в наступні дні. В основній групі пацієнтів застосування «Флогэнзима» на початку лікування сприяло швидкому поліпшенню загального стану хворих, зниження температури тіла, зменшення інтоксикації та нормалізації показників лейкоцитів. Так, в основній групі хворих нормалізація температури тіла наступала на 1,9±0,3 добу, а в контрольній - на 4,3±0,9 (р<0,05) від початку лікування. Середні терміни нормалізації показників лейкоцитів становили відповідно 3,1±1,1 і 5,2±0,9 доби від початку лікування (р<0,05). Застосування полиферментного препарату в комплексному лікуванні гострих гнійних захворювань показало високу ефективність, яка дозволила знизити дозу і скоротити терміни антибіотикотерапії, знизити частоту повторних втручань (в 1,15 рази), скоротити терміни підготовки до накладання вторинних швів (в 1,2 рази), зменшити час госпіталізації та непрацездатності пацієнтів в 1,8 рази.

Таким чином, на основі проведених досліджень можна вважати обґрунтованим включення препаратів системної ензимотерапії в комплекс лікувальних схем із застосуванням антибактеріальних засобів при ГВЗ та гінекології. Подальші фармако-економічні дослідження повинні чітко визначити місце СЕТ у схемах лікувальних заходів при ГВЗ, що дозволить ще більшою мірою поліпшити як клінічні, так і економічні результати лікування.

Загрузка...