Ниркова недостатність і анестезія

Особливі проблеми для анестезіологів становлять хворі з нирковою недостатністю. Для визначення стратегії лікування хворі повинні бути ретельно обстежені. З'ясування етіології ниркової недостатності - важливий елемент оцінки перебігу захворювання. Обов'язково повинні враховуватися супутні ускладнення, такі як гіпертензія, цукровий діабет і ревматоїдний артрит.
 
Проблеми

• 1. Вплив ниркової недостатності на використання лікарських препаратів. Ниркова недостатність впливає як на фармакокінетику, так і фармакодинаміку лікарських препаратів. Внаслідок ацидозу та гіпоальбумінемії при зв'язуванні лікарських речовин з білками крові зростає фракція вільних форм препаратів. У більшості випадків нирками виділяються в основному жиро-нерозчинні лікарські речовини. Відомо, що жиророзчинні медикаменти спочатку метаболізуються в печінці, а потім виводяться з сечею. Уремія призводить до денатурації білків, зміни їх структури і містків зв'язування, що може відповідно змінити дію лікарської речовини.
• 2. Водний і електролітний баланс. У пацієнтів може бути як гіперволемія з набряками і гіпертензією, так і дегідратація (внаслідок надлишкової ультрафільтрації під час гемодіалізу) з обмеженим волемічним резервом. Зазвичай має місце метаболічний ацидоз з компенсованим дихальним алкалозом. Рівень калиемии варіабельний, але в основному підвищений. Він може ще зрости при посиленні ацидозу, використанні суксаметонія, при катаболічних стресі (операція, травма, сепсис) і застосуванні калійзберігаючих діуретиків. Гіпермагніємія як наслідок неадекватного діалізу може підвищити чутливість до міорелаксантів. Гіпокальціємія викликає вторинний і третинний гіперпаратиреоїдизм, що супроводжується розвитком остеопорозу, остеомаляції і схильності до патологічних переломів.
• 3. Стани, пов'язані з уремією. До них відносяться гіпертензія, манлива аритмії, кардіомегалія і серцеву недостатність, перикардити і випотние процеси, атеросклероз та ІХС, набряк легенів, ателектази, пневмонії та РДСВ. У цих хворих є пригнічення імунної системи, що може бути пов'язано з недостатнім харчуванням та анемією. Відзначаються погане загоєння ран і підвищений ризик утворення пролежнів. Виразки, збільшення продукції гастрину, схильність до нудоти, блювоти і гикавці - все це підвищує ризик виникнення аспірації.
• 4. Анемія, пов'язана з нирковою недостатністю, зазвичай буває нормохромной і розвивається на грунті зниження секреції еритропоетину. Часті трансфузии підвищують ризик приєднання інфекції (в результаті трансфузій), наприклад сироваткового гепатиту. Уремічна коагулопатія характеризується збільшенням часу кровотечі при нормальних показниках протромбінового часу, часткового тромбопластинового часу, тромбінового часу і кількості тромбоцитів. Коагулопатія підвищує ризик виникнення церебральних, перикардіальних та хірургічних кровотеч, які коригуються за допомогою кріопреципітату і DDAVP (десмопресину).

Анестезіологічне забезпечення
 
Оцінка і премедикація

При оцінці фізичного стану пацієнта слід враховувати ймовірність вищеперелічених ускладнень і режим діалізів. При виборі венозного доступу необхідно врахувати наявність шунтів або фістул. Оптимальним терміном проведення хірургічної операції є першу добу після гемодіалізу, протягом яких об'єм рідини в організмі пацієнта близький до нормального. Хірургічне втручання можна здійснити і пізніше, використовуючи передопераційний перитонеальний діаліз. Гемотрансфузії краще переносяться хворими під час гемодіалізу. Аномальне час кровотечі коригується за допомогою десмопресину. По можливості треба нівелювати властиві цим хворим гіпертензію і гіперкаліємію.

Проведення анестезії

При наявності патологічного тромбоутворення методи спінальної і епідуральної анестезії протипоказані. Застосовні інші методи регіонарної анестезії, наприклад блокада плечового сплетення для оперативного накладення постійного судинного доступу. Слід уникати внутрішньовенного застосування лактатсодержащіх розчинів. Особлива увага приділяється укладенню хворого на столі з обов'язковим захистом шунтів, а також профілактиці пролежнів. На кінцівки з накладеним шунтом не слід робити ніяких внутрішньовенних ін'єкцій. Призначення виконуються чітко щоб уникнути гіперволемії; обов'язковий моніторинг ЦВД. Всім пацієнтам при загальній анестезії показаний моніторинг нейром'язової блокади. Доцільно встановити катетер в сечовому міхурі для обліку погодинного діурезу, який повинен бути більше 0, 5 мл / кг / год. Через підвищений ризик аспірації краща швидка індукція. При наявності анемії зазвичай використовується преоксігенація. Суксаметоній може діяти значно довше через низького рівня псевдохолінестерази; його застосування при гіперкаліємії у хворих, які не підготовлених гемодіалізом, може призвести до аритмії. Сприятливий ефект надає тіо-Пентал, але його слід призначати з обережністю, щоб уникнути гіпотензії. Атракуріум і векуроніум є препаратами вибору, так як вони не накопичуються. Підтримання анестезії може здійснюватися за допомогою суміші закису азоту з киснем (50%), а також інгаляційними анестетиками. Від використання Енфло-рана краще відмовитися, оскільки при його метаболізмі утворюються нефротоксичні флюорид-іони. Допамін дозволяє поліпшити ниркову перфузію. Виникаюча гіпотензія повинна спочатку коригуватися інфузією, оскільки використання вазопресорів може знизити нирковий кровообіг. Якщо ж вазопресори необхідні, то краще застосовувати допамін, що поліпшує перфузію нирок, в дозуванні до 5 мкг / кг / хв; ефедрин - препарат другого вибору, так як його хромотропні ефект здатний нівелювати судинозвужувальну альфавоздействіе на нирки.

Післяопераційний період

Необхідно ретельне спостереження за хворими через можливого появи клінічних ознак гіперволемії, дегідратації і залишкового нейром'язового блоку. За хворими, що знаходяться на діалізному лікуванні, краще спостерігати в спеціалізованому нефрологічному відділенні, де у разі виникнення набряку легенів або гіперкаліємії може бути відразу ж проведений гострий гемодіаліз.

Після трансплантації нирки її функцію може поліпшити допамін (1-5 мкг / кг / хв). При розрахунку обсягів інфузії слід враховувати погодинний діурез. При розвилася оліго- анурії внаслідок продовженої ішемії (> 2 год) можна застосувати манітол або фуросемід. Вони використовуються тільки після відновлення адекватного перфузійного тиску. Аналгезії у пацієнтів з нирковою недостатністю може бути виконана за допомогою точно дозируемой інфузії опадів. При виборі анальгетика особлива увага приділяється його фармакокінетиці. Препарати, які в незміненому вигляді або у вигляді активних метаболітів виділяються нирками (наприклад, морфін), повинні бути виключені.

Загрузка...