Метротромбофлебіт

Метротромбофлебіт (metrothrombophlebitis: грец. mētra матка + тромбофлебіт) - запалення вен матки, що супроводжується їх тромбозом.

ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ 
Як правило, розвитку метротромбофлебита передує післяпологовий або післяопераційний ендоміометрит. Збудники інфекції, проникаючи у вени матки, вражають венозні стінки і оточують вену тканини, сприяють утворенню тромбів у венах. Частіше метротромбофлебіт викликають грамнегативні бактерії (кишкова паличка, протей, клебсієли), ентерококи і нешвидко-утворюють анаероби (бактероїди, пептококи і пептострептококи), переважно асоціації двох і більше видів мікроорганізмів. Питома вага золотистого стафілокока серед збудників метротромбофлебита значно знизився. Істотну роль в патогенезі М. відіграють активація тромбоцитарного і прокоагулянтных ланок гемостазу (підвищення концентрації фібриногену, зниження вмісту антитромбіну, структурна і хронометрическая гіперкоагуляція), пригнічення клітинного і гуморального імунітету (зниження абсолютної кількості Т - і В-лімфоцитів і порушення їх функції, зниження концентрації імуноглобуліну G).

Розвитку метротромбофлебіта сприяють пізні токсикози вагітних, аномалії пологової діяльності, тривалий безводний проміжок, масивна крововтрата під час пологів. Виникнення метротромбофлебита можливо після акушерських операцій (кесаревого розтину, ручного відділення плаценти, масажу матки на кулаці), при глибоких розривах шийки матки в пологах. Значно рідше метротромбофлебіт розвивається після гінекологічних операцій: міомектомії, видалення вогнищ ендометріозу матки, пластичних операцій при аномаліях розвитку матки. В анамнезі хворих нерідко є вказівки на перенесений тромбофлебіт, операцію видалення варикозно-розширених вен нижніх кінцівок.

ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ
При морфологічному дослідженні виявляють ознаки эндомиометрита, тромбоз вен матки і запальну інфільтрацію їх стінок. На розрізі потовщена і инфильтрированная стінка матки має пористу будову і нагадує поїдене хробаками дерево. В результаті тромбозу кровоносних і лімфатичних судин може виникнути некроз окремих ділянок стінки матки з відділенням їх від здорових тканин - так званий отслаивающий метрит.

КЛІНІЧНА КАРТИНА 
Післяпологовий метротромбофлебіт починається в кінці першої або на початку другого тижня після пологів, нерідко після виписки породіллі їх стаціонару.

Характерні підвищення температури тіла (частіше невелика), тривалі, іноді рясні кров'янисті виділення з пологових шляхів. Погіршується загальний стан і сон, з'являються тупі ниючі болі в низу живота, слабкість, млявість. Виражена тахікардія: пульс 100-120 уд/хв, м'який, лабільний, не відповідає температурі тіла (тахікардія нерідко передує підвищення температури тіла).

Пальпація нижніх відділів живота болюча. При дворучному дослідженні матка збільшена, м'якої консистенції, помірно болюча, найбільша визначається болючість в області правого і лівого країв матки, де іноді вдається промацати ущільнені покручені венозні стовбури. Канал шийки матки і на 2-му тижні після пологів залишається відкритим. У ряді випадків за рахунок розширених і тромбованих вен матка має нерівну фасетчатую поверхню.

Нерідко на тлі антибактеріальної терапії з приводу эндомиометрита метротромбофлебита може протікати стерто, однак і в цьому випадку спостерігаються такі ознаки захворювання, як тахікардія, субінволюція (затримка зворотного розвитку матки і тривалі кров'янисті виділення з пологових шляхів.

Метротромбофлебіт після операцій на матці зазвичай розвивається на тлі порушення харчування решти органу і проявляється болями в низу живота і в глибині тазу, лихоманкою, можливі симптоми подразнення очеревини і порушення функцій кишечника і сечового міхура. При дворучному дослідженні виявляється виражена болючість матки.

Тромби при метротромбофлебита можуть нагноїтися (на 5-7-му добу захворювання або у більш пізні строки при затяжному перебігу). Стан хворих в цих випадках значно погіршується, температура тіла на тлі ознобу підвищується до 40° і вище, порушуються функції кишечника і сечового міхура. При нагноєнні тромбів і отслаивающем метриті іноді розвивається септикопіємії. Отслаивающий метрит може супроводжуватися рясним матковою кровотечею. Ускладненнями метротромбофлебита можуть бути також інфаркт-пневмонія, тромбоемболія легеневих артерій; можлива генералізація процесу з розвитком тромбофлебіту тазу і нижніх кінцівок.

Діагноз грунтується на даних анамнезу (наявність факторів, що сприяють розвитку запалення та тромбозу вен) і. особливості клінічної картини (на початку захворювання характерна невідповідність пульсу температурі тіла). Важливе значення має дослідження системи гемостазу, при якому виявляють вкорочення часу згортання крові, зниження фібринолітичної активності, підвищення концентрації фібриногену та протромбінового індексу, вкорочення часу рекальцифікації плазми, зміна показників тромботеста. свідчить про гіперкоагуляції.

Диференціальний діагноз проводять з плацентарних поліпом, ендоміометріта. Плацентарний поліп, що супроводжується тривалими, іноді рясними, кров'янистими виділеннями зі статевих шляхів в післяпологовому періоді, може бути виявлений при гістероскопії. Для эндомиометрита характерні гнійні виділення зі статевих шляхів, менш виражена тахікардія.

Лікування проводиться в стаціонарі. Застосовують протимікробні препарати (антибіотики. сульфаніламіди), антикоагулянти прямої (гепарин) і непрямого (наприклад, фенілін, пелентан, синкумар) дії, антиагреганти (ацетилсаліцилову кислоту, препарати нікотинової кислоти) і засоби, що поліпшують реологічні властивості крові (реополіглюкін, гемодез). При призначенні середніх доз гепарину (20 000 ОД на добу) контроль системи згортання крові (протромбіновий індекс) можна проводити через 3-4 дні. При призначенні непрямих антикоагулянтів, що володіють кумулятивними властивостями, необхідно визначати протромбіновий індекс і досліджувати сечу через кожні 1-2 дні; зниження протромбінового індексу і гематурія є ознаками кумуляції препаратів.

При нагноєнні тромбів і рясному матковій кровотечі на грунті отслаивающего метриту може знадобитися оперативне втручання - видалення матки.

Прогноз при своєчасній антибактеріальної терапії з використанням антикоагулянтів сприятливий; він значно погіршується при пізньому початку лікування, нагноєнні тромбів і тромбоемболічних ускладненнях.

Профілактика полягає в раціональному веденні пологів, післяпологового періоду і післяопераційного періоду (у хворих, які перенесли операції на матці); своєчасному лікуванні післяпологових та післяопераційних ускладнень. При важких формах эндомиометрита в комплексну терапію необхідно включати антикоагулянти та антиагреганти.

Загрузка...