Вакцинація проти гепатиту В

Вірусний гепатит В - інфекційне захворювання печінки, викликане однойменним вірусом, характеризується важким ураженням печінки. Інфекція має різні форми - від гострого гепатиту з жовтяницею, безсимптомного вірусоносійства до гострої печінкової недостатності, цирозу і раку печінки. За даними ВООЗ, у світі налічується 2 млрд. осіб, що мають імунологічні маркери гепатиту В, 350 млн. зареєстрованих хронічних носіїв вірусу, 1 млн. смертельних випадків інфекції щорічно. У Росії щорічно реєструється понад 50 000 нових випадків захворювання гепатитом В і налічується понад 5 млн. хронічних носіїв вірусу гепатиту В. M

Виходячи з цього, можна перерахувати всі можливі шляхи передачі вірусу:

• переливання крові або її компонентів,
• опосередкований контакт з кров'ю хворого («шприцевий» шлях зараження, поширений серед наркоманів, передача через медичний неодноразовый інструментарій),
• статевий шлях (гетеро - або гомосексуальні контакти),
• передача вірусу від матері до дитини,
• побутові контакти з хворим або хронічним носієм інфекції.

Вакцинація, по суті справи, є безальтернативним способом профілактики гепатиту В, оскільки тільки гігієнічні заходи неспроможні забезпечити захист від інфекції, яка передається мінімальною кількістю вірусу та безліччю способів. Інфекції, носіями якої є 5-10% населення, причому далеко не всі з них знають про те, що вони інфіковані. Лікування гепатиту В часто неефективно і обходиться недешево, в той час як безпечні та ефективні щеплення вимагають мінімальних витрат, або зовсім безкоштовні.

Групи ризику

Повний перелік груп ризику, які підлягають першочерговій вакцинації, виглядає наступним чином:

• Всі діти дошкільного та шкільного віку
• Пацієнти, що одержують ліки внутрішньовенно і отримують гемодіаліз
• Усі працівники охорони здоров'я
• Пацієнти установ тривалого догляду та виправних установ
• Члени сімей хронічних носіїв вірусу гепатиту В
• Подорожують у регіони з високим рівнем захворюваності
• Сексуально активні люди, які мали більше 1 партнера за останні 6 місяців, чоловіки гетеро - або гомосексуальної сексуальної орієнтації

Чому потрібно прищеплювати новонароджених? Саме новонароджені володіють максимальним (90--95%) ризиком стати хронічними носіями інфекції, адже їх імунна система недостатньо розвинена для того, щоб впоратися з інфекцією. Обстеження матерів на носійство вірусу проводиться не завжди, а сучасні тести не мають 100%-ний ефективністю.

Крім цього, ефективність вакцинації обернено пропорційна віку, тобто у новонароджених вона максимальна. Навпаки, частота побічних реакцій на будь-які щеплення прямо пропорційна віку, що безпосередньо пов'язано зі ступенем розвитку імунної системи.

У всіх економічно розвинених країнах вакцинація проти гепатиту У введена в календарі обов'язкових щеплень і починається фактично з перших днів життя дитини. Країни, які нездатні нести фінансові витрати на проведення щеплень проти гепатиту В, забезпечуються за рахунок ЮНИСЭФ і Всесвітньої організації охорони здоров'я.

Другої вікової групи і одночасно групою ризику є підлітки. Школярі нерідко обмінюються предметами особистої гігієни, косметичними аксесуарами, спортивним інвентарем. У моді пірсинг і татуювання. Наркоманія, часто безладні статеві зв'язки, притуплене почуття небезпеки - ось ті причини, по яким важлива вакцинація підлітків.

У дорослих на користь вакцинації говорять інші фактори. За статистикою, в даний час статевий контакт є основним способом передачі інфекції. Гепатит В у Росії перебуває на такій стадії, коли він перестав бути інфекцією, властивою тільки соціальним групам ризику - повій та наркоманів. Нерідкі випадки передачі інфекції в перукарнях і салонах краси.

Оскільки кров - це головний фактор передачі вірусу, третьою групою, що підлягає обов'язковій вакцинації, є професійні групи ризику, які контактують з кров'ю, медпрацівники - в першу чергу, хірурги, стоматологи, процедурні сестри, працівники лабораторій і станцій переливання крові. Насправді, так чи інакше, рано чи пізно доводиться контактувати з кров'ю практично всім медпрацівникам, тому рекомендується робити щеплення всім медикам.

Особливою групою ризику, ні вікових, ні професійної, є хворі хронічними захворюваннями, яким у силу характеру їх хвороби потрібні переливання крові або її компонентів, часті хірургічні втручання та гемодіалізу (очищення крові при патології нирок). У цю ж групу ризику можна віднести хворих хронічним гепатитом С, оскільки тяжкість гепатитів будь-якої іншої етіології (гепатити А і В) при захворюванні у них буде істотно вище.

Коротка історія створення вакцин

Перші спроби створити вакцину проти гепатиту В були зроблені після одного спостереження, зробленого Кругманом з співавторами в 1971 р. Було виявлено, що кров хронічних носіїв, прогріта протягом 1 хвилини до 100 градусів Цельсія захищає від інфекції. За таким принципом у 1982 р. у Франції (Гевак В) і США були створені перші плазмові вакцини, які готували з крові (плазми) хронічних носіїв вірусного гепатиту В.

І хоча такі вакцини все ще застосовуються в деяких країнах світу, їх поширення в цілому невелика і неухильно знижується в силу зрозумілих побоювань щодо передачі з вакцинами ВІЛ та інших інфекційних агентів.

Сучасні генно-інженерні вакцини на основі технології рекомбінантної ДНК були розроблені на початку 80-х років і застосовуються з 1985 р.
Перевагою таких вакцин є повна відсутність продуктів крові в циклі виробництва, низький вміст баластних речовин і стабільний, точно вимірювана кількість активного компонента. Основним підтипом генно-інженерних вакцин, які використовуються в даний час, є т. зв. дріжджові вакцини. Вакцини другого типу, які готуються з використанням модифікованих клітин ссавців (клітинні вакцини), мають істотно менше поширення чинності суттєво більш високої собівартості.

Технологія виробництва вакцин

Рекомбінантна технологія - це методика з арсеналу генної інженерії і вона полягає в змішуванні генетичного матеріалу з різних джерел. Стосовно до гепатитным В вакцин вона полягає в тому, що генетичний матеріал звичайних пекарських дріжджів вбудовують ген вірусу гепатиту В, що відповідає за продукцію австралійського антигену».

В процесі розмноження таких дріжджів зростає (вираз «як на дріжджах» тут як не можна більш доречно) і необхідний для вакцини білок-антиген. Отриманий таким чином антиген піддається процедурі екстракції з дріжджів, очищення і потім змішується з гідроокисом алюмінію для посилення ефективності вакцини.

Отримані таким чином вакцини володіють винятковою чистотою (до 95% їх змісту - це сам антиген), що дає мінімальне число побічних реакцій. Крім цього, «дріжджові» вакцини дешевше вакцин інших типів, оскільки в їх виробництві не використовуються дорогі процедури та компоненти.

Склад, властивості вакцин

Сучасні рекомбінантні вакцини проти гепатиту В складаються з одного антигену - відомого за поширеною аналізу «австралійського антигену», HBsAg. Оскільки антиген є поверхневим, тобто, виявляється на поверхні вірусу гепатиту В, сформовані вакциною антитіла до нього, будуть здатні легко атакувати і знешкодити вірус при його попаданні в організм.

Другим, неспецифічним, але важливим компонентом вакцин є гідроокис алюмінію. Ця речовина є у вакцинах т. н. адъювантом і покликана посилювати імунну та запальну реакцію в місці введення вакцин. 

Необхідність в ньому диктується тим, що як правило, вакцини на основі тільки одного антигену слабо иммуногенны і для досягнення необхідних рівнів формуються антитіл потрібно або введення більшої кількості антигену, або посилення реакції на нього.

Оскільки збільшення кількості антигену прямо підвищує ризик алергічних реакцій, було вирішено використовувати замість цього інертний «підсилювач». Подібна техніка і сама гідроокис алюмінію з тією ж метою використовується і в ряді інших інактивованих (убитих) вакцин - АКДП, АДП, АДП-М
У більшості випадків вакцини містять мінімальні кількості консерванту (зазвичай це тиомерсал). З одного боку, він оберігає вакцину від бактеріального забруднення, з іншого - як би фіксує препарат у його вихідному стані, не дозволяючи основним антигену змінити свої хімічні властивості (і при цьому втратити свою ефективність).

Дозування антигену розрізняються за віком прищеплений - зазвичай це 10 мкг для дітей від 0 до 15-19 років, 20 мкг для дорослих. Для особливої категорії хворих, пацієнтів, які отримують гемодіаліз, у ряді країн доступні вакцини з вдвічі збільшеної дозуванням - 40 мкг. У ряді вакцин застосовуються нестандартні дозування - 2,5 і 5,0 для дітей; 10 мкг для підлітків і дорослих.

Особливості введення вакцин

Як і будь-які інші вакцини, що містять гідроокис алюмінію, вакцини проти гепатиту В мають вводитися суворо внутрішньом'язово. Справа в декількох причинах.

По-перше, при підшкірному введенні вакцин знижується ефективність вакцинації за рахунок депонування (відкладах) вакцини в жировій клітковині і дрібного надходження антигену в організм. 

У базових рекомендації по вакцинації в США у випадку підшкірного введення вакцини проти гепатиту В щеплення не зараховується і повинна бути перероблена заново. 

При внутрішньом'язовому введенні відкладення вакцини не відбувається і вся доза діє відразу, формуючи імунну відповідь потрібної сили.

По-друге, потрапляння гідроокису алюмінію в підшкірну клітковину призводить до утворення тривало розсмоктуються вузликів.

Причиною цього є знову ж, відкладення алюмінію в жировій клітковині і, як наслідок, специфічне запалення, яке може тривати протягом декількох місяців через властивого жирової тканини поганого кровопостачання і як би промивання тканини.

При внутрішньом'язовому введенні введена гідроокис алюмінію також призводить до запалення, але воно набагато ефективніше (оскільки до місця щеплення так залучаються імунні клітини) і швидше проходить через набагато кращого кровопостачання м'язів.

Введення вакцин проти гепатиту В в сідничний область вкрай не рекомендується по причині того, що і у дітей, і у дорослих в цій області сильно виражений жировий шар. Крім цього, набагато вище ризик травмувати великі судини та нерви.

У дітей до 3 років щеплення необхідно робити в бічну поверхню стегна, оскільки навіть у новонароджених дітей в цьому місці м'язовий шар розвинений добре. У дітей старше 3 років і дорослих щеплення рекомендується робити плече (дельтовидний м'яз), оскільки м'яз залягає прямо під шкірою і її маси достатньо для того, щоб ввести необхідний, хоча і невеликий (0,5 або 1,0 мл), об'єм вакцини.

Протипоказання

Єдиним специфічним і абсолютним протипоказанням для гепатитної В вакцин є алергія на продукти, що містять пекарські дріжджі - хліб, квас, пиво, кондитерські вироби і ін, з причини того, що у вакцинах можуть бути присутніми слідові кількості дріжджів, на яких вирощується антиген.

Зважаючи на високу очищення, відсутність у препаратах (навіть теоретично) живих вірусів і мінімальної антигенного навантаження вакцини проти гепатиту В не протипоказані до введення під час вагітності та годування груддю.

Специфічним обмеженням до застосування (через можливе зниження ефективності) може служити сильна недоношеність (вага менше 1,5 кг). У таких випадках вакцинацію зазвичай відкладають до моменту досягнення дитиною ваги 2 кг

Схема вакцинації

Всі вакцини проти гепатиту В є інактивованими, тобто, на відміну від живих вакцин, вони не містять живого вірусу і тому менш, як клас, иммуногенны.

Другий момент - вакцини проти гепатиту В складаються тільки з одного антигену, що також є швидше негативним в плані імуногенності фактором у порівнянні з інактивованими вакцинами на основі цільного вірусу (наприклад, проти гепатиту А). За цих причин для формування потрібно кілька щеплень за особливою схемою.

Існує всього дві, незалежно від типу гепатитной У вакцини, схеми щеплень - стандартна: 0 - 1 - 6 місяців і альтернативна: 0 - 1 - 2 (з першою ревакцинацією через 12 місяців від першого щеплення) місяців.

Основною є перша схема, друга застосовується для цілей екстреної профілактики (для вакцинації дітей, народжених від матерів-носіїв) і в тих випадках, коли потрібна швидка захист від гепатиту В.

Розшифровка стандартної схеми вакцинації виглядає так: перше щеплення в обраний день, друга - через місяць після першої, третя - через 6 місяців після першої або 5 місяців після другої.

З урахуванням мінімальних і максимальних допустимих інтервалів (в межах яких підсумковий імунітет не змінюється) між щепленнями стандартна схема виглядає наступним чином: 0 - 1 (4) -6 (4-18) місяців. Тобто, другу щеплення можна робити і через 4 місяці після першої. А третю - мінімум, через чотири місяці після другої і навіть півтора роки після першої.

Слід, втім, обмовитися, що оптимальною і працює при будь-яких обставин схемою залишається стандартна (0 - 1 - 6), відхилятися від яких без дійсної на те необхідності не варто.

Якщо час чергової щеплення було пропущено, і всі максимальні інтервали були перевищені, все решта дози вводяться з звичайними інтервалами, незважаючи на пропуск, хоча в даному випадку для підтвердження ефективності вакцинації по завершенню курсу щеплень може знадобитися аналіз концентрації антитіл.

Ревакцинація (тобто, повторні щеплення через певний час після завершення курсу щеплень) в даний момент не рекомендується для всіх щеплених. Однак вона може знадобитися особам з порушеннями імунітету та пацієнтам, які отримують гемодіаліз, зважаючи швидкої втрати сформованих щепленням антитіл.

Формування імунітету

Формується імунітет вже в ході курсу щеплень? Перше щеплення формує досить швидкоплинний імунітет приблизно у 50% щеплених, друга - у 75% щеплених, третя ж доводить відсоток захищених серед щеплених фактично до 100%. З цієї причини, на відміну від деяких інших вакцин, які забезпечують імунітет вже з першого щеплення курсу (наприклад, проти гепатиту А) , тільки повністю завершений курс щеплень проти гепатиту В може гарантувати захист від цієї інфекції.

При дослідженні імунітету до гепатиту було чітко продемонстровано, що відсутність у крові антитіл ще не означає відсутності імунітету. Захист зберігається на рівні особливих клітин пам'яті (спеціальних Т-лімфоцитів), які при попаданні вірусу в організм навіть через дуже тривалий час здатні стимулювати вироблення антитіл з дуже великою швидкістю і в дуже великих кількостях, що по суті і означає наявність імунітету до інфекції.

Таким чином, за сучасними оцінками тривалість імунітету, одержуваного в результаті повного курсу щеплень стандартними вакцинами проти гепатиту В становить не менше 15 років. При цьому цілком може бути (адже перша така вакцина з'явилася тільки в 1986 р. і оцінити повну тривалість поки неможливо технічно), що імунітет зберігається значно довше.

Побічні реакції

Сучасні вакцини проти гепатиту В характеризується виключно високим ступенем очищення, до 95% їх обсягу представлено антигеном. Крім цього, вакцини складаються з одного антигену, зміст якого вимірюється в мікрограма. Обидва ці чинники визначають те, що на практиці вакцини проти гепатиту В є одними з найбільш безпечних, «м'яких», легко переносящихся.

Найбільш типовими побічними реакціями на введення вакцин проти гепатиту В є місцеві реакції (тобто що виникають у місці уколу). Їх частота є досить стандартною для всіх доступних вакцин - до 10% (максимум) щеплених відзначають такі реакції, як почервоніння, незначне ущільнення, дискомфорт при активних рухах. Превалювання місцевих реакцій пояснюється дією гідроксиду алюмінію, речовини, що спеціально призначене для того, щоб посилювати запальну реакцію в місці введення препарату з тим, щоб як можна більше імунних клітин проконтактировало з введеним антигеном.

Істотно рідше, з частотою близько 1% (максимум - 5%), у щеплених відзначаються т. н. загальні реакції, тобто, що зачіпають організм в цілому - незначне підвищення температури тіла, легке нездужання і т. п.

Всі перераховані реакції є нормальними (очікуваними), проявляються протягом 1-2 днів з моменту щеплення і проходять без лікування протягом 1-2 днів.

Тяжкі побічні реакції і ускладнення на щеплення проти гепатиту В украй рідкісні. У медичній літературі описані випадки кропив'янки (1 на 100 тис. щеплень), висипи (1 на 30 тис.), ще рідше - м'язової або суглобного болю і вузлуватою еритеми.

Останнім часом, у відповідності з рекомендаціями ВООЗ та інших зарубіжних інститутів всі виробники вакцин проти гепатиту В поступово переходять на використання знижених доз (або повна відмова від) консерванту в препаратах, що дозволить ще більше знизити ризик побічних реакцій на щеплення.

Загрузка...