Опитування терапевтичного хворого

Опитування хворого — анамнез (від'грец. anamnesis — спогад) — це сукупність відомостей про хворого та розвиток захворювання, які отримує лікар під час опитування самого пацієнта та людей, що його знають. Ці відомості використовують для встановлення діагнозу і прогнозу захворювання, а також вибору оптимальних методів його лікування та профілактики. Ефективно проведене опитування пацієнта дозволяє в більшості випадків правильно припустити діагноз, який у подальшому повинен бути підтверджений об'єктивними методами дослідження. Опитування (перший етап обстеження) починають з уточнення даних про дату народження хворого, вік, місце проживання, рід занять тощо. У подальшому виявляють і деталізують скарги, історію розвитку захворювання — анамнез хвороби (anamnesis morbi) та анамнез життя (anamnesis vitae) з урахуванням можливого впливу спадкових чинників, соціальних і сімейних умов, професійних шкідливостей та інших чинників на виникнення та розвиток захворювання.

Опитування повинно проходити активно, тобто лікар навідними питаннями направляє розповідь хворого таким чином, щоб вияснити головне за найкоротший час. Дуже важливо встановити контакт між лікарем і хворим, тому що обстановка довіри та взаємної поваги сприяє виявленню моментів, які мають важливе значення для встановлення правильного діагнозу. Разом із тим лікар повинен дотримуватись етичних і деонтологічних норм поведінки.

Необхідно враховувати стан психіки хворого, не слід акцентувати його увагу на тих даних анамнезу, які можуть насторожити й навіяти йому канцеро- або іншу фобію. Абсолютно неприпустимі негативні висловлювання відносно попереднього лікування та недоброзичливе ставлення до лікаря, який раніше лікував хворого.

Скарги хворого. Контакт лікаря з пацієнтом починається зі з'ясування скарг. Залежно від характеру захворювання хворі можуть пред'являти скарги на біль, печію, свербіж, інші відчуття, виникнення в порожнині рота чогось нового, зміни звичного стану зубів та інших тканин порожнини рота,ф обличчя тощо. Усі ці відчуття, навіть характерні для одного і того ж захворювання, можуть мати неоднакові інтенсивність і перебіг у різних хворих. Тому це треба враховувати під час подальшого обстеження порожнини рота. Слід також мати на увазі, що деякі захворювання

зубів і порожнини рота можуть перебігати взагалі без будь-яких суб'єктивних відчуттів.

Після з'ясування основних скарг починають їх деталізувати. Так, наприклад, важливо визначити характер болю (гострий, пуль- сівний, ниючий), причину його виникнення (під впливом подразників чи безпричинно), час виникнення та тривалість больового нападу (уночі чи вдень), локалізацію, місце виникнення та іррадіацію (локалізований чи іррадіює), його поширеність тощо. Це необхідно тому, що біль може виникати під впливом різних подразників, що характерно для карієсу, деяких некаріозних уражень твердих тканин зубів. Самовільний, безпричинний, нападо- подібний біль є ознакою ураження пульпи — пульпіту, особливо гострого. Постійний пульсівний біль, який посилюється під час накушування на хворий зуб, характерний для гострого та загостреного хронічного періодонтиту.

Тривалість болю також є ознакою того чи іншого патологічного процесу. Так, для карієсу характерний причинний біль, тобто біль, який триває лише під час дії подразника і після припинення його дії зникає. Запалення пульпи характеризується на- падоподібним болем, який не зникає після припинення дії подразників, а тривалість нападу та періоду відсутності болю ("світлого" проміжку) відповідає ступеню поширеності запального процесу в пульпі. Важливе діагностичне значення має час виникнення нападу болю: у хворих на пульпіт він часто виникає вночі. Локалізація болю може бути різноманітною (у зубах, щелепах, інших ділянках обличчя та голови), тому правильне оцінювання характеру його поширення та іррадіації дозволить уникнути діагностичних помилок. У разі запалення періодонта виникає локалізований, практично постійний біль, який посилюється під час механічного подразнення періодонта (постукування, накушування на хворий зуб). Таким чином, ретельний аналіз больового відчуття має дуже велике діагностичне значення, а в деяких випадках (наприклад у разі пульпіту) є вирішальним для діагностики захворювання.

Аналогічно деталізують інші скарги, наприклад кровоточивість ясен, рухомість зубів, появу припухлості тощо. Необхідно уважно ставитися до скарг хворого та його суб'єктивних відчуттів, які навіть за відсутності тих чи інших змін у порожнині рота все ж таки свідчать про наявність захворювання. Роль лікаря і полягає в тому, щоб виявити ці зміни (у порожнині рота чи в організмі в цілому) за допомогою інших методів обстеження.

Після деталізації скарг обов'язково необхідно звернути увагу й розпитати хворого про загальний стан і виявити можливі скарги, пов'язані зі станом інших зубів, тканин пародонта, слизової оболонки порожнини рота, м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки та шиї. Важливим є виявлення стану та функції слинних залоз, оскільки їх порушення (гіпо-, гіпер-, дисалівація тощо) можуть бути ознакою не тільки ураження в порожнині рота. Неприємний запах із рота може свідчити про патологічні процеси в порожнині рота або про наявність хронічних вогнищ у ЛОР- органах (хронічний тонзиліт), верхніх дихальних шляхах, травному тракті тощо. Спотворення смакових відчуттів часто може свідчити про ураження центральної нервової системи та наявність інших, так званих нейростоматологічних захворювань.

Необхідно звернути увагу на наявність скарг щодо порушення загального стану, больові та інші неприємні відчуття в інших відділах організму (груди, живіт тощо), зміни зовнішнього вигляду (колір шкіри, поява висипань, нориць тощо). Виявлення та деталізація цих скарг можуть указати на тяжкість хвороби, можливий взаємозв'язок з іншими захворюваннями внутрішніх органів і систем організму.

Після ретельного аналізу всіх скарг і результатів опитування лікар приступає до огляду пацієнта. У комплексі з даними анамнезу хвороби та анамнезу життя отримані дані дозволяють лікарю встановити вірний діагноз захворювання.

Анамнез хвороби. Під час з'ясування історії розвитку хвороби (анамнез хвороби) необхідно на підставі скарг пацієнта проаналізувати послідовність виникнення і взаємозв'язок окремих ознак хвороби та динаміку розвитку захворювання в цілому.

Для цього треба уважно розпитати хворого про найбільш ранні прояви захворювання, коли, на його думку, воно розпочалось, який був перебіг хвороби, чи змінювалися больові відчуття,

чи не було раніше подібних вогнищ ураження тощо. Обов'язково розпитують про наявність супутніх захворювань, маючи на увазі можливий зв'язок між ураженням у порожнині рота та перенесеними або наявними супутніми захворюваннями внутрішніх органів. Необхідно звернути увагу на загальний стан порожнини рота хворого (як часто звертається до стоматолога, чи регулярно доглядає за порожниною рота тощо), на наявність у нього порушень смаку, появу неприємного запаху з рота та ін.

Ураховуючи можливу спадкову схильність до деяких хвороб, важливо вияснити в пацієнта, чи були випадки подібних захворювань у його батьків і близьких родичів.

Необхідно розпитати про можливу раніше встановлену хворобу та проведене лікування, його ефективність, переносимість ліків чи інших методів лікування. Вивчення динаміки захворювання включає в себе відомості про стан здоров'я та працездатності пацієнта до захворювання, про тривалість періоду хвороби, особливості її початкового періоду та послідовність розвитку різних проявів. Уточнюють, чи були періоди поліпшення та погіршення стану, чим вони пояснювалися. Лікаря повинні цікавити не тільки факти та симптоми захворювання, але і ставлення хворого до цих фактів, характерні риси особистості пацієнта.

Дане конкретне захворювання може бути загостренням хронічного або наслідком (ускладненням) іншого, навіть перенесеного в ранньому дитинстві.

Правильно зібраний та проаналізований анамнез хвороби надає стоматологу відомості про характер її перебігу, взаємозв'язок із захворюваннями інших органів і систем, про лікування, яке проводилося раніше, та його ефективність. Усе це дає змогу лікарю в комплексі з даними скарг і анамнезу життя встановити попередній діагноз захворювання та передбачити можливі наслідки або ускладнення хвороби й лікування.

Анамнез життя дає повну та загальну уяву про особливості організму хворого, що дуже важливо для індивідуалізації лікування, а також для профілактики загострень та ускладнень захворювання.

Анамнез життя можна збирати за такою схемою:

1) загальні біографічні дані в різні періоди життя;

2) перенесені захворювання, травми, операції тощо;

3) спадковість;

4) сімейне життя;

5) умови праці та побуту;

6) шкідливі звички.

Залежно від наявності в пацієнта того чи іншого захворювання лікар користується найбільш придатною та доцільною в кожному конкретному випадку схемою збирання анамнезу.

Перенесені захворювання перераховують у хронологічному порядку, до того ж лікар не повинен обмежуватися встановленням лише факту захворювання — йому потрібно уточнити особливості перебігу, наявність ускладнень і суть їх лікування в тих випадках, коли це може вплинути на особливості даного захворювання.

Важливо знати, чи не хворів пацієнт на туберкульоз, гіпертонічну хворобу, алергійні захворювання, не є ВІЛ-інфікованим; чи не було підозри на наявність злоякісних новоутворень, лікувався чи ні глюкокортикоїдними гормонами, антибіотиками та іншими препаратами і як переносив це лікування. Інколи пацієнт може приховувати перенесені захворювання (особливо ВІЛ-інфікованість, туберкульоз, сифіліс), тому лікар повинен розповісти йому про вплив цих хвороб на виникнення та перебіг захворювання в порожнині рота і на організм у цілому.

Відомості про професію та умови праці, їх вплив на працездатність і здоров'я пацієнта допомагають виявити низку суттєвих обставин, які необхідні для розуміння основного захворювання. Іноді з'являються підстави для зв'язку даного захворювання зі шкідливими професійними чинниками.

Незадовільні побутові умови, що були в минулому, особливо в дитинстві, характер харчування можуть впливати на стан здоров'я людини та основне захворювання. Необхідно з'ясувати про наявність подібного захворювання в найближчих родичів хворого та можливу спадкову схильність до захворювання.

Шкідливі звички (паління, надмірне вживання алкоголю тощо) можуть бути однією з причин виникнення захворювання в порожнині рота, тому необхідно з'ясувати їх тривалість і характер для того, щоб намітити план боротьби з ними.

Анамнез життя дає уявлення про хворого в цілому, дозволяє правильно інтерпретувати скарги й анамнез захворювання, індивідуалізувати лікування, передбачити можливі ускладнення захворювання та проведеного лікування. У комплексі зі скаргами та анамнезом хвороби це дозволяє лікарю встановити попередній діагноз захворювання.

На підставі всіх скарг, анамнезу хвороби та життя хворого часто можна відразу, від самого початку, передбачити правильний попередній діагноз захворювання, який у подальшому повинен бути підтверджений іншими методами обстеження. Остаточний діагноз установлюють після доповнення опитування хворого об'єктивними даними клінічних і лабораторних досліджень.