Сечовід

Сечовід (ureter) - вивідна протока, по якому сеча з ниркової балії надходить в сечовий міхур.

АНАТОМІЯ, ГІСТОЛОГІЯ, ФІЗІОЛОГІЯ 
Початком сечоводу є звужений відрізок ниркової миски. Кінець сечоводу навскіс прободает стінку сечового міхура і відкривається з боку його слизової оболонки щілиноподібні сечовідний отвором - гирлом сечоводу. Впадаючи в сечовий міхур, верхня частина стінки сечоводу формує складку, вистелену з обох сторін слизовою оболонкою. Завдяки містяться в її товщі м'язовим волокнам слизова оболонка скорочується і закриває просвіт сечоводу, перешкоджаючи затіканню сечі з сечового міхура. Стінка сечоводу містить м'язову оболонку, що представляє собою сплетення м'язових пучків різної товщини, що йдуть у косому, поздовжньому та поперечному напрямках. Вистилає слизова оболонка сечоводу складається з багаторядного перехідного епітелію і власної пластинки слизової оболонки, багатою еластичними волокнами. На всьому протязі сечоводу слизова оболонка утворює поздовжні складки. Зовні сечоводу покритий адвентіціальной оболонкою і фасцією.

Сечовід розташований у заочеревинної клітковині задньої стінки живота і переходить на бічну стінку малого тазу. Відповідно розрізняють черевну та тазову частини сечоводу. Довжина сечоводу у дорослої людини коливається від 28 до 34 см в залежності від його росту і висоти розташування (закладки) нирки; сечовід праворуч приблизно на 1 см коротше, ніж ліворуч, близько 1,5 см сечоводу розташована интрамурально - в товщі стінки сечового міхура. В поперечнику М. неоднаковий - звуження чергуються з веретенообразными розширеннями. Просвіт сечоводу найбільш вузький в самому початку (діаметр 2-4 мм) і в місці переходу в малий таз (діаметр 4-6 мм). Найбільш широким є його черевний відділ (8-15 мм). Тазовий відділ сечоводу являє рівномірно розширену трубку з просвітом до 6 мм. Стінка сечоводу володіє великою еластичністю, при утрудненнях у відтоку сечі сечоводу здатний значно розширюватися (до 8 см в діаметрі).

Судини сечоводу розташовуються в адвентіціальной оболонці у вигляді довгих тонких низхідних і висхідних петель. Артеріальні сечоводо гілки відходять у верхньому відділі від ниркових артерій, яєчкових або яєчникових артерій, у нижньому - від гілок внутрішньої клубової артерії (пупкової, мочепузырных, маткової). Венозна кров відтікає в однойменні з артеріями вени. Регіонарними для нижнього відділу є внутрішні клубові лімфатичні вузли, для середнього - поперекові (ниркові). Іннервація здійснюється вегетативними нервовими сплетеннями черевної порожнини і тазу.

Сечоводи мають автономної ритмічної моторної функцією. Генератором ритмічних скорочень сечоводу є пейсмекер (водій ритму), розташований найчастіше в області верхівки мисково-сечовідного сполучення. Ритм скорочень змінюється залежно від положення тіла, швидкості утворення сечі, стану нервової системи, роздратування нижніх сечових шляхів. Скорочувальна здатність гладкої мускулатури сечоводу знаходиться в прямій залежності від концентрації в ній іонів кальцію. Більш високе в порівнянні з лоханкой і сечовим міхуром тиск в сечоводі (40 см вод. ст. у верхньому відділі і до 60 см вод. ст. у нижньому відділі) здатне забезпечувати максимальну перфузію сечі, рівну 10 мл/хв. При цьому тиск у тазовому відділі сечоводу змінюється в досить широких межах в залежності від тиску в сечовому міхурі. Завдяки єдиній іннервації термінальної частини сечоводу, їх основ і мочепузирного трикутника здійснюється координація діяльності сечоводу і сечового міхура, що попереджає міхурово-сечовідний рефлюкс.

Методи дослідження сечоводу включають загальноклінічні (анамнез, огляд, пальпація, перкусія), рентгенологічні та інструментальні.

Для більшості захворювань сечоводу характерні скарги на болі, які можуть мати ниючий, колючий, нападоподібний характер і іррадіювати з поперекової області в низ живота: з верхнього відділу сечоводу в чревную чи клубову область, середнього відділу в пахову область, з нижнього - в статеві органи. При ураженні тазового відділу і внутристеночной частини М. відзначається дизурія. При пальпації визначають напруження м'язів передньої черевної стінки і болючість по ходу сечоводу. Нижній відділ сечоводу можна пальпувати при бімануальному дослідженні через піхву або пряму кишку. Лабораторні дослідження сечі у разі захворювання сечоводу дозволяють виявити лейкоцитурию та гематурію. З допомогою цистоскопії оглядають гирла сечоводу, визначають їх форму і розташування, наявність патологічних виділень (гною, крові) та ін. При хромоцистоскопія можна встановити порушення відтоку сечі по сечоводу (його пошкодження, закупорка каменем). Велику діагностичну цінність мають результати катетеризації сечоводу, яку проводять для визначення рівня перешкоди у ньому, з метою відведення або роздільного отримання сечі для дослідження, виконання ретроградної уретеропиелографии. Рентгенологічне дослідження сечоводу починають з оглядової урографії. На оглядовому знімку сечоводу не видно, але по їх ходу можна виявити тіні конкрементів. Простежити хід сечоводу вдається на екскреторних (інфузійних) урограмах. При необхідності проводять ретроградну уретерографию. З метою виявлення просторового співвідношення сечоводу з патологічними змінами органами і тканинами застосовують пошарову рентгенографію сечових шляхів (уротомографию) в поєднанні з екскреторної урографией і ретроградної уретеропиелографией. Судити про скорочувальної здатності сечоводу і виявити гіпотонію, атонію або гиперкинезию дозволяє урокимография. Більш детально дослідити моторну функцію сечоводу можна з допомогою рентгенокинематографии і рентгенотелевидения, а також электроуретерографии - дослідження електричної активності сечоводу. Широке поширення отримала уретероскопія.

ПАТОЛОГІЯ 
Вади розвитку сечоводу включають аплазії, подвоєння сечоводу, стеноз, дивертикул, уретероцеле, нейром'язову дисплазію, везикоренальный рефлюкс, ретрокавальное або ретроилеальное його положення, поза - і внутрипузырную ектопію гирла сечоводу. У деяких випадках вади розвитку можуть не супроводжуватися клінічними проявами. Так, подвоєння сечоводу може не викликати жодних порушень та його виявляють випадково при обстеженні з приводу інших захворювань. Однак, як правило, вади розвитку сечоводу зумовлюють порушення функції верхніх сечових шляхів. Анатомічна і функціональна обструкція (утруднення відтоку сечі) на будь-якому рівні сечоводу веде до порушення його перистальтики, стазу сечі, розширенню і деформації сечоводу і колекторної системи нирки, в результаті приєднується пієлонефрит. Зниження тонусу м'язової оболонки сечоводу може швидко призводити до незворотних змін в нирках і сечоводі. Прогресуюче падіння ниркової функції обумовлено ще і тим, що в більшості випадків вади розвитку сечоводу поєднуються з вадами розвитку паренхіми нирок.

При вадах розвитку сечоводу в клінічній картині переважають симптоми запального процесу в сечових шляхах. Раптово піднімається температура тіла, з'являються болі в животі, поперековій області, дизуричні явища, в сечі лейкоцити виявляють і білок. Провокуючими факторами, що спричиняють загострення пієлонефриту, служать інтеркурентні захворювання (гострі респіраторні інфекції, ангіна та ін). При внепузырных подсфинктерных варіантах ектопії устя сечоводу (уретральна, маткової, піхвової, переддверно) у проміжках між нормальними актами сечовипускання відмічається постійне або періодичне підтікання сечі. При гідронефрозі, особливо у дітей до 1 року, може пальпуватися пухлиноподібне утворення в черевній порожнині - збільшена напружена нирка.

Рання діагностика вад розвитку сечоводу значно покращує результати лікування. У зв'язку з цим навіть одноразове виявлення в аналізі сечі більше 50-100 лейкоцитів в полі зору, особливо в поєднанні з температурною реакцією, служить абсолютним показанням для проведення урологічного обстеження. Ефективним методом діагностики є ультразвукове дослідження, яке дозволяє виявити дилатацію чашково-мискової системи нирки, зменшення товщини ниркової паренхіми, візуалізувати розширення проксимального відділу сечоводу. Рентгенологічні та радіонуклідні методи допомагають оцінити анатомічний і функціональний стан нирки і сечоводу, встановити рівень обструкції, уточнити лікувальну тактику.

Лікування вад розвитку сечоводу в переважній більшості випадків оперативне. Перед операцією призначають інтенсивну медикаментозну терапію та фізіотерапію, які спрямовані на купірування та стабілізацію запального процесу.

Пошкодження можуть бути відкритими та закритими, повними і частковими. Причинами їх є хірургічні (найчастіше при гінекологічних операціях) і эндовезикальные втручання. Основні симптоми: гематурія, сечові набряки, виділення сечі з рани, ознаки обструкції верхніх сечових шляхів. Діагноз ґрунтується на даних анамнезу, клінічного обстеження, екскреторної урографії, хромоцистоскопія, ретроградної урегеропиелографии, ультразвукового дослідження.

Лікування пошкоджень сечоводу, як правило, оперативне; за рідкісним винятком (перфорація тонким сечовідний катетер, перев'язка сечоводу під час гінекологічної операції розсмоктується матеріалом) прохідність сечоводу і його цілість відновлюються після тривалого дренування нирки шляхом нефростомії (відкритої або пункційної) або з допомогою катетера-стента. При інтраопераційної травми сечоводу можливо накладення первинного шва на його стінку. Однак нерідко пошкодження сечоводу розпізнається пізно, вже при наявності значної сечової інфільтрації і запалення в навколишньому клітковині, тому перше оперативне втручання обмежується дренуванням нирки, а відновна операція проводиться не раніше, ніж через 4-6 тижнів. після травми. Для профілактики хірургічних пошкоджень при операціях на органах малого тазу рекомендується передопераційна катетеризація сечоводу.

ЗАХВОРЮВАННЯ 
Уретерит може бути первинним (вкрай рідко) і вторинним, що розвиваються як ускладнення запальних захворювань нирок і сечового міхура, при наявності міхурово-сечовідного рефлюксу, а також при запаленні адвентіціальной оболонки М. і парауретеральной клітковини (периуретерите), заочеревинному фіброзі, аппендикулярном абсцесі, простатиті. Клінічна картина у всіх випадках характеризується ознаками порушення прохідності сечі по сечоводу, т.с. болями в поперековій області аж до ниркових кольок, і гострим запальним процесом верхніх сечових шляхів. Діагноз грунтується на даних екскреторної урографії, хромоцистоскопія, ультрасонографії. При значному порушенні пасажу сечі необхідна не тільки масивна антибактеріальна терапія, але і дренування нирки.

Кістозний уретерит - рідкісна форма хронічного уретерита, при якій на слизовій оболонці сечоводу утворюються дрібні кісти з прозорим вмістом. Виллезный, або ворсинчастий, уретерит проявляється продуктивним запаленням з гіперплазією епітелію і утворенням на слизовій оболонці дрібних ворсин. Кістозний і виллезный уретерит відносять до передракових захворювань. Консервативне лікування мало ефективно. При односторонньому ураженні у важких випадках вдаються до нефроуретерэктомии.

Туберкульоз сечоводу розвивається вторинно при поширенні туберкульозного процесу з нирки. Клінічна картина характеризується порушенням пасажу сечі по верхніх сечових шляхах. Діагноз грунтується на даних екскреторної урографії - четкообразные зміни сечоводу, наявність стриктур, а також специфічної картини ураження самої нирки, і цистоскопії - бульозний набряк слизової оболонки навколо гирла, яке може приймати воронкоподібну форму, наявність специфічних висипань у вигляді горбків. Порушення нервово-м'язового тонусу і трофіки сечоводу і сечового міхура, а також рубцево-склеротичні зміни можуть обумовлювати розвиток у ряді випадків міхурово-сечовідного рефлюксу. Лікування початкових стадій туберкульозу консервативне: призначають протитуберкульозні засоби, а при підозрі на рубцювання з утворенням стриктури - бужування сечоводу. При виявленні сформувалася стриктури з розвитком уретерогидронефроза показана резекція М., уретеро-цистоанастомоз, а при вираженій втраті функції нирки - нефроуретерэктомия.

Конкременти сечоводу завжди вторинні. Найчастіше вони локалізуються над фізіологічними звуженнями або стриктурами. Тривале стояння конкременту на одному місці може призвести до утворення стриктури і, рідше, до пролежню сечоводу. Клінічна картина типова для сечокам'яної хвороби. Рентгенопозитивні сечові камені виявляються вже при оглядовій рентгенографії, а рентгенонегативні - при контрастуванні сечових шляхів на екскреторної та ретроградної урограмах. Непряме підтвердження наявності каменя в сечоводі можна отримати при ультразвуковому дослідженні нирки - дилатація чашково-мискової системи, а часом і виявляється розширення верхньої третини сечоводу. Для диференціальної діагностики конкрементів нижньої третини сечоводу з флеболитами виконується рентгенографія в різних проекціях з введенням в сечоводу рентгенопозитивного катетера, а при підозрі на рентгенонегативный камінь або папілярну пухлина сечоводу - ретроградні уретерограммы з розведеним або газоподібним рентгеноконтрастні речовини. Крім рентгенологичексих методів дослідження застосовують радіонуклідні методи (ренографию, динамічну нефросцинтиграфию), що дозволяють оцінити функціональний стан нирки. При тривалому стоянні каменю і вираженою ретенції верхніх сечових шляхів, а також при наявності даних обстеження, які вказують на різке зниження функції нирки, спочатку виконують черезшкірну пункційна нефростомія з метою деблокации, а потім (не раніше ніж через 3-4 тиж.) повторно застосовують рентгенорадиологические методи обстеження, включаючи ниркову артеріографію, для остаточного вибору лікувальної тактики. Консервативне лікування проводиться при нетривалому стоянні каменю на одному місці, відповідності розмірів каменю верхніх сечових шляхах, відсутності активного запального процесу і значного зниження функції нирки. Призначають водні навантаження, спазмолітичні засоби, терапію, спрямовану на вигнання конкременту (медикаментозне лікування, загальна та локальна і вібротерапія, ультразвукова стимуляція верхніх сечових шляхів тощо). При відсутності ефекту показано эндоуретеральная екстракція каменю і контактна уретеролитотрипсия. Сучасним методом лікування уретеролитиаза є дистанційна літотрипсія, однак вона може викликати ускладнення, що потребують оперативного втручання. При наявності великих каменів та розвитку рубцевих змін стінки сечоводу лікування оперативне.

Стриктури сечоводу можуть бути вродженими або наслідком патологічного процесу (туберкульозу, сечокам'яної хвороби, гнійного уретерита тощо). Вроджені стриктури частіше локалізуються в пиелоуретеральном сегменті і обумовлені гіперплазією м'язів або наявністю нижнеполярного додаткового судини нирки. Розрізняють справжню стриктуру (розвиток патологічного процесу у товщі самого сечоводу) і помилкову (здавлення М. ззовні, наприклад додатковим посудиною, пухлиною, рубцевим тяжем). Внаслідок розвиненої стриктури виникає ретенція верхнього відділу сечоводу і нирки з розвитком гідро - або уретерогидронефроза, які і обумовлюють клінічну картину захворювання: для вибору тактики та об'єму оперативного лікування застосовують рентгенорадионуклидные методи.

Лейкоплакія сечоводу зустрічається дуже рідко. Її причинами є хронічний запальний процес і тривало стоять камені. Клінічна картина визначається поступово розвивається обструкцією верхніх сечових шляхів з утворенням уретерогидронефроза. У сечі виявляють лусочки або пласти ороговілого епітелію.

Малакоплакія сечоводу - ще більш рідкісне захворювання неясної етіології, при якому на слизовій оболонці з'являються жовтуваті або бурі вузлики або бляшки, злегка выбухающие, м'які, оточені пояском гіперемії, іноді изъязвляющиеся. Діагностика та лікування такі ж, як при лейкоплакії.

Пухлини. Первинні пухлини сечоводу трапляються рідко. Розрізняють епітеліальні та сполучнотканинні пухлини. Епітеліальні пухлини за гістологічною будовою найчастіше відповідають папіломі, плоскоклеточному раку, рідше аденокарциномі. Виділяють папіломи без інвазивного росту, з інвазивним ростом, непапиллярные пухлини з інвазивним ростом.

Первинні пухлини частіше локалізуються в нижній третині сечоводу, вони швидко проростають його стінку і метастазують. Пухлинний процес може бути двостороннім. Основними симптомами захворювання є гематурія і біль. По мірі росту пухлини утруднюється відтік сечі і розвивається гідронефроз. У діагностиці основне значення мають рентгенологічні методи дослідження. На екскреторних урограмах по ходу сечоводу виявляється дефект наповнення, особливо виражений при папілярних новоутвореннях. Сечовід в зоні розташування пухлини зазвичай розширений, при далеко зайшов пухлинному процесі може наступити його повна оклюзія, в цьому випадку встановити діагноз допомагає ретроградна уретерография. При проведенні катетера по сечоводу повз пухлини нерідко виникає гематурія, а при подальшому просуванні вгору по сечоводу починає виділятися сеча прозора (симптом Шевассю). Встановлення діагнозу пухлини сечоводу сприяють цистоскопія і цитологічне дослідження осаду сечі, у якому знаходять пухлинні клітини. Наявність метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах виявляють за допомогою лимфографии.

Лікування пухлин сечоводу оперативне; променева терапія не ефективна. У більшості випадків прогноз для життя на строк більше 5 років несприятливий навіть після операції. Особи, які зазнали оперативного лікування, мають потребу в диспансерному спостереженні з періодичним проведенням цистоскопії та екскреторної урографії протягом усього подальшого життя.

ОПЕРАЦІЇ
Метою уретеропластики є відновлення прохідності сечоводу і збереження функції нирки, що може бути досягнуто мобілізацією тканин сечоводу або заміщенням сечоводу, наприклад протезом. При стриктурах мисково-сечовідного сегмента частіше проводять резекцію миски з пластикою мисково-сечовідного сполучення. Якщо причиною порушення прохідності сечоводу є додатковий посудину до нижнього полюса нирки, сечовід переміщують кпереди від посудини, січуть змінений ділянку і формують антевазальный уретеропиелоанастомоз. Будь реконструктивну операцію на сечовід, як правило, завершують нефропиелостомией.

При рубцевому звуження, свище або травми сечоводу в нижній третині виконують уретероцистонеостомию з метою формування нового мочеточниково-міхурової протоки - уретероцистонеоанастомоза. Протипоказаннями є високо розташований дефект сечоводу, пухлинна інфільтрація тазової клітковини, ураження сечового міхура.

Для профілактики міхурово-сечовідного рефлюксу через знову сформований співустя М. з'єднують з сечовим міхуром; в просвіт анастомозированного сечоводу вводять на глибину 12-15 см дренаж і зберігають його протягом 11/2-2 тижнів. Розташований субмукозні сечоводу при наповненому сечовому міхурі виявляється придавлений до м'язової стінки, завдяки чому попереджається рефлюкс сечі. Подібні операції набувають особливого значення при нейром'язової дисплазії сечоводу.

У разі поразки тазової частини сечоводу, коли неможливо провести реімплантацію або уретероуретероанастомоз, показаний непрямий уретероцистоанастомоз: дефект сечоводу заміщають тканинами сечового міхура.

Уретероуретероанастомоз кінець в кінець виконують при травмі, вимушеному розсіченні сечоводу або при ретрокавальном його розташуванні. Максимально допустима межа резекції тканини, що дозволяє без натягу зіставити розсічені кінці, дорівнює 5 див. Анастомоз кінець в бік здійснюють частіше при перехресному уретероуретероанастомозе, що використовується замість уретерокутанеостомии; після уретеросигмоанастомоза для зниження частоти висхідної інфекції в нирках; при високому мочеточниковом свище, односторонньому міхурово-мочеточниковом рефлюксі. Протипоказанням до операції є сечокам'яна хвороба.

Заміщення ураженого сечоводу трансплантатами з судин, маткової труби, червоподібного відростка, трубки очеревини практично не використовується. Найбільш прийнятним є заміщення сечоводу петлею тонкої кишки (интестинальная платівка сечоводу). Потреба в подібній операції виникає при значному дефекті або поширеному стриктуре, при ретроперитонеальному фіброзі, нейром'язової дисплазії.

Протезування сечоводу показано при обструкції сечоводу великої протяжності, коли не можна застосувати інші способи заміщення (пухлини тазу, пострадіаційні стриктури та ін). Протипоказаннями є деструктивні захворювання нирок, сечокам'яна хвороба. активний пієлонефрит з фосфатурія і виділенням лужній сечі. В якості протезів використовують трубки з силіконової гуми, оснащені родергоновой манжетою і антирефлюксным клапаном.

Загрузка...