Основні акушерські поняття. Обстеження вагітної

До основних акушерським понять відносять: положення, передлежання, позицію, вид, вставляння, членорасположеніе плода.
Положення плода (situs) - відношення поздовжньої осі плода до поздовжньої осі матері. Нормальним є подовжнє положення плоду. Косе і поперечне положення плоду робить розродження через природні родові шляхи неможливим.

Вид плода (visus) - відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки. Оптимальним є передній вид. При задньому виді можливі ускладнення.

Позиція плода (positio) - відношення спинки плода до правій і лівій стороні матки. При повороті спинки вліво позиція називається першою, праворуч - другий. Знання позиції необхідно для вибору правильних дій та рекомендацій (наприклад, серцебиття плоду краще вислуховується з боку позиції, в пологах жінці рекомендується лежати на боці позиції). В разі поперечного положення плода позиція визначається по голівці плода.

Передлежання плоду (praesentatio) - відношення великої частини плода (голівки або сідниць) до входу в малий таз. Правильним є головне передлежання. Пологи через природні родові шляхи можливі і при тазовому передлежанні, але виникає більше ускладнень для плода. Тазові предле-жания бувають чисто сідничні, ножні і змішані (коли належать і ягодички, і ніжки).

Вставляння голівки (inclinatio) - відношення стреловидной шва відносно осі тазу.
Розрізняють осьове, або сінклітіческое, вставляння голівки і внеосевое, або асінклітіческое, вставляння голівки, тобто відхилення шва від осі кпереди (до симфізу) або ззаду (до мису). Фізіологічним вважається відхилення стреловидной шва від осі таза в будь-яку сторону на 1 див.

Членорасположеніе плода (habitus) - відношення кінцівок до голівки і тулуба. Розрізняють згинальних тип членорасположения (оптимальний), коли голівка нахилена до грудної клітки, тулуб зігнуто, кінцівки зігнуті і приведені до тулуба. При нормальному сгибательном членорасположении плід вписується в контур овоида, при головному передлежанні потилицю звернений до входу в малий таз. Рухи плоду мають місце, але не порушують загального принципу розташування, воно зберігається і в пологах. Пологи в цьому випадку проходять нормально. У разі разгибательного членорасположения, особливо головки, можливі ускладнення.

Методи обстеження вагітних. До загальних методів обстеження відносяться: збір анамнезу, загальний огляд, зовнішнє акушерське обстеження, огляд зовнішніх статевих органів, огляд на дзеркалах, бімануальне дослідження (останні три методу відносяться також і до гінекологічним методів дослідження і детально розглядаються в курсі гінекології).
Крім того, вагітним проводяться лабораторні методи дослідження та обстеження у фахівців.
До додатковим акушерським методів обстеження відносяться: ультразвукове обстеження, кардіотокографія, амніоцентез та ін.
При першому зверненні вагітної у жіночу консультацію (зазвичай жінка вже сама підозрює, що у неї вагітність) необхідно підтвердити діагноз, встановити строк. Дуже важливо, щоб жінка зверталася як можна раніше, щоб можна було почати роботу з профілактики шкідливих впливів, дати рекомендації. Необхідно схилити жінку до збереження вагітності, переконати її в правильності і відповідальності цього вчинку, навіть якщо вагітність не була запланована.
Виняток становлять випадки, коли вагітність протипоказана за медичними показаннями. У цьому випадку рання явка дозволить вчасно виявити свідчення і підготувати жінку до переривання вагітності.

При бажаної вагітності під час першої явки призначають обстеження, виявляють скарги, проблеми, фактори ризику, проводять огляд, взяття мазків. Якщо є можливість, то одразу ж беруть жінку на облік по вагітності, заповнюють 2 індивідуальні картки, дають їй рекомендації, складають план подальшого спостереження. Але може статися, що для такого докладного спілкування немає часу (багато невідкладних пацієнтів, сама жінка не має часу). Якщо немає істотних факторів ризику, то наступну зустріч для докладного спілкування з вагітній призначають на інший день, у який це буде більш зручно.

Схема обстеження вагітної при взятті на облік по вагітності в жіночу консультацію:

З'ясування основних паспортних даних.
Записуються номер паспорта та страхового свідоцтва. З'ясовується прізвище, ім'я, по батькові жінки (необхідно з'ясувати, як жінка хоче, щоб її називали, акушерка повинна сама представитися жінці, а також представити лікаря, який буде вести, або це зробить лікар). Вік (до факторів ризику належить юний вік до 18 років, після 30 первісток і більше 35 для повторнородящих). Домашня адреса та телефон (прописка і проживання, краще, щоб жінка спостерігалася за місцем проживання, це зручно для проведення патронажу, проте в сучасних умовах, враховуючи наявність зручних засобів зв'язку, можливий і варіант за пропискою).
Уточнюються житлові умови, з ким спільно проживає жінка, які зручності.
Місце роботи та професія (відразу ж уточнюються умови праці, наявність професійних шкідливостей, в цьому випадку надається звільнення від виконання шкідливих робіт).

Дані про чоловіка (Ф. В. О., вік, місце роботи та професія, наявність профшкідливостей). Необхідно запитати: з ким з родичів можна зв'язатися, кому жінка найбільше довіряє, якщо це буде необхідно.
Всі ці відомості повинні бути на першій сторінці. Також на першу сторінку виноситься в натуральному або закодованому вигляді найбільш важлива інформація про фактори ризику.

Збір скарг. У здорової вагітної може не бути скарг. Тим не менш необхідно з'ясувати, чи немає у неї яких-небудь неприємних відчуттів, болю. При вивченні наступних тем будуть вивчені ті скарги, які треба виявляти.

Збір анамнезу. Відомості про умовах праці і побуту. Необхідно з'ясувати характер роботи, яка шкідливість на виробництві, а також уточнити яку роботу вдома виконує жінка, попередити про виключення надмірного навантаження, побутових шкідливостей, а також з'ясувати чи є вдома тварини (ймовірність інфікування). Дізнатися про освіту жінки і її інтересах, що допоможе поліпшити контакт з нею.

Спадковість. Виявити у вагітної спадкову схильність: не було у батьків діабету, гіпертонічної хвороби, інших ендокринних, генетичних захворювань. Важливо знати і спадковість чоловіка.
Необхідно получитъ інформацію про шкідливі звички вагітної та її чоловіка, дати рекомендації.

Інформація про перенесені захворювання: дитячі інфекції, простудні захворювання, захворювання серцево-судинної системи, хвороби сечовидільної системи, печінки, вихідне ПЕКЛО і ін. В першу чергу запитати про туберкульоз, краснухи та інфекційному гепатиті. Виявити: не вступала жінка останнім часом в контакти з туберкульозними та інфекційними хворими, чи немає у неї таких хворих будинку, дізнатися про її поїздках в епідеміологічно неблагополучні райони останнім часом.

Окремо запитати про оперативні втручання, переливання крові.
Запитати про особливості менструальної функції (з якого віку менструирует, тривалість, регулярність, періодичність, хворобливість місячних, рясність виділень).
З якого віку статеве життя поза шлюбом, а в шлюбі, якими засобами предохранялась від вагітності.
Перерахувати перенесені гінекологічні захворювання, венеричні захворювання (здоров'я її статевого партнера, батька дитини).
В порядку черговості перерахувати всі вагітності, їхній результат та ускладнення.
Окремо розповісти про перебіг даної вагітності до взяття на облік.
Далі проводиться загальний огляд, при якому звертають увагу на зріст, вага, поставу, статура, харчування, стан шкіри, підшкірної клітковини, судин, лімфовузлів, наявність набряків. Досліджують пульс і артеріальний тиск, тони серця. Вимірюють температуру і проводять огляд носоглотки, вислуховують легені. Проводять пальпацію живота, печінки, перевіряють симптом поколачивания по попереку, цікавляться фізіологічними відправленнями.

Зовнішнє акушерське обстеження. У ранні терміни вагітності воно складається з вимірювання окружності живота і пельвиметрии. У пізні терміни вагітності, крім цього, проводять вимірювання висоти стояння дна матки, пальпацію матки, прийоми зовнішнього акушерського дослідження Леопольда-Левицького і вислуховують серцебиття плоду.
Далі проводять огляд зовнішніх статевих органів, огляд на дзеркалах, піхвове та бімануальне дослідження.

Дослідження на дзеркалах проводять, коли жінка лежить на гінекологічному кріслі, на яке підкладається або клейонка підкладна (в сучасних умовах передбачена одноразова підкладна). Так само готують жінку до вагінального і бимануальному дослідження. Після кожної жінки крісло необхідно обробляти дезинфікуючим розчином.
Акушерка або лікар обробляє руки експрес-методом, надягає стерильні рукавички, бере стерильне дзеркало.
Підготовка жінки: спорожнення сечового міхура, обробка зовнішніх статевих органів слабким дезинфікуючим розчином (0,02% р-н перманганату калію чи фурациліну).

Техніка маніпуляції: після огляду зовнішніх статевих органів лівою рукою розсувають статеві губи, правою рукою вводять створчатое дзеркало з зімкнутими стулками в одному з косих розмірів, дзеркало доводять до склепінь, переводять в поперечний розмір і розкривають. Після огляду шийки і взяття мазків дзеркало виймають зворотним шляхом. Ложкообразное дзеркало (заднє) вводять також в одному з косих розмірів, після введення встановлюють у поперечному розмірі, після чого точно також зверху вводять підйомник Отта. Після огляду шийки і піхви інструменти виймають зворотним шляхом і занурюють в накопичувач. Відзначають колір слизової оболонки, характер виділень, виявляють наявність ерозії.
Піхвове (пальцеве) дослідження. Статеві губи розсовують 1-м і 2-м пальцями лівої руки, у піхві спочатку вводять 3-й палець правої руки, відводять його в бік задньої стінки, після чого вводять 2-й палець. Разом 2-й і 3-й пальці вводять якомога глибше, 1-й палець правої руки відведено догори і впирається в лобок, 4-й і 5-й пальці правої руки зігнуті і притиснуті до долоні впираються в промежину. Таким чином досліджують стан м'язів тазового дна, стінок піхви, при цьому відзначаючи ширину, стан склепінь, шийки (довжину, форму, консистенцію), стан зовнішнього зіву (його форму, закритий або пропускає кінчик пальця).

Двуругное (бімануальне) дослідження вагітної є продовженням піхвового дослідження. Пальці, введені у піхву, розташовують у передньому склепінні, зміщуючи шийку заду. Пальці лівої руки через черевну стінку пальпують дно матки. Зближуючи руки, пальпують матку і визначають її форму, величину, положення, консистенцію, рухливість, болючість. Виявляють ознаки вагітності. Після чого пальпують область придатків з одного і з іншого боку, при цьому пальці, введені у піхву, перемішають у відповідний склепіння. Після цього пальпують з-стояння кісток тазу. Намагаються досягти мис через заднє склепіння.

В результаті опитування і огляду встановлюють термін вагітності, виявляють фактори ризику або ускладнення, фізичні, психологічні і соціальні проблеми вагітної. Складають план ведення вагітності, призначають обстеження. Дають рекомендації.
Вимірювання окружності живота.

Динаміка вимірювання окружності живота вагітної дозволяє виявити відхилення від нормального перебігу вагітності. Відсутність динаміки або негативна динаміка спостерігається при маловодий, гіпотрофії або загибелі плоду. Занадто швидке збільшення матки спостерігається при багатоводдя, багатоплідність та великому плоді. Вимірювання проводиться при кожному відвідуванні вагітною жіночої консультації (тобто кожні два тижні). Перед дослідженням сечовий міхур повинен бути спорожнений. Жінку укладають на кушетку (на подложенную індивідуальну пелюшку). Окружність вимірюється сантиметровою стрічкою на рівні пупка. Довжина окружності індивідуальна і не може дозволити судити про термін вагітності. Після вимірювання стрічка двічі з інтервалом обробляють 1% розчином хлораміну (краще, якщо у кожної вагітної буде своя індивідуальна сантиметрова стрічка). Перед і після маніпуляції акушерка проводить гігієнічну обробку рук. Руки повинні бути теплими. Кушетку після кожної жінки обробляють хлораміном.

Вимірювання висоти стояння дна матки. Позначається як F (від лат. fundus - дно матки). Проводиться починаючи з 13-14 тижнів, так як до цього терміну дно матки ховається за лобком. Вимірювання проводиться з тією ж метою, що і вимір окружності, але дозволяє, крім того, визначити термін вагітності.
Підготовка жінки та ж (див. вище). Початок сантиметрової стрічки прикладають до верхнього краю симфізу і притримують лівою рукою. Правою рукою протягують сантиметрову стрічку по передній лінії живота до дна матки правою рукою і прикладають до точки максимального стояння.
Для кожного терміну вагітності характерно знаходження дна матки на певному рівні по відношенню до лобка, пупка і реберної дузі.
При доношеній вагітності, перемноживши довжину окружності і висоту стояння дна матки, отримують величину передбачуваної маси плода (метод Жорданиа).

Прийоми зовнішнього акушерського дослідження Леопольда-Левицького.

Підготовка жінки і акушерки та ж, що і при вимірюванні окружності живота.
Перший прийом. Долоні обох рук зводять разом, і зовнішніми ребрами контурують дно матки, визначаючи рівень стояння дна (і таким чином термін вагітності), а також форму матки. Перебираючи пальцями в області дна, визначають велику частину, що знаходиться в дні. Можна застосувати прийом балотування (періодично постукують пальцями однієї й іншої руки в області дна, при цьому відчувається переміщення великої частини, особливо головки).

Другий прийом. Розташовують руки паралельно середньої лінії на бічних поверхнях матки. Спочатку проводять зверху вниз розслабленої рукою, а потім руку округляють і перебирають пальцями, відчуваючи частини плода, гладкі і випуклі контури. Цим прийомом визначають положення, позицію і вид плода. З боку кінцівок більше опуклостей, і більше проявляється ворушіння. З боку спинки матка більше 
серцевої діяльності плода
далі гладка. При цьому прийомі визначають також тонус матки, її збудливість.

Третій прийом. Широко розставлені 1-й і 3-й пальці правої руки занурюють як можна глибше в області нижнього сегмента (над лобком паралельно йому). Головка представляється більш округлої і щільною. При рухомий голівці вона легко зміщується, знаходиться вище лонної дуги. При повному сечовому міхурі дослідження болісно і нерезультативно.
Третім прийомом виявляють передлежачої частини і її рівень стояння щодо малого тазу. При перших трьох прийомах акушерка стоїть або сидить праворуч від вагітної, обличчям до неї.

Четвертим прийомом уточнюють передлежачої частину і рівень її стояння. При цьому акушерка варто, звертаючись обличчям до ніг жінки. Долоні рук має в області нижнього сегмента, контурируя передлежачої частина, намагається з'єднати пальці між головкою і лобком. Якщо руки сходяться, передлежачої частина знаходиться над входом в малий таз і рухлива. Якщо руки розходяться, то голівка опущена в порожнину малого тазу.

Вислуховування серцебиття плода. Серцебиття плода вислуховують при кожній явку вагітної у жіночу консультацію, починаючи з другої половини вагітності, за допомогою акушерського стетоскопа (який після огляду обробляється хлораміном). Тони вислуховуються найкраще з боку позиції плода. При головному передлежанні 
- нижче пупка, при тазовому - вище пупка. Нормальний ритм серцебиття при доношеній вагітності ISO ISO ударів в хвилину. Серцебиття плода можна вислухати або записати за допомогою додаткових методів дослідження: УЗД, КТГ, ЕКГ, ФКГ.

Спостереження за вагітною у жіночій консультації

Вагітна повинна відвідувати жіночу консультацію в середньому кожні 2 тижні. Перед самими пологами раціонально проводити огляд та консультації щотижня. Строго запропонована кратність і методи обстеження. Якщо жінка не відвідує РК, проводиться патронаж. Така система спостереження називається диспансеризація. Детальний огляд з обстеженням всіх систем і органів проводиться тільки при взятті на облік. У наступні візити вагітної огляд проводиться за наступною схемою:
• Опитування скарг.
• Зважування (обчислення збільшення маси).
• Вимірювання пульсу і артеріального тиску.
• Пальпація живота і матки.
• Вимірювання окружності живота та висоти стояння дна матки.
• Проведення прийомів зовнішнього акушерського дослідження.
• Вислуховування серцебиття плода.
• Виявлення набряків.
• З'ясувати характер виділень, сечовипускання і дефекації.

Виконують тільки ті дослідження, які можна виконати при даному терміні вагітності, наприклад, застосування прийомів Леопольда-Левицького і вислуховування серцебиття плода проводиться з другої половини вагітності.

Кожен раз уточнюють строк вагітності, виявляють проблеми, дають рекомендації, призначають обстеження і наступну явку.
Загальний аналіз сечі призначають кожні 2 тижні.
Огляд зовнішніх статевих органів та огляд на дзеркалах разом із взяттям мазків проводиться 3 рази за час вагітності. Піхвове дослідження проводиться тільки за особливими показаннями.

Під час вагітності призначаються наступні лабораторні дослідження:
Тричі (1 раз в кожному триместрі):
• мазки з цервікального каналу і зовнішнього отвору уретри на виявлення гонореї;
• кров з вени на виявлення сифілісу (реакція Вассермана - RW);
• кров з пальця на клінічний аналіз (гемоглобін, лейкоцитоз, ШОЕ та ін).
Двічі під час вагітності проводиться обстеження:
• кров з вени на виявлення ВІЛ-інфекції (форма 50);
• кров з вени на виявлення гепатиту В та С.
Одноразово досліджується кров на групу і резус-фактор. Рекомендується досліджувати кров чоловіка. При різниці групи і резусу проводиться дослідження титру антитіл приблизно 1 раз в місяць.

В 17 тижнів в цілях виявлення патології плоду береться аналіз крові на альфа-фетопротеины.
У другій половині вагітності досліджується мазок із зіва на носійство стафілокока, кал на яйця глистів і кишкові інфекції.
Раціонально виявити приховану інфекцію (токсоплазмоз, мікоплазмоз, вірусні інфекції та ін).

При небезпеці невиношування береться мазок на гормональну загрозу.
При наявності ерозії шийки матки береться мазок на онкоцитологію.
Протягом вагітності тричі проводиться ультразвукове обстеження: в 17 тижнів, в 30 тижнів і в 37 тижнів.
При ультразвуковому обстеженні виявляють: розміри плоду, правильність розвитку для даного терміну, немає внутрішньоутробних вад розвитку (ВВР), стать плода, положення і передлежання плоду, кількість вод, локалізацію та стан плаценти, стан матки як плодовместіліща. Перед ультразвуковим обстеженням необхідно нагадати жінці, що потрібно випити перед дослідженням близько 500 мл рідини, щоб наповнити сечовий міхур. При великому терміні цього не потрібно. Під час дослідження абдомінальним доступом змащують черевну стінку жировою емульсією, при дослідженні вагінальним датчиком на нього надягають спеціальний футляр або презерватив.

Двічі під час вагітності жінці необхідно проконсультуватися з терапевтом, окулістом, стоматологом і отоларингологом. Ці фахівці повинні бути в жіночій консультації, принаймні терапевт. При необхідності жінка може проконсультуватися з юристом жіночої консультації.

Медична документація. Всі дані про вагітної, результати обстеження заносяться в індивідуальну карту вагітної (2 примірники), один примірник зберігається в кабінеті, а інший жінка завжди носить з собою. У кожній обмінній карті повинні бути наступні сторінки:
- титульний аркуш (паспортні дані та адреса);
- дані анамнезу;
- дані загального огляду;
- дані акушерського зовнішнього і внутрішнього обстежень;
- план ведення вагітної;
- лист динамічних спостережень; ' - лист лабораторних обстежень;
- лист висновків фахівців.
Далі йдуть записи огляду, призначень і рекомендацій, які були надані жінці.

Вагітна жінка повинна розуміти доцільність такого інтенсивного обстеження і спостереження, на них вона погоджується абсолютно добровільно. Слід підкреслити, що дуже важливо виявити інфекції до і під час вагітності, щоб вчасно їх вилікувати, і що інфіковані та необследованные жінки надходять у відділення для інфікованих і необстежених жінок. Необхідно пояснити, що своєчасно виявлені мінімальні відхилення дозволяють застосувати профілактичні заходи та запобігти ускладнення вагітності і пологів. Це буде стимулом для жінки, зацікавленої в збереженні свого здоров'я і здоров'я дитини.

Необхідно, щоб жінка довіряла акушерці, не боялася її, могла б обговорювати з нею свої проблеми. Потрібно використовувати час спілкування, щоб дати жінці ради з питань гігієни, обстеження і підготовки до пологів.

Час відвідування жіночої консультації має бути зручно для жінки. За місцем роботи або навчання зобов'язані давати можливість відвідувати жіночу консультацію під час утренного прийому, у світлі години, коли менше проблем з транспортом. Якщо жінка пропустила прийом, акушерка повинна з'ясувати по телефону причину. У разі невідкладної ситуації рекомендується виклик швидкої допомоги. Якщо жінка не хоче або не може відвідати консультацію, проводиться патронаж.

Обов'язки акушерки жіночої консультації по підготовці акушерського прийому

Оскільки вагітні жінки відвідують жіночу консультацію в день 
запланованої явки, їх відвідування намагаються призначити, щоб вони не контактували з гінекологічними пацієнтками (більш інфікованими).

Оснащення кабінету: кушетка, два столи (для лікаря і для акушерки), стільці для персоналу і для відвідувачів, гінекологічне крісло, лампа, ширма (гінекологічна або оглядовий в сусідньому приміщенні). Для обстеження необхідні: тонометр, фонендоскоп, акушерський стетоскоп, тазомер, сантиметрова стрічка, маніпуляційні столики для інструментів і медикаментів. Інструменти: вагінальні дзеркала, корнцанги, пінцети, ложечки Фолькмана для взяття мазків на гонококи Нейсера. Бікс для перев'язувального матеріалу, шпателів. Бікс з рукавичками або одноразові рукавички. Стерильні клейонки або одноразові підкладні, дезінфікуючі розчини, ємкості-накопичувачі для інструментів, рукавичок, клейонок та ін. В кабінеті повинні бути раковина з водою, мило і дезінфікуючі розчини для обробки рук, рушники.

Шафи для медичної документації та історій хвороби. Картотека індивідуальних карт вагітних, які розкладаються в алфавітному порядку (окремо відкладають карти не з'явилися, госпіталізованих, які народили). Журнал для реєстрації вагітних, попередній запис. Бланки рецептів, напрямів на аналізи і консультації. Під склом повинні бути календарі, необхідна довідкова інформація: адреси і телефони, години роботи кабінетів, установ, в які направляються пацієнти, аналізи, прописи, норма для лабораторних досліджень та ін

Акушерка приходить раніше лікаря, провітрює і готує кабінет, інструменти, карти призначених вагітних, підклеює аналізи, готує нові напрямки та інформацію для лікаря і для вагітної. Під час прийому разом з лікарем (або замість лікаря у разі фізіологічного перебігу вагітності) веде прийом вагітних, проводить обстеження, дає рекомендації, проводить бесіду, оформляє документацію, стежить за обробленням інструментів, прибиранням кабінету, проводить патронаж.

Патронаж.Женщина пропускає відвідування консультації з різних причин: нерозуміння важливості обстежень, відсутність контакту з лікарем і акушеркою, обтяжливість процедури відвідування (чергу, відсутність необхідних зручностей під час очікування). Від акушерки залежить, щоб таких приводів не виникало. Іноді у жінки є скарги і проблеми, але вона не хоче повідомляти про це лікаря і акушерки, так як боїться госпіталізації і лікування, уникає профілактичної госпіталізації для обстеження або підготовки до пологів. Можуть бути сімейні проблеми (догляд за хворими родичами, не з ким залишити дитину і ін).

Відвідуючи жінку вдома, акушерка може оцінити умови життя, сімейні проблеми, поговорити з родичами і переконати їх сприяти тому, щоб жінка відвідувала консультацію. Вдома схема опитування та обстеження точно та ж, що і в жіночій консультації. Для цього необхідно взяти з собою тонометр, акушерський стетоскоп, сантиметр, бланки направлень на обстеження.
В кінці звітного періоду проводиться аналіз показників роботи: скільки вагітних перебувало на обліку, результат вагітності і пологів, відсоток ускладнень для матері і плоду, правильність видачі декретної відпустки та ін.

Загрузка...