Загоєння рани

Загоєння рани — це регенеративний процес, що відбиває реакцію організму на травму. На загоєння рани впливають багато факторів.

Регенерація у рані уповільнюється в результаті ушкодження кровоносних судин і нервів, наявності у ній згустків крові і сторонніх тіл, некротичних тканин, через розвиток вірулентної мікрофлори. Негативно впливають на загоєння рани й загальні фактори: недостатність функції печінки і нирок, гіповітаміноз, цукровий діабет, неповноцінність імунного захисту організму.

Розрізняють два види загоєння ран: загоєння первинним натягом і загоєння вторинне.

Для первинного загоєння потрібні такі умови: гладенькі життєздатні краї рани, їх щільне стикання, відсутність у рані сторонніх тіл, осередків некрозу й мікрофлори.

Вторинне загоєння спостерігається тоді, коли немає умов для первинного загоєння: наявність некрозу країв рани, зяяння, згустків, сторонніх тіл. Особливу роль відіграє мікрофлора рани. Вторинне загоєння характеризується нагниванням рани й утворенням грануляційної тканини. У фазі гострого запалення, чи гідратації, у рані переважають процеси альтерації, відбувається нагнивання. Рана виповнена гноєм, краї набряклі, гіперемовані, є осередки некрозу тканин, спостерігаються лише окремі ділянки грануляції, що з’являються в основному на 3-тю, іноді на 8-му — 10-ту добу.

Гній — це запальний ексудат, що містить нейтрофільні лейкоцити, бактерії, залишки зруйнованих клітин. Залежно від виду мікрофлори змінюється колір, консистенція, кількість гнійного видільного. Для лікування рани велике значення має бактеріологічне дослідження гнійного ексудату (виділення чистої культури і визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків). Значна кількість грануляційної тканини зазвичай з’являється у другій фазі — під час регенерації (дегідратації). Утворення її зумовлене рясним розростанням кровоносних капілярів, які, досягаючи країв рани, не з’єднуються, як при загоюванні первинним натягом, а утворюють петлі. У петлях капілярів розміщуються фібробласти, які, бурхливо розмножуючись, продукують колагенові волокна. Водночас відбувається епітелізація країв рани.

Під час гістологічного дослідження у грануляційній тканині розрізняють шість шарів. Поверхневий лейкоцитарно-некротичний шар містить лейкоцити, клітинний детрит, мікроби. Під цим шаром розташований шар судинних петель, у якому є значна кількість полібластів і колагенові волокна. Третій шар — це шар вертикальних судин (фібробласт, аморфна проміжна речовина). Наступні три шари: дозріваючий, шар горизонтальних фібробластів і фіброзний. Основою є шар дозрілого фіброзного сполучного рубця. Грануляційна тканина — це бар’єр, що відділяє внутрішнє середовище організму від зовнішніх дій.

Вона є дуже вразливою, слабка механічна травма (протирання марлевим тампоном) спричиняє її ушкодження і кровоточивість.

У третій фазі загоєння відбувається реорганізація сполучнотканинного рубця і завершуються процеси епітелізації й загоєння рани.

При вторинному загоєнні утворюється широкий і нерівний рубець. Іноді він стає келоїдним — щільним, потовщеним, болісним, набирає червоного забарвлення. Причиною утворення келоїдів є нейтрофічні й ендокринні розлади, недостатність місцевого кровообігу. Часто на келоїдних рубцях розвиваються виразки, що довготривало не гояться і у деяких випадках можуть малігнізуватися.

У клінічній практиці застосовують ряд методів об’єктивної оцінки перебігу ранового процесу. Зміну розмірів рани можна контролювати планіметричними методами. Розміри рани виміряють за допомогою стерильного целофану, на якому обрисовують її контури (метод Л. М. Попової), чи поліетилену (метод Т. П. Зирянова). Бактеріологічний контроль щодо перебігу ранового процесу є обов’язковим і включає визначення виду збудника, його чутливості до антибіотиків і кількісну оцінку.

Найбільш простим вважається метод визначення збудника за допомогою бактеріоскопії у мазках-відбитках ранового ексудату при забарвленні за Романовським — Гімза. Для того щоб мати повне уявлення про мікроорганізми гнійної рани, слід дослідити не лише відбитки, але й зробити посіви матеріалу на живильне середовище. Це дозволяє водночас ідентифікувати глибинну мікрофлору і визначати кількість збудників на 1 г тканини (рівень бактеріального обсіменіння рани).

Рівень бактеріального обсіменіння рани — дуже важливий показник у практичній діяльності лікаря, оскільки дозволяє об’єктивно оцінити якість хірургічної обробки, прогнозувати перебіг гнійно-запального процесу, контролювати терміни накладання вторинних швів, проводити порівняльну оцінку ефективності різних медикаментозних засобів, що застосовуються для місцевого лікування ран. Як правило, ефективна хірургічна обробка приводить до зниження рівня бактеріального обсіменіння рани (102–103 на 1 г тканини). Збільшення кількості бактерій у рані (105–106 на 1 г тканини) є несприятливою ознакою і свідчить про розвиток сепсису.

Для визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків зазвичай користуються дисковою антибіотикограмою (посів ранової культури на чашку Петрі з агаром із наступним застосуванням стандартних паперових дисків, змочених розчинами різних антибіотиків). Мікроби вважаються стійкими до досліджуваного антибіотика, якщо зона затримки зростання становить менше 15 мм, чутливими — при зоні затримки від 15 до 25 мм і високочутливими, якщо ця зона більша за 25 мм.

Цитологічне дослідження ранового ексудату має важливе діагностичне значення і характеризує зміни складу клітинних елементів ранового ексудату залежно від фази ранового процесу і характеру загоєння рани.

У клініці широкого розповсюдження набули метод ранових відбитків за М. П. Покровською — М. С. Макаровим і метод поверхневої біопсії рани за М. Ф. Камаєвим. У цитограмі враховуються як мікрофлора, так і клітинні елементи (лейкоцити, клітини сполучної тканини, епітелій) і характер фагоцитозу в рані. Для вивчення ранового процесу застосовуються також інші методи: метод кольорової термографії, поліграфічний метод визначення парціального тиску газів, метод електротермометрії, метод дослідження електропотенціалів рани, метод ультразвукової ехолокації. За допомогою методу ехолокації можна визначити стадію запального процесу. Кількісні методи контролю перебігу ранового процесу дозволяють об’єктивно оцінити різні методики лікування гнійних ран.