Лікування ран

Лікування ран проводиться з урахуванням біологічних процесів, що перебігають. Метою лікування є відновлення первинної форми і функції ушкоджених органів і тканин. Лікування асептичних і гнійних ран різне. У лікуванні асептичних ран основне значення надається спокою ушкодженої ділянки і профілактиці потрапляння і розвитку інфекції (змазування країв ушитої рани розчинами йоду, йодонату, йодопірону, спирту і закриття її стерильною марлевою пов’язкою, можна застосовувати покриття рани антисептичними аерозолями, що твердіють).

При обсяжних післяопераційних ранах для спинення лімфореї та кровотечі в просвіт у деяких випадках застосовують активне дренування (за Редоном чи трьохампульною системою).

Усі випадкові рани є інфікованими. Перша допомога при інфікованих ранах полягає у накладанні асептичної ізолюючої пов’язки для профілактики подальшого інфікування під час транспортування, спиненні кровотечі (давляча пов’язка, накладання джгута і вжиття протишокових заходів — уведення анальгетиків, наркотиків). Спеціалізована допомога при цих пораненнях полягає у проведенні операції первинної хірургічної обробки рани (ПХО) першими 48 год після поранення. Найкращі результати дає ПХО, проведена впродовж перших 8 год після поранення.

Теоретично й експериментально проведення ПХО обгрунтували О. О. Чаруковський (1836) і П. Фрідріх (1898). Метою ПХО є запобігання рановій інфекції і створення найсприятливіших умов для загоєння шляхом перетворення будь-якої рани на різану і наступного її ушивання для первинного загоєння. ПХО може включати такі компоненти: туалет рани, розсічення рани, висікання нежиттєздатних тканин, видалення сторонніх тіл, гемостаз, відновлення порушених анатомічних співвідношень тканин. Терміни виконання ПХО мають принципово важливе значення, її слід виконати якомога раніше. Залежно від терміну виконання ПХО буває: ранньою — на першу добу після поранення, відстроченою — на другу добу, пізньою — після 48 год. Після обробки операційного поля і знеболювання скальпелем висікають краї, стінки і дно рани, видаляють усі ушкоджені тканини, сторонні тіла, клапті одягу, кісткові відламки і згустки крові, що вільно лежать. Після відсікання забруднених і некротичних тканин міняють інструменти і рукавички, проводять ретельний гемостаз і пошарово ушивають рану.

ПХО на різних ділянках тіла мають свої особливості. Не відсікають судини, нерви, окістя. Максимально щадять м’язи, видаляючи лише нежиттєздатні ділянки (темні, що не скорочуються при подразненні пінцетом, не кровоточать). Слід дотримуватися обережності при обробці ушкоджених сухожилків. Порожнини суглобів закривають. Обов’язково проводять дренування ран, особливо глибоких. Пізня хірургічна обробка (після 48 год) зводиться до простого очищення рани від бруду, залишків знаряддя, що поранило, сторонніх тіл і видалення некротизованих тканин. 

Тканини у межах здорових ділянок не висікають. Розрізають і випорожнюють кишені, інфіковані гематоми й абсцеси, забезпечують умови для доброго відтікання ранового видільного.

Закриття рани і відновлення порушених анатомічних співвідношень завершує ПХО. Залежно від термінів проведення операції розрізняють види швів, що накладають на рану. Якщо ПХО проводиться у перші 8 год після травми, то на рану накладають первинний шов. Закривати рану слід з глибоких шарів, не допускаючи утворення вільних порожнин, де може скупчуватися видільне. При ушиванні глибокої рани слід увести до неї гумову чи поліхлорвінілову трубочку для ранового лаважу розчинами антибіотиків і по можливості створити активну аспірацію ранового видільного (гумова груша тощо).

При пізніх термінах проведення ПХО (після 24–48 год) і наявності протипоказань щодо накладання первинного шва (небезпека розвитку анаеробної інфекції) накладають провізорний шов (не зав’язують) або вирішують питання про накладання швів відстрочених — первинних чи вторинних.

Первинний відстрочений шов (чи зав’язування провізорного шва) накладають на 3–5-ту добу після ПХО, якщо немає нагнивання рани.

Ранній вторинний шов накладають за наявності інфекційних ускладнень у рані через 8–15 дн при стиханні запалення, розвитку грануляційної тканини. Його накладають на гранулюючу рану без висікання грануляції.

Пізній вторинний шов накладають у більш пізні терміни (15–25 діб), коли є грануляційна та рубцева тканини і загоєння ран відбувається повільно. Перед накладанням швів проводиться висікання країв рани і рубцевої тканини на всю глибину (вторинна хірургічна обробка).

Принципи місцевого лікування гнійних ран повинні поєднуватися із стадійністю ранового процесу. У першій фазі запалення (гідратація) широкого застосування набувають гіпертонічні розчини різних антисептиків, що мають дегідратаційний ефект (10%-й розчин хлориду натрію, 25%-й розчин глюкози, 30%-й розчин сечовини, 1–5%-й розчин борної кислоти).

Широкого застосування набули також протеолітичні ферменти (трипсин, хімопсин, хімотрипсин, терилітин, еластомезентераза тощо), які мають виражену некролітичну, запальну дію, знижують антибіотикостійкість і вірулентність мікробів.

Останніми роками все ширше застосовуються іммобілізовані протеолітичні ферменти (пов’язані з матрицею тканини, що надає можливість створити їх постійну концентрацію у рані). Для боротьби з інфекцією в рані застосовують антибіотики з урахуванням антибіотикограм і чутливості організму хворого. Слід віддати перевагу антибіотикам, що уводяться безпосередньо в рану (граміцидин, поліміксин, левоміцетин тощо).

При антибіотикостійких штамах останніми роками широкого застосування набули антибіотики резерву (цефалоспоринового роду, тієнам тощо) і такі антисептики: етоній, хлоргексидин, рокал, діоксидин, сульфамілон, хлорофіліпт, фурагін, солафур. Усім вимогах комплексної дії у першій фазі ранового процесу відповідають мазі на водорозчинній поліетиленоксидній основі: левосин, левоміколь, діоксиколь, 10%-на мазь ацетату мафеніду, йодопіронова мазь, ханіфурин. Поліетиленоксиди утворюють з антимікробними препаратами комплексні сполуки, посилюючи у 20–60 разів їх дію і забезпечуючи їх проникнення у глиб уражених тканин. У першій фазі медикаментозне лікування широко доповнюється фізичними методами лікування: активне дренування з рановим лаважем, лазерна терапія, лікування у гнотобіологічних ізоляторах (апарати АТУ-3, АТУ-5 та ін.), аплікаційна сорбція (вуглецеві сорбенти чи неткані вуглецеві матеріали, покладені на рану), ультразвукове опромінення ран, солюкс, діадинамічні струми, магнітотерапія, йонофорез із різними антисептиками і стимуляторами регенерації.

У другій фазі ранового процесу місцева медикаментозна терапія має бути спрямованою на стимулювання регенеративних процесів, захист грануляційної тканини від ушкодження і запобігання повторній інфікованості рани госпітальною інфекцією. З цією метою широкого застосування набули ванілін, обліпихова олія, олія шипшини, мазі на вазелін-ланоліновій основі з антибіотиками, олазол-метилурацилова мазь. Можна з успіхом застосовувати мазь Вишневського. Ефективними стимуляторами процесу регенерації є такі препарати, як комбутек, альгінор. У третій фазі ранового процесу застосовують таку ж терапію, як і у другій.

Медикаментозна терапія має превалюючий характер лише при лікуванні невеликих ран. При лікуванні ран значних розмірів медикаментозна терапія поєднується з оперативним лікуванням і сучасними фізичними методами лікування ран.

Під час лікування ран важливого значення набувають методи загальної дії на організм у хворих з ендотоксикозом, порушеннями імунного статусу і гомеостазу.

Імунотерапія ранової інфекції має проводитися відповідно до конкретних показників імунного статусу і бути спрямованою на поповнення дефіциту певних ланок імунного захисту.

Розрізняють пасивну (замісну) й активну імунотерапію. Як замісна імунотерапія застосовується переливання свіжоцитратної донорської крові, уведення гіперімунних плазм (антистафілококова, антисиньогнійна), специфічних імуноглобулінів (антистафілококовий, антисиньогнійний, протикоровий, протигрипозний), бактеріофагу, лейкоцитарної зависі, інтерферону.

Для активної імунотерапії застосовують уведення аутовакцини (виготовленої з мікрофлори ран), стафілококового анатоксину, різних імунодепресантів. Як синтетичні імуномодулятори застосовують левомізол (декарис), продигіозан. Більш специфічними є природні імуномодулятори, отримані з тимуса тварини (тактивін, тималін, тимоген, тимозин) чи кісткового мозку (В-активін чи мієлопептид).

Важливе значення має корекція гомеостазу — нормалізація білкового обміну (висококалорійне харчування, білкові препарати і кровозамінники, анаболічні гормони).

Для корекції ендотоксикозу, який розвивається при генералізованій інфекції, останнім часом широкого застосування набули методи екстракорпоральної детоксикації організму, що нейтралізують токсини у крові чи лімфі. До них належать гемосорбція, плазмосорбція, плазмаферез, лімфосорбція. Їх застосовують в основному при розвитку печінкової недостатності.

При розвитку гострої ниркової недостатності на тлі ранової інфекції застосовують гемодіаліз, гемофільтрацію, гемодіафільтрацію.