Принципи торакальної анестезії

                                        Принципи торакальної анестезії
Ідеальним варіантом анестезіологічної допомоги для забезпечення хірургічного втручання, що включає торакотомию, є загальна анестезія з використанням міорелаксантів і керованою ШВЛ. Особливості анестезії виникають у пацієнтів з астмою, міастенією або бронхоплевральной фістулою. Основні принципи викладаються нижче.

Проблеми

• 1. Захворювання органів дихання. Багато торакальні операції виконуються у пацієнтів з низькими резервними і компенсаторними можливостями органів дихання. Вони обов'язково повинні бути оцінені до операції.
• 2. Серцево-судинні захворювання також часто зустрічаються у пацієнтів з торакальної патологією. Зазвичай це артеріопатії з ішемічним захворюванням серця (або без нього).

Мети анестезії

• 1. Уникнути опіоїдної депресії дихання.
• 2. Вибрати адекватний режим вентиляції відповідно до операції, який дозволив би в післяопераційний період перевести хворого на спонтанне дихання якомога раніше.
• 3. Забезпечити адекватну післяопераційну аналгезії, що дозволяє виконувати глибокі екскурсії грудної клітки і ефективно кашляти.

Анестезіологічне забезпечення

Оцінка і премедикація

Мета збору анамнезу та обстеження хворого - визначити характер і тривалість пов'язаних з легеневою патологією захворювань. У хворих з хронічним бронхітом уточнюються скарги на діснное і кашель з мокротою, відзначається наявність обструкції бронхів, вентиля-ционно-перфузійних порушень, гіпоксемії і зниження чутливості до С02. На ЕКГ можуть бути ознаки легеневого серця внаслідок хронічної гіпоксичної констрикції легеневих судин.

При наявності емфіземи відзначаються скарги на кашель, диспное, але без мокротиння. У цих хворих знижена розтяжність легеневої тканини, підвищено вентиляційно-перфузійні співвідношення і відсутня гіпоксія. Дуже важливо визначити вихідну для них хвилинну вентиляцію легенів, яка може бути збільшена когось пенсаторно для підтримки нормального РаС02.

Обстеження має включати рентгенографію грудної клітки, ЕКГ і функціональні тести дихання. Клінічна проба, коли пацієнта просять видути повітря на який-небудь предмет, що знаходиться в 15 см від рота, як і раніше залишається цілком доцільною. Спірометрія виконується з метою визначення ФЖЕЛ (норма 60 мл / кг; при показнику <15 мл / кг відсутня здатність кашляти). Максимальна дихальна ємність (МДЄ) визначається як добуток максимальної ЧД і дихального об'єму. Дослідження проводиться протягом 15 с, а потім множенням на 4 отримують величину МДЄ. Вона близька за значенням і дорівнює за величиною ФВ01 х 35 або ПОСвид (пікової об'ємної швидкості на видиху) х 0, 25. Нормальна МДЄ> 60 л / хв. Показник МДЄ, рівний 25-50 л / хв, відображає наявність важкої дихальної недостатності, і пацієнти з МДЄ <25 л / хв - інваліди по диханню. Визначаються також криві об'ємного потоку, оцінюється реакція на бронходилататори. Резекція легені виражається у втраті дихальної функції на 20% з кожної частки. Відповідно правобічна пульмонектомія призводить до втрати функції на 60%, а лівостороння - на 40%.

Резекція легені протипоказана при ОФВ1 <0, 8 л. При ОФВ1 <1 л головною проблемою є затримка секрету в трахеоброн-хіальной дереві. При прогнозуванні операбельности у конкретного хворого може знадобитися вимір ДЛА; нерідко використовується комп'ютерна томографія для оцінки анатомічних нюансів резекції (наприклад, віддаленість пухлини від карини).

У передопераційний період визначається нормальний для конкретного пацієнта газовий склад артеріальної крові.

У премедикацію не повинні включатися опіоїди. Препарати, що пригнічують саливацию, можуть підсилити затримку мокротиння в бронхах. Адекватна седатации забезпечується бензодіазепінами бронходилататори застосовуються під час операції. Пацієнтам з тяжкими респіраторними захворюваннями або з анатомічними особливостями дихальних шляхів бажано полегшити премедикацію, виключивши бензодіазепіни.

Проведення анестезії

Встановлюється внутрішньоартеріальний катетер, наявність якого дозволяє мати постійний доступ для прямого вимірювання артеріального тиску і зборів крові для оцінки газового складу. У пацієнтів з легеневим серцем бажано катетеризировать легеневу артерію.

При наявності підвищеної схильності до бронхоспазму індукцію виконують інгаляційними анестетиками. Якщо розвиток бронхоспазму малоймовірно, то для вступного наркозу можна використовувати тіопентал.

Під час операції може виникнути гіпотензія, зумовлена ​​крововтратою, зміщеннямсередостіння, хірургічними маніпуляціями або ішемією міокарда.

До гіпоксемії в ході операції можуть призвести набряк легенів, зменшення обсягу легень, зниження здатності легень до гіпоксичної вазоконстрикції або посилення порушень В / П.

Під час торакотомии внутрішньовеннаінфузія кристалоїдів також може привести до порушення співвідношення В / П за рахунок збільшення обсягу позаклітинної рідини. При використанні цільної крові підвищується ризик рецидиву пухлинного процесу (імунологічний ефект), тому використовується тільки ерітроцітная маса. Значення колоїдних кровозамінників заперечується.

Післяопераційний період

Під час операції допускається застосування опіоїдних аналгетиків короткої дії, а в післяопераційний період виключаються препарати, що пригнічують дихання.

Бронхоплевральна фістула

Частота розвитку фістули внаслідок лобектомія становить 1, 5%, після пульмонектомії - 4, 5%. Фістула може виникнути і в результаті травми або розриву внутрішнього органу, наприклад стравоходу. Для патогенезу характерно інфікування плеврального простору з подальшою емпієма плеври, внаслідок чого кукса бронха стає неспроможною і пацієнт скаржиться на раптово виниклий продуктивний кашель. Рентгенологічні ознаки фістули - горизонтальний рівень рідини (рідина стікає вниз плевральної порожнини) на тлі пневмотораксу, ущільнення і консолідація легкого з протилежного боку.

Завдання анестезіолога - не допустити потрапляння рідини в неуражені відділи легенів, а також розвитку гіпоксемії при проведенні ШВЛ з позитивним тиском до тих пір, поки не буде ліквідована фістула. Плевральна порожнина дренується до початку операції, і під час індукції дренажі повинні бути відкриті. Обов'язково використовується ендоброн-хіальной інтубаційна трубка. Інтубація може бути виконана на тлі глибокої інгаляційного наркозу в напівсидячому положенні хворого, однак набагато частіше вона проводиться після стрімкої індукції.

Загрузка...