Передчасне відшарування плаценти

Своєчасним є відшарування плаценти в III або послідовно періоді пологів. Передчасною вважається відшарування плаценти, яка сталася раніше III періоду пологів. Цей рідкісний вид ускладнення зустрічається приблизно в 0,1% випадків.

Етіологія. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти виникає на тлі порушення плацентарно-маткового кровообігу, яке найчастіше буває у жінок із загальними порушеннями кровообігу (при гестозу, серцево-судинної патології, гломерулонефриті, діабеті та інших захворюваннях). Плацентарна недостатність і будь-які причини, до неї призводять, сприяють передчасному відшаруванні плаценти. Передчасне відшарування сприяють перерозтягнення матки в разі багатоводдя, багатоплідність, патологія матки і оболонок плода, травматизм, стресові ситуації. Під час пологів до цих причин додаються натяг пуповини при її недостатній довжині чи обвитті, бурхлива родова діяльність, оперативні допомоги, пізніше розтин плодового міхура. При багатоплідді відшарування плаценти може наступити після народження першого плода. При поєднанні причин ймовірність ускладнення збільшується.

Патогенез. В нормальній плаценті є микролакуны крові, на рівні яких відбувається обмін речовин між кров'ю матері і посудиною плода. Якірні ворсини забезпечують прикріплення плодової частини плаценти до материнської, перешкоджають злиттю лакун крові. Гематоми утворюються при патологічних зміни в судинах децидуальної оболонки або хоріона. При патології відбувається злиття микролакун в більш обширну гематому, причому потім вже сама гематома сприяє відшаруванню плаценти. Процес може бути дифузним або локальним, гострим або розвиватися повільно. Відшаровуватися може плацента нормально або низько розташована, відшарування низько розташованої плаценти частіше починається з краю, при цьому кров може стікати вниз. При нормально розташованої плаценти відшарування часто буває в центральній частині, утворюється ретроплацентарная гематома, при цьому зовнішнє виділення крові не спостерігається до тих пір, поки не утворюється розшарування оболонок.

Види передчасного відшарування плаценти. Можна розрізняти відшарування плаценти:
• по часу (під час вагітності, в I або II періоді пологів);
• по локалізації (нормально розташованої або низько розташовану);
• по динаміці відшарування (швидко або повільно прогресуючу);
• по площі (невелику або велику, повну);
• по адаптації матері і дитини (компенсована та некомпенсована).
При наявності великої швидко прогресуючою та некомпенсованої відшарування існує небезпека смертельних ускладнень для матері і плоду. При компенсованій микролокальной непрогрессирующей відшарування можна її не розпізнати під час вагітності і виявити при огляді плаценти після пологів ознаки, на неї вказують.

Клініка. При великій відшарування нормально розташованої плаценти виникає яскрава клінічна картина: раптові локальні болі в місці відшарування плаценти, ознаки внутрішньої крововтрати (запаморочення, частий пульс, гіпотонія, блідість). Може бути блювання. При великій відшарування можлива втрата свідомості.
Зовнішнє кровотеча спостерігається, якщо є крайове відшарування низько розташованої плаценти, у разі ретро-плацентарної гематоми зовнішнього кровотечі немає. Але при великій відшарування, при розшаруванні оболонок можливо зовнішнє відділення крові. При пальпації відзначається локальна болючість у місці відшарування плаценти. Можуть бути труднощі в діагностиці відшарування плаценти, що розташована на задній стінці матки. Серцебиття плоду погано прослуховується і може бути відсутнім при загибелі плоду. Стан жінки середньої тяжкості чи тяжке при великій відшарування.
При невеликій відшарування клінічні ознаки менш виражені.

Ускладнення. У плода або гіпоксія виникає глибока, або він гине при відшаруванні '/3 частини плаценти. Матері загрожують не менш небезпечні ускладнення. При великій ретро-плацентарної гематоми може бути просочування матки кров'ю, матково-плацентарна апоплексия, описана Кувелером («матка Кувелера»). Така матка втрачає здатність скорочуватися, внаслідок чого виникає гіпотонічній або атонічний кровотеча навіть після операції кесаревого розтину. При відшаруванні плаценти часто розвиваються ДВЗ-синдром, геморагічний шок, післяпологова анемія і післяпологові інфекційні ускладнення. Якщо допомога була недостатньо швидкої і кваліфікованої, настає смертельний результат.

Діагностика. Запідозрити цю патологію можна вже за вираженій клініці, особливо якщо вона виникає на тлі факторів (наприклад, гестозу). При стертій клініці наявність відшарування плаценти підтверджується за допомогою ультразвукової плацентографии. До впровадження в акушерську практику цього методу можливо було поставити діагноз тільки при великій відшарування, але тепер можна виявити незначні зміни при компенсованих станах і таким чином запобігти ускладнення та зберегти життя і здоров'я матері і плоду.
Після пологів діагноз відшарування плаценти дозволяє встановити наявність кров'яного згустку, щільно прилягає до плаценти, і заглиблення (фасетки) під ним. Колір згустку при старій відшарування стає коричневим. При більш свіжої - темно-кров'янистий.

Диференціальний діагноз. Болі в епігастральній області характерні для тяжкої прееклампсії, але такі ж болі можуть бути при локалізації плаценти, що відшарувалася в дні матки. Необхідно простежити вираженість всіх інших симптомів і скарг, тим більше що причиною відшарування може бути саме важкий гестоз, і диференціальний діагноз і вибір тактики може бути скрутним. Больовий синдром спостерігається і при почався розрив матки. Зовнішнє кровотеча буває і при передлежанні плаценти, але більш рясне, болі незначні, немає локальної болючості, страждання плода менш імовірно, а важкість стану жінки прямо пропорційна кількості зовнішньої крововтрати. При локалізації плаценти по задній стінці диференціальний діагноз проводиться з нирковою патологією і апендицитом.

Акушерська тактика. Для надання допомоги необхідно лікарське втручання.
При виявленні передчасного відшарування нормально розташованої плаценти показано термінове розродження. Під час вагітності або у і періоді пологів - це кесарів розтин. У разі «матки Кувелера» і розвитку ДВЗ-синдрому показана екстирпація матки. Якщо відшарування виникає у II періоді пологів, проводять термінове розродження через природні родові шляхи, для цього застосовують акушерські щипці, вакуум-екстракцію або витягання плода за ніжку. Проводять ручне видалення посліду і ручне обстеження порожнини матки. Одночасно проводиться інфузійна терапія.
При цій патології необхідно швидке забезпечення госпіталізації і розгортання операційної, адекватне поповнення крововтрати та боротьба з порушеннями згортання і гемодинаміки. Тому жінка прямує в найближчий пологовий будинок, в який повідомляється про її надходження, діагноз і деякі відомості (наприклад, група крові і резус-фактор).
Транспортування на ношах з опущеним головним кінцем і забезпеченням контакту з віднем та інфузійної терапії.
При мінімальних проявах відшарування (коли її трактують як наявність плацентарної недостатності) проводиться консервативне лікування, якщо це не загрожує життю і здоров'ю матері і плода. Акушерська тактика визначається тільки лікарем, лікування проводиться в стаціонарі.

Профілактика. Своєчасна діагностика та лікування станів, які сприяють передчасному відшаруванні. Профілактична госпіталізація і лікування вагітних з гестозами, екстрагенітальною патологією, многоводием, своєчасне і правильне розродження. Наприклад, при гестозу, при багатоводді показано раннє розкриття плодового міхура.

Реабілітація. Після такої важкої патології і особливо її ускладнень крім звичайної реабілітації, що проводиться роділлям та післяопераційним хворим, необхідна корекція порушень, викликаних кровотечею. При втраті дитини (особливо в разі втрати репродуктивної функції) необхідна психопрофілактична корекція.
Обов'язки акушерки і особливості догляду. Акушерка зобов'язана запідозрити патологію за клінічними ознаками, викликати лікаря, відсутність лікаря забезпечити контакт з віднем, госпіталізацію або транспортування в операційну, проводити догляд до і після операції, виконувати призначення лікаря і вміти прийняти участь у ассистировании під час операції та трансфузії.
Акушерка зобов'язана брати участь у профілактичній та реабілітаційній роботі.

Загрузка...