Причини настання пологової діяльності

Виникнення пологової діяльності є полі етіологічним процесом. У фізіологічних умовах всі зміни, що наступають в організмі жінки під час вагітності, спрямовані спочатку на виношування плоду, а потім на здійснення родового акту.
Ця спрямованість пояснюється формуванням в організмі відповідних домінуючих установок (по теорії А. А. Ухтомського). Будь-яка функція здійснюється після утворення в ЦНС домінуючого вогнища збудження. Поняття «родова домінанта» об'єднує в єдину динамічну систему як вищі нервові центри, так і виконавчі органи.

Перед настанням пологів в органах статевої сфери виявляються найбільш яскраво виражені зміни, що вказують на передпологову підготовку. У наступі та розгортання родового акту основну роль відіграють внутрішні подразники - імпульси, які йдуть від плідного яйця і самої вагітної матки.
Щоб матка могла регулярно скорочуватися, повинна бути її «готовність», а також забезпеченість відповідної регулюванням з боку ЦНС.
Під час вагітності і пологів відбувається перебудова діяльності всіх ендокринних залоз жінки. Поряд з цим відзначається зростаюча активність і залоз внутрішньої секреції зростаючого плоду. Величезну роль відіграє і специфічна заліза вагітних плацента.

Найважливіші гормони, що визначають особливості перебігу пологів, - це естрогени, окситоцин, кортикостероїди і простагландини. Збереження вагітності забезпечувалося домінуванням прогестерону.
Концентрація естрогенів і простагландинів збільшується до кінця вагітності, а концентрація прогестерону починає зменшуватися, починаючи з 36 тижнів вагітності.
Концентрація кортикостероїдів надниркових залоз жінки і плоду досягає максимальної активності в день пологів. Синтез простагландинів відбувається в децидуальної оболонки.

До початку пологів рівень окситоцину, що виробляється фетальным нейрогипофизом, збільшується. Окситоцин як плодовий (фетальний), так і материнський, є джерелом підвищення синтезу простагландинів, а вони, в свою чергу, підвищують потенцію окситоцину і викликають дилятацію шийки матки.
Родова діяльність виникає в результаті зняття блокуючого впливу плацентарного гестагену (прогестерону). Естрогени сприяють гіпертрофії м'язових елементів матки. Процес триває аж до початку пологової діяльності. Сутички виникають в результаті підвищення електрофізіологічної збудливості, знаходиться в прямій залежності від збільшення розмірів м'язових клітин.

За 2-3 тижні до пологів настає значна денервация м'язових структур тіла матки. Матка звільняється від надлишку нервових волокон, які піддаються фрагментації, вакуолизации і розсмоктуванню. Це знижує в пологах потік больовий і вегетативної інформації і є однією з передумов підвищення збудливості і скоротливості м'язових клітин.

Таким чином, на розвиток пологової діяльності впливають:
• Нервово-рефлекторні фактори - швидке падіння збудливості кори головного мозку в кінці вагітності і паралельне зростання збудливості спинного мозку і рецепторного апарату матки; утворення в корі головного мозку «родової домінанти»; підвищення чутливості (сенсибілізації) нервово-м'язового апарату матки до окситоцину та інших біологічно активних речовин тономоторного дії; наступ часткової «фізіологічної денервації» надлишків, що утворилися під час вагітності, - чутливих інтрамуральних нервових утворень (рецепторів) матки. Підвищується активність альфа-рецепторів і знижується активність бета-рецепторів, що сприяє підвищенню скорочувальної активності матки.

• Гормональні фактори - збільшення продукції наприкінці вагітності і на початку пологів фетоплацентарным комплексом естрогенів (естрадіолу, естрону, естріолу), що мають багатостороннє вплив на нервово-м'язовий апарат матки. При цьому підвищуються збудливість, провідність і реактивність міометрія до біологічно активних речовин: окситоцину, простагландинам, серотоніну, ацетилхоліну, катехоламінів і кининам, а також до інших препаратів оксітоціческого дії.
Зміна співвідношення між естрогенами і прогестероном у бік збільшення концентрації естрогенів призводить до зняття прогестеронового блоку, до усунення антиконтрактильных властивостей прогестерону та хоріонічного соматотропного гормону, до підвищення до кінця вагітності рівня кортикостероїдів у крові, які знаходяться в тісному взаємозв'язку з естрогенами, ці зміни необхідні для забезпечення скорочувальної діяльності матки і кращої адаптації жінки в стресовій ситуації.

• Нейрогуморальні фактори - посилення синтезу в кінці вагітності і перед пологами окситоцину, серотоніну, простагландинів, катехоламінів, ацетилхоліну, кінінів і різке падіння активності ферментів, руйнують їх: окситоциазы, холінестерази, моно - і миноксидазы, кинилазы і ферменту, що руйнує простагландини; зміна чутливості міометрію до біологічно активних речовин (підвищення чутливості альфа-рецепторів і зниження активності бета-рецепторів).

• Біоенергетичні фактори, що визначають готовність матки в кінці вагітності до посиленої скорочувальної діяльності, - максимальний синтез в кінці вагітності актоміозину (скорочувального білка) глікогену, аденозинтрифосфорної кислоти (АТФ) та інших фосфорних сполук, електролітів (кальцію, натрію, калію), мікроелементів (кобальту, заліза, цинку).

• Метаболічні та трофічні фактори - граничне накопичення деяких продуктів обміну речовин плоду (компенсований ацидоз плода призводить до посиленого його руху), максимальний прояв дегенеративних процесів, що розвиваються в повністю дозрілої плаценті; повне розвиток м'язових елементів, еластичних і інших сітчасто-волокнистих сполучнотканинних волокон матки; функціональна зрілість контрактильной системи міометрія (міофібрил, актоміозину); максимальна функціональна активність білка м'язових клітин матки та їх субклітинних субстанцій - мітохондрій і рибосом, і на цьому тлі - різке підвищення енергетичної ефективності окислювальних процесів та інтенсивності споживання тканинами матки кисню.

• Механічні фактори - припинення вільного розтягування матки в результаті зниження активності прогестерону, максимальне збільшення і повне дозрівання плоду, посилення його рухової активності; розсмоктування і різке зниження продукції амніотичної рідини і опускання передлежачої частини плоду, що також призводить до механічного подразнення рецепторів матки. Нижній полюс плодового міхура при невеликому розширенні цервікального каналу вклинюється в нього і сприяє ще більшому розкриттю (роль гідравлічного клина).

Прелімінарного період. Ознаки готовності до пологів та методи їх оцінки

Прелімінарного період (період провісників пологів). Перераховані вище зміни, внаслідок яких організм жінки готується до пологів, настають не одразу, а проявляються протягом останніх 2 тижнів вагітності. Цей підготовчий період називається прелиминарным, або предвестниковым.

Ознаками прелиминарного періоду є:
• Ниючі, переймоподібні болі в попереку і внизу живота нерегулярного характеру, при нормальному перебігу вагітності дуже рідкісні і короткі згідно з окремими скороченнями маткових волокон. Ці «тренувальні» скорочення називаються скороченнями Брекстон-Гікса. Жінка (або спостерігають її лікар або акушерка) відзначає підвищення збудливості матки при пальпації або у відповідь на ворушіння плода, при цьому не повинно бути особливих болів і занепокоєння з цього приводу. У разі, якщо предвестниковые болю дуже турбують жінку, говорять про патологічних передвісників (див. розділи «Знеболювання пологів» та «Аномалії пологової діяльності»).
• У зв'язку з підготовчими змінами шийка робиться більш «зрілої», внаслідок цього може виходити слиз з шийного або цервікального каналу (коричневі або чорні виділення), це називається відходженням «слизової пробки», або «пробки Кристеллера».
• Голівка опускається нижче і притискається до входу в малий таз.
• Дно матки також опускається, у зв'язку з цим діафрагма звільняється і жінці стає легше дихати.
• Зменшується кількість навколоплідних вод.
• Змінюється рухова активність плода.
• Центр ваги тіла вагітної переміщується уперед, у зв'язку з чим плечі і голова відводяться назад (горда хода).
• У зв'язку зі збільшенням маси плоду і перерозтягання черевної стінки пупок випинається.

Ознаки готовності до пологів визначаються на підставі наявності перерахованих вище ознак:

I. Визначення зрілості шийки матки.
1. «Незріла» шийка матки - розм'якшена тільки по периферії. Піхвова частина збережена або дещо укорочена. Зовнішній зів закритий або пропускає кінчик пальця. Шийка відхилена дозаду від провідної осі тазу. Передлежачої частина через склепіння пальпується погано.
2. «Дозріває» шийка матки розм'якшена не повністю. Піхвова частина злегка вкорочена. У первісток зовнішній зів пропускає кінчик пальця, у повторнородящих канал проходимо для одного пальця до внутрішнього зіва. Передлежачої частина пальпується через склепіння недостатньо чітко. Шийка відхилена від провідної осі тазу. Зовнішній зів - на рівні верхнього краю симфізу.
3. Не повністю «зріла» шийка матки розм'якшена майже вся, лише в області внутрішнього зіву ще визначається плотноватый ділянку; укорочена, канал у всіх випадках проходимо для одного пальця за внутрішній зів. Передлежачої частина пальпується через склепіння досить виразно. Піхвова частина вкорочена і стоншена до 1 см і розташовується ближче до провідної осі тазу. Зовнішній зів - на рівні верхнього краю симфізу, а іноді і нижче, але не доходить до рівня сідничних остей.
4. «Зріла» шийка матки - повністю розм'якшена, вкорочена або різко вкорочена. Шийковий канал вільно пропускає один і більше пальців і плавно переходить на нижній сегмент матки в ділянці внутрішнього зіва. Передлежачої частина добре пальпується через склепіння. Стінка піхвової частини шийки матки значно стоншена (до 4-5 мм). Піхвова частина розташована строго по провідній осі тазу. Зовнішній зів визначається на рівні сідничних остей.
Найчастіше ступінь зрілості шийки оцінюється за шкалою Бішопа.

II. Оцінка тонусу скорочувальної здатності матки. Реєстрація тонусу матки і її скорочувальної активності проводиться методом внутрішньої і зовнішньої гистерогра-фії. Внутрішня - радіометричний метод, хоча і запропоновано більше 30 років тому, застосовується вкрай рідко. Зовнішня гістерографія заснована на використанні датчиків, прикладених до черевної стінки. Раніше застосовувалася механічна гістерографія. Зараз застосовується ультразвукова гістерографія або токография. Метод показує частоту сутичок і їх тривалість, а при багатоканальному відведенні - реєструє скорочення різних відділів матки. Зазвичай застосовується кардіотокографія, коли один датчик фіксує частоту серцебиття плоду, а інший (інші) скорочення матки.

III. Визначення чутливості матки до окситоцину (окситоциновый тест). Протягом 15 хв жінка повинна перебувати в горизонтальному положенні в стані повного емоційного і фізичного спокою. Безпосередньо перед проведенням тесту готується розчин окситоцину. Для проведення тесту необхідно 0,03-0,05 ОД окситоцина.Чтобы отримати таку дозу беруть 0,2 мл окситоцину, що становить 1 ОД (в 1 мл міститься 5 ОД). Розводять 1 ОД на 100 мл фізіологічного розчину. Таким чином, в 1 мл приготованого розчину міститься 0,01 ОД окситоцину. У шприц набирається 5 мл такого розчину і вводиться поштовхами по 1 мл одномоментно з інтервалом в 1 хв. між кожним введенням. В цілому можна вводити не більше 5 мл розчину. Введення має бути припинено з появою реакції матки (її скорочення).

Тест вважається позитивним, якщо індуковане ок-ситоцином скорочення матки з'являється протягом перших 3 хв від початку проведення проби, тобто в результаті введення 3 мл розчину (0,03 ОД). Позитивний тест говорить про те, що у жінки пологи спонтанно настануть протягом 1-2 діб.

IV. Цитологигеское дослідження піхвових мазків. За допомогою дерев'яного шпателя беруть мазок з бокової стінки піхви, лікар-цитолог визначає, яких клітин багатошарового плоского епітелію найбільше в мазку, який забарвлюють спеціальними складними методами і розглядають під люмінесцентним мікроскопом. За типом мазка визначають готовність жінки до пологів.

1 - й тип мазка характерний для нормально прогресуючої вагітності не раніше, ніж за 10 днів до пологів. В мазку переважають ладьевидные клітини (характерні для вагітності клітини поверхневого шару, що відрізняються від звичайних поверхневих клітин). Багато проміжних клітин. Співвідношення ладьевидных клітин і проміжних відповідно 3:1. Лейкоцитів і слизу практично немає. Цитоплазма клітин різко базофильна (синього забарвлення). Эозинофильных клітин (червоного або рожевого кольору) 1%. Пікноз ядер (дуже маленьке ядро) в 3% випадків.

2 - й тип мазка буває незадовго до пологів (за 4 - 7 днів). Зменшується кількість ладьевидных клітин і збільшується кількість проміжних. Співвідношення 1:1. З'являються звичайні поверхневі клітини. Эозинофильных клітин - 2%, з пикнотическим ядром - 6%.

3 - й тип мазка. Пологи зовсім скоро (через 3-4 дні). Найбільше проміжних клітин - 60-80% клітин, поверхневих клітин - 20%. Ладьевидных клітин мало. Эозинофильных клітин - 8%, з пикнозом - 15%. З'являються лейкоцити і слиз.

4 - й тип мазка. Пологи вірогідні дуже скоро (завтра-післязавтра). Переважають звичайні поверхневі клітини, проміжних клітин мало, а ладьевидных майже немає. Эози-нофильных клітин - 20%, з пикнотическими ядрами - 20 - 40%. Багато лейкоцитів і слизу.
Акушерка не повинна вміти розрізняти ці мазки під мікроскопом. Однак її можуть притягнути до взяття мазків, фарбування їх за певним рецептом. Вона повинна мати деяке уявлення про зміни в слизовій піхви, а найголовніше - знати, про що попереджає відповідь в аналізах, які вона підклеює в історію пологів або карту вагітних в жіночій консультації або на допологовому відділенні.

V. Зміна деяких фізичних і біохімічних властивостей секрету залоз шийки матки в кінці вагітності як показник готовності організму жінки до пологів. При терміні 32-36 тижнів слизу в шийковому каналі мало - 0,1 - 0,15 мг («суха шийка») - і відсмоктується з працею. Слиз не прозора і не кристалізується при висиханні, тобто відсутня «симптом»папороті".
При наближенні до пологів кількість слизу збільшується, наростає її прозорість, з'являється симптом» папороті " (т. е. при висушуванні мазка проявляється феномен кристалізації слизу, і вона виглядає під мікроскопом, як малюнок на морозному склі, у вигляді фантастичних красивих листя).

VI. Зміни з боку плаценти. За допомогою ультразвукової плацентографии фахівці визначають ступінь зрілості або старіння плаценти.

VII. Маммарный тест. При подразненні сосків (механічно або тепла аплікація) протягом 3 хв від початку подразнення з'являється скорочення матки, яке реєструється токографом або рукою.
Не обов'язково проведення всіх тестів (тим більше не завжди є можливість використовувати спеціальні дослідження), але необхідно оцінити перед пологами хоча б зрілість шийки і збудливість матки. Якщо немає ознак готовності до пологів в 40 тижнів, і тим більше пізніше, то ймовірні ускладнення (переношування, аномалії родових сил, кровотечі і ін).

Загрузка...