Кератит: ознаки, клінічна картина, діагностика, лікування, профілактика

Кератит (keratitis; грец. keratos ріг, рогове речовина + -itis) - запалення рогівки, що супроводжується її помутнінням і зниженням зору аж до сліпоти.

Ознаки
Клінічна картина характеризується так званим роговичным синдромом (сльозотеча, світлобоязнь, блефароспазм), обумовлених подразненням чутливих нервів рогівки. При кератиті спостерігається помутніння рогівки, що розвивається внаслідок її інфільтрації і супроводжується зменшенням прозорості і блиску, порушенням сферичності та чутливості. Відсутність дзеркальності і блиску на тлі нерівності передньої поверхні рогівки в області інфільтрату свідчить про виразці. У пацієнтів спостерігається також перикорнеальная ін'єкція, яка при супутньому кон'юнктивіті приймає змішаний характер. Можливо поширення запального процесу на радужку, рісничне тіло і склеру з розвитком іриту, іридоцикліту і склерита. Тривале або тяжкий перебіг захворювання може призвести до таких ускладнень,як перфорація рогівки, ускладнена катаракта, вторинна глаукома, неврит зорового нерва, ендофтальміт.

Опис (клінічна картина)
Найбільш часто зустрічаються інфекційні кератити, серед яких домінують захворювання вірусної природи. Основними збудниками вірусних кератитів є віруси простого герпесу і аденовіруси, вони виникають також при таких вірусних захворюваннях, як вітряна віспа, кір. Серед інфекційних кератитів невирусного походження особливо поширені бактеріальні, що викликаються кокової флорою, синьогнійною паличкою, збудниками туберкульозу, сифілісу. Зустрічаються також хламідійні, грибкові, паразитарні (при токсоплазмозі, онхоцеркозе, лейшманіоз, амебіазі та ін) кератити. Виділяють травматичні кератити, обумовлені прямим впливом на рогівку пошкоджуючих факторів (механічних, термічних, хімічних, променевих). Вплив перерахованих факторів на трійчастий нерв може призвести до розвитку так званого нейропаралитического кератиту. Зустрічаються кератити імунного генезу (роз'їдає виразка рогівки Морена, склерокератит при ревматоїдному артриті та вузликовому некротизирующем поліартриті, сухий кератокон'юнктивіт при синдромі Шегрена, пемфігус рогівки і ін), алергічні кератити (атонічний, при весняному катарі, полінозу, медикаментозний гігантський сосочковий кератокон'юнктивіт), а також кератити, пов'язані з порушенням обміну речовин (розацеа-кератит, кератит при цукровому діабеті, подагрі, псоріазі,
У розвитку захворювання має значення стан загального та місцевого імунітету; воно значною мірою визначає характер перебігу кератиту і тяжкість патологічного процесу.
Основним морфологічним ознакою кератиту є набряк та інфільтрація тканин рогівки. Інфільтрати, що складаються з лімфоїдних, плазматичних клітин або полинуклеарных лейкоцитів, мають нечіткі межі, різну форму, величину, колір. Останній залежить в основному від клітинного складу інфільтратів (при переважанні клітин лімфоїдного ряду забарвлення його білувато-сірувата, при гнійної інфільтрації набуває жовтуватий відтінок). Процес може охоплювати не більше 1/3 товщини рогівки - епітелій і верхні шари строми (поверхневий кератит) або поширюватися ів всю строму (глибокий кератит). У важких випадках виникає некроз рогівки, що призводить до утворення абсцесів і виразок.
Ознакою компенсаторних і відновних процесів при кератиті є васкуляризація рогівки - вростання в неї новоутворених судин з країв петлястої мережі. Характер васкуляризації залежить від глибини ураження, при поверхневих кератитах судини, дихотомічно гілки, через лімб переходять з кон'юнктиви на рогівку у напрямку до инфильтрату, при глибоких кератитах вони мають прямолінійний хід і проростає товщу рогівки у вигляді щіточки.
Найбільше значення в клінічній практиці у зв'язку з частим виникненням та серйозністю наслідків мають герпетичний і бактеріальні кератити. Герпетичний кератит викликається вірусом простого герпесу. Основними його формами є деревоподібний, метагерпетический і дископодібний кератити. Деревоподібний кератит - типовий поверхневий кератит. Рання ознака його, визначається при біомікроскопії ока, - висипання в епітелії рогівки дрібних бульбашок, які мають тенденцію розкриватися і залишати після себе эрозированную поверхню у вигляді характерних фігур, частіше у формі гілок дерева, рідше сніжинки або зірки. Іноді таке ураження супроводжується утворенням дрібних точкових інфільтратів, розташованих в епітелії і передніх шарах строми.
Метагерпетический і дископодібний кератити характеризуються ураженням глибоких шарів строми рогівки, що супроводжується у значної частини хворих залученням в процес переднього відділу судинної оболонки ока (кератоіридоцикліти). При метагерпетическом кератиті відзначається важке ураження строми рогівки у вигляді різних за формою і величиною виразок. Стромальная виразка часто має схожість з руслом річки. У половини хворих при біомікроскопії ока на фоні стромального інфільтрату виявляються деревоподібні фігури. Рецидивування процесу супроводжується васкуляризацією рогівки. Захворювання нерідко протікає з вираженим больовим синдромом, носить завзятий характер, що часто супроводжується перфорацією рогівки. Дископодібний кератит починається з набряку епітелію та строми. В подальшому, частіше в центральній зоні, формується округлий вогнище. Чутливість рогівки значно знижена, ступінь васкуляризації може варіювати. У разі заміщення інфільтрату інтенсивним помутнінням різко зменшується гострота зору.
Друге місце по частоті після виникнення герпетичного наймає гнійний кератит (гнійна, або повзуча, виразка рогівки), типовими збудниками якого є кокова флора (пневмокок, стрептокок, стафілокок), а також диплобацилла Моракса - Аксенфельда. У зв'язку з широким застосуванням антибіотиків частим збудником гнійного кератиту стали умовно-патогенні грамнегативні бактерії, в основному синьогнійна паличка. Почастішали випадки гнійного кератиту у хворих з редицивирующим герпетичних кератит, які отримували лікування кортикостероїдами. Розвитку захворювання часто передують мікротравма рогівки або хронічний дакріоцистит, блефароконъюнктивит. Спочатку (зазвичай в центрі або парацентральних зоні рогівки) утворюється сірий інфільтрат, який придбає згодом гнійний характер. На його місці з'являється виразка. Один край виразки зазвичай піднятий і подрыт, має серповидну форму. В цій зоні починається розплавлення тканин. Процес швидко прогресує і протягом 3-5 днів може охопити всю рогівку. У центрі рогівка повністю розплавляється, у зв'язку з чим у цій галузі можна виявити проминирующий темного кольору пухирець розтягнутої десцеметовой оболонки - десцеметоцеле. В процес, як правило, втягуються рогівка і рісничне тіло. На дні передньої камери ока накопичується гній (гіпопіон), що займає більше половини її обсягу. Найбільш протікає злоякісно гнійний кератит, викликаний синьогнійною паличкою, при якому процес розвивається особливо швидко і поширюється не тільки в глиб рогівки, але і на навколишнє її склеру (склерокератит). Після мимовільної перфорації може статися самовилікування з утворенням більма, або гнійний процес поширюється на глибокі відділи ока з розвитком эндофтальмита і атрофії очного яблука, останнє особливо характерно для гнійного склерокератита.
Кератити специфічного походження характеризуються вогнищевою або дифузною інфільтрацією глибоких шарів рогівки. У дітей, страждаючих туберкульозним бронхоаденіт, нерідко зустрічається туберкульозно-аллергичсское ураження рогівки і кон'юнктиви з утворенням на них дрібних вузликів - фліктен.

Діагностика
Діагноз кератиту і його етіологічні форми встановлюють на підставі особливостей клінічної картини і даних анамнезу, що має найбільше значення при виявленні герпетичного кератиту, що характеризується значним поліморфізмом змін. Спільними для різних клінічних форм герпетичного кератиту ознаками є зв'язок кератиту з інфекційними захворюванням, що протікає з лихоманкою, наявність герпетичних висипань на інших ділянках особи, нейротрофічний характер уражень (наприклад, зниження чутливості рогівки), болю по ходу гілок трійчастого нерва, сповільнена регенерація процесу, безуспішність антибактеріальної терапії, часта (приблизно у 50 % хворих) схильність до рецидивів. Основний метод дослідження при кератиті - біомікроскопія очі, що дозволяє досить точно визначити розміри і характер ураження, а також виявити ознаки кератиту на ранніх стадіях захворювання. При підозрі на гнійне ураження рогівки, про що свідчить жовтуватий відтінок інфільтрату, проводять термінове бактеріоскопічне дослідження і визначають прохідність слізних шляхів. Наявність виразки підтверджується пробою з флуоресцеином. Так само, при кератиті широко використовують лабораторні методи - бактеріологічне та цитологічне дослідження епітелію кон'юнктиви і рогівки, імунологічні методи дослідження, алергічні діагностичні проби з різними антигенами (противогерпетичній вакциною, туберкуліном, бруцеллином та ін), метод дзеркальної мікроскопії заднього епітелію рогівки.

Лікування
Лікування, особливо при глибоких формах кератиту проводять в стаціонарі. Характер лікування визначається причиною захворювання. Лікування вірусних кератитів засноване на застосуванні противірусних засобів. В кон'юнктивальний мішок закапують імуноглобулін, всередину і парентерально застосовують імуномодулятори. При виразках противірусну терапію рекомендують поєднувати з мікрохірургічних втручаннями (микродиатермо - і лазеркоагуляцией, криоаппликацией). При герпетичних кератитах, що протікають з виразкою, категорично протипоказано місцеве застосування кортикостероїдних препаратів у зв'язку з небезпекою розвитку важких ускладнень - приєднання бактеріальної інфекції і перфорації рогівки. При відсутності ефекту від консервативної терапії протягом 1 місяця і різкому зниженні гостроти зору хворим роблять пересадку рогівки. Для попередження рецидивів герпетичного кератиту показано введення противогерпетичній вакцини.
При лікуванні бактеріальних кератитів призначають сульфаніламіди та антибіотики широкого спектру дії у вигляді інстиляцій, мазей і лікарських плівок, з урахуванням чутливості збудника. При важких виразкових ураженнях рогівки, причиною яких найчастіше є стафілокок і синьогнійна паличка, антибіотики вводять також субкон'юнктивально, внутрішньом'язово або внутрішньовенно. При виразках рогівки показано микродиатермокоагуляция та інші мікрохірургічні втручання. При прогресуючої гнійної інфекції рогівки надання невідкладної допомоги здійснюють в умовах поліклініки (діатермокоагуляція виразки, введення антибіотиків і сульфаніламідів), після чого хворих невідкладно направляють у стаціонар, де у разі неефективності консервативних заходів їм роблять пересадку рогівки.
При лікуванні туберкульозних кератитів використовують протитуберкульозні хіміопрепарати, гіпосенсибілізуючі засоби, сифілітичних кератитів - противосифилитическую терапію.
Поряд зі специфічними засобами при кератитах різної етіології місцево призначають мидриатики, новокаїнові блокади по ходу поверхневої скроневої артерії, розчини антисептиків, засоби, що сприяють епітелізації виразок. При зниженні гостроти зору призначають електро - і фонофорез з ферментами, біогенні стимулятори. За показаннями (зниження гостроти зору внаслідок рубцевих змін, вторинна глаукома та ін) виробляють кератопластику, антиглаукоматозные та інші операції.
Прогноз багато в чому визначається причиною кератиту, локалізацією і характером інфільтрату, супутніми ускладненнями. При своєчасному і раціональному лікуванні поверхневі інфільтрати повністю розсмоктуються або залишаються легкі помутніння типу хмаринки. Глибокі кератити, що протікають як з виразкою, так і без нього (при центральної та парацентральної локалізації інфільтрату), здатні призводити до значного зниження гостроти зору внаслідок розвитку помутнінь рогівки різного ступеня вираженості неправильного астигматизму.  Кератит, ускладнений эндофтальмом призводить до повної втрати зору.

Профілактика
Профілактика кератиту полягає в попередженні травм (у т.ч. мікротравм) очі, своєчасному виявленні і лікуванні блефариту, кон'юнктивіту, дакріоциститу, імунодефіцитних станів і різних захворювань, що сприяють розвитку кератиту.

Загрузка...