Післяопераційне знеболення

Для післяопераційного знеболювання можуть бути використані самі різні препарати; існують різні шляхи їх введення. Анальгетики, що призначаються лише за однією методикою, не завжди в змозі повністю купірувати біль, тому часто потрібно поєднання шляхів введення.

Пероральне призначення препаратів

В операційний період здатність шлунка до природної евакуації вмісту і функція кишечника порушуються. У зв'язку з цим пероральне призначення анальгетиків безпосередньо перед операцією може бути виправдане лише у випадку, коли пацієнтові належить мінімальний за обсягом хірургічне втручання. Прості анальгетики, у тому числі антипро-стеноиды (ацетилсаліцилова кислота, мефенамовая кислота), включаються в премедикацію перед поверхневими операціями, що відносяться до "малої хірургії". Багато сильніші анальгетики (опіоїди) гальмують моторику шлунка і кишечника (наприклад, морфін і його похідні), створюючи таким чином непередбачуваний ефект власної абсорбції. Незважаючи на зазначені особливості, морфін і його похідні знаходять застосування у вигляді еліксирів і таблеток, виготовлених в комбінації з повільно растворяющимися препаратами, для знеболювання у віддаленому періоді після операції, коли відновлюється функція кишечника. Эквипотенциальная пероральна доза морфіну становить 150-200 % парентеральної дози.

Результаті призначення препаратів

Найчастіше таким шляхом вводиться бупреморфин, частковий агоніст м-опіоїдних рецепторів. Метод дозволяє уникнути проблем, пов'язаних з порушеною функцією шлунка і подоланням першої метаболічної хвилі в печінці, однак випадкове проковтування таблетки може знизити її ефективність. У деяких пацієнтів протягом доби може спостерігатися блювання, іноді буває запаморочення.

Внутрішньом'язове введення

Опіоїдні анальгетики дуже часто призначаються внутрішньом'язово, при цьому пік концентрації досягається не відразу і аналгезія настає повільно. Проте краще мати більш низьку максимальну концентрацію при внутрішньом'язовому введенні, ніж при внутрішньовенному, оскільки поступовий розвиток симптомів і ознак передозування значно безпечніше. Очевидно, що максимальний аналгетичний ефект при внутрішньом'язовому введенні з'являється повільніше, ніж при внутрішньовенному введенні такої ж дози. Недоліки методу полягають у тому, що сама ін'єкція болюча, а доза фіксована і може виявитися або занадто низькою (неадекватна аналгезія), або занадто високою (побічна дія). Інтервал часу між ін'єкціями може не відповідати умові постійної адекватної аналгезії, у зв'язку з чим оцінка поновлення болю буде виходити від вже страждає пацієнта.

Внутрішньовенне введення

Періодичне болюсне введення опіоїдних анальгетиків (внутрішньовенно) часто використовується перед індукцією анестезії, під час операції і в палаті пробудження. Зазвичай вони призначаються анестезіологами, однак це завдання може бути покладена і на палатних сестер у чітко обмежених межах. Головною проблемою методу є те, що рівень системної концентрації препарату може швидко змінюватися, створюючи тим самим підвищений ризик розвитку побічних ефектів, у тому числі пригнічення дихання. Проблема системних побічних ефектів може бути нівельована внутрішньовенним введенням антагоністів анальгетиків. Щоб уникнути коливань концентрації опіоїдних анальгетиків, їх вводять внутрішньовенно краплинно. Та все ж ризик виникнення депресії дихання при цьому методі аналгезії залишається високим, тому використовувати інфузію анальгетиків (див. "Аналгезія, контрольована хворим") дозволяється лише при адекватному рівні спостереження персоналом.

Підшкірні ін'єкції або інфузії

Підшкірні ін'єкції або інфузії препарату дозволяють замінити внутрішньом'язовий шлях введення препаратів. Вони часто використовуються у исхудалых і ослаблених пацієнтів з невеликою м'язовою масою.

Ректальне введення

Переваги цього шляху введення препаратів дозволяють уникнути затримки у атоничном шлунку і первинного метаболічного впливу в печінці. У слизовій оболонці прямої кишки багата судинна мережа, тому завжди досягається бажаний ефект від введених препаратів. Цей шлях введення більш популярний, ніж інші, лише при певній культурі.

Інгаляційні анальгетики

Такі препарати, як закис азоту і трихлоретилен, що знаходяться в газоподібному стані, можуть використовуватися інгаляційно як анальгетики. Закис азоту, попередньо змішана з киснем (энтонокс), застосовується як компонент дихальної суміші; вона не розчиняється в крові і швидко виводиться легенями з організму при припиненні подачі газу. Її аналгетичний ефект досить нетривалий. Наявність у закису азоту ефекту гальмування синтезу метіоніну змушує використовувати її лише короткочасно. Трихлоретилен легко розчиняється в крові, тому його аналгетичний ефект може зберігатися в ранній післяопераційний період. Однак залишкова дія препарату може супроводжуватися м'язової тремтінням і (дуже часто) нудотою і блювотою.

Методи місцевої анестезії

Використання бупівакаїну при виконанні регіонарних блокад забезпечує післяопераційну аналгезії протягом кількох годин. Переваги аналгезії, яка забезпечується блокадою передачі нервових імпульсів, що включають повне усунення побічних ефектів опіоїдів і захист свідомості в разі її ізольованого застосування. Нейром'язова блокада, проведена до операції, здатна також усунути стресову реакцію на хірургічне втручання. У післяопераційний період можна здійснити повторну блокаду або залишити катетер на місці для забезпечення "top-ups" (наприклад, при міжреберних блоках).

Епідуральна і субарахноидальная блокада

Для забезпечення аналгезії в післяопераційний період місцеві анестетики можуть вводитися в епідуральний і субарахноїдальний простір. Методика катетеризації епідурального простору широко використовується для продовженої аналгезії; стає можливою тривала блокада при введенні катетера в субарахноїдальний простір. Застосування епідуральної аналгезії під час операції дозволяє підвищити скоротність тонкого кишечника (що покращує хірургічний доступ при лапаротомії), створити керовану гіпотензію (що зменшує крововтрату), зняти хірургічний стрес і підсилити ефект міорелаксації. Застосування епідуральної аналгезії дозволяє знизити частоту тромбоемболії в периоперационный період і, отже, скоротити число ускладнень і летальних випадків.

Для пролонгування аналгезії епідурально і субарахноїдальний використовуються також опіоїди (див. розділ "Спінальна анестезія").

Під час операції можна виконати пролонговану невральную блокаду, наприклад блокади міжреберних нервів при торакотомії, і таким чином забезпечити адекватну аналгезії протягом декількох місяців. Недоліком цієї методики є те, що не блокуються задні (з боку спини) ділянки міжреберних нервів. У цьому випадку найбільш прийнятною в якості додаткового методу є міжреберна криоаналгезия.

Черезшкірна електростимуляція нервів (ЧЭСН)

Електроди розміщують по краях розрізу або на тій ділянці шкіри, де локалізується біль. Починають електричну стимуляцію з низькою частотою, при цьому дратуються великі нервові волокна, які передають імпульси в клітини задніх рогів спинного мозку. Желатинова субстанція цих клітин — ймовірне місце "обробки і контролю" імпульсної інформації перед її виходом. Її вихід через миелинизированные волокна призводить до негативної зворотної реакції у желатиновій субстанції, і ланцюг "замикається", пригнічуючи ноцицептивную імпульсацію на рівні спінальних нейронів. ЧЭСН не завжди досягає рівня адекватної післяопераційної аналгезії; іноді її тривале застосування може бути навіть шкідливим, оскільки в зону стимуляції залучається все більша кількість дрібних мієлінізованих і немиелинизированных волокон (відповідальних за передачу больовий інформації) та ланцюг "відкривається". Т-клітини (передавальні), таким чином, стимулюються і посилають висхідні імпульси по бічних спиноталамическим шляхах. В цілому ЧЭСН дозволяє знизити потребу деяких категорій пацієнтів в анальгетиках в післяопераційний період.

Загрузка...