Ортопедичне лікування переломів щелеп зі стійким зміщенням уламків

Наявність перелома кістки характеризується не лише анатомічими змінами, але і розладом функції, що пов’язано з порушенням фізіологічної рівноваги м’язів. Це порушення викликається іноді безпосередньою дією зовнішньої сили на м’язи, тобто прямим інсультом. Але найчастіше порушення фізіологічної рівноваги мускулатури викликає непрямий інсульт. Він є наслідком зменшення відстані між пунктами прикріплення м’язів в результаті перелому кістки. М’яз також травмується гострими краями роздробленої кістки, і, крім того, в запальному вогнищі виробляються хімічні подразники, що викликають її підвищену рефлекторну збуджуваність. Всі ці фактори посилюють скоочення м’язу і виникає так звана травматична рефлекторна гіпертонія, що і призводить до зміщення уламків.

Однак якщо б проявлялась лише скоротлива здатність м’язу, легко було б поставити уламки в правильне положення ручним способом, але тут проявляється інша здатність м’язу- еластична ретракція, і зміщення стає стійким. Так як еластичну ретракцію найчастіше змішують зі скоротливою здатністю, але необхідно вказати, що скоротлива здатність відрізняється від еластичної ретракції.

Скоротлива здатність м’язу – це її фізіологічна здатність, що залежить від нервового імпульса. Еластичність же м’язу проявляється під впливом не нервового імпульса, а внутрішніх сил, закладених у будь-якому еластичному тілі. Вона залежить від міжмолекулярного напруження, або сили зчеплення, що існує між молекулами м’язевої тканини. Таким чином, еластичність на відміну від скоротливої здатності це не фізіологічне явище, а фізичне (Триппель). Коли щелепа ціла, еластичної ретракції не спостерігається, так як при цілосності кістки відстань між точками прикріплення м’язів (рухомими і нрухомими) завжди більше, ніж природна довжина м’язу, і, в результаті, м’яз завжди, хоча і мінімально, напружений і знаходиться в стані фізіологічного тонусу лише при відсутності роботи. Ретракція утворюється при цілосності кістки лише в експерименті. Якщо у вбитої тварини через 2-3 год після того, як згасли всі нервові і гуморальні явища, перерізати сухожилки в одному місці прикріплення, то м’яз, внаслідок еластичної ретракції, вкорочується до природної своєї довжини ( Вегнер).

Однак іноді виникають явища, благоприємні для прояву ретракції мускулатури без експерименту. Це спостерігається при переломі кістки з припиненням дії зовнішньої сили, що викликає розтягнення: втрата кісткової речовини, а також рухомість уламків створюють можливість максимального наближення рухомих точок, прикріплення до нерухомих. В результаті проявляється еластична ретракція, і зміщення стає стійким. Якщо таке зміщення продовжується більше 10-15 днів, то відбуваються структурні зміни в самому м’язі і виникають стани, що нагадують міогенну контрактуру. Зміщення при цих умовах настільки стійкі, що приходиться звертатись до вправлення уламків до виправляючих апаратів. Такий вплив властивості м’язів на зміщення уламків.

При лікуванні переломів щелеп зі стійким зміщенням уламків неможливо обмежуватися лише фіксацією фрагментів. В таких випадках необхідно попередньо за допомогою виправляючих апаратів репонувати уламки і потім тільки фіксувати їх способами, які застосовують при лікуванні переломів без зміщення уламків.

Уламки можуть бути зміщені в трьох напрямах – вертикальному, сагітальному і трансверзальному.

 Аналіз дії жувальних м’язів показує, що не буває виключно вертикальних, бокових або передньо-задніх зміщень, а при кожному переломі спостерігається зміщення одного уламка у всіх трьох напрямах. Однак у кожному окремому клінічному випадку превалює той або інший напрям зміщення. Напрям зміщення є головною ознакою, що є критерієм при виборі того чи іншого апарату.

Ортопедичні апарати складаються з двох частин – опорної і діючої. Конструкція опорной частини виправляючих апаратів така ж, як і опорної частини фіксуючих, тому ми не будемо її описувати. 

Виправляючі апарати відрізняються від фіксуючих не опорною, а діючою своєю частиною. Діюча частина фіксуючих апаратів служить для фіксації уламків в певному положенні, а у виправляючих апаратів – для переміщення уламків, для зміни їх взаємного розташування. 

Призначення діючої частини виправляючого апарату - це подолання сили рубця, підвищенного тонусу (гіпертонія) або еластичної ретракції жувальної і мімічної мускулатури. Діючою частиною виправляючих апаратів є резинові кільця, пружинячі дуги, похила площина, гвинти та ін. 

Мал.  Шини М. М.Ванкевич (а), А.І. Степанова (б) і Вебера (в)