Захворювання пародонту й питання травматичної оклюзії в клініці ортопедичної стоматології

У класичному формулюванню «Ортопедична стоматологія - самостійна спеціальність, має на меті профілактику та лікування уражень опорно-рухового апарату і скелета органів і систем щелепно-лицевої ділянки, складається з 4 основних розділів: матеріалознавства, ортодонтії, зубощелепної ортопедії, щелепного і лицьового протезування»
Важливо мати на увазі, що зміни в зубощелепної системі можуть бути, і не пов'язані з виникненням дефектів зубних рядів. Як приклад можна привести захворювання СНЩС, зміни в кістки альвеолярних відростків верхньої і нижньої щелепи, пов'язані із захворюваннями пародонту; зміни в різних структурах зубощелепної системи, зумовлені порушеннями оклюзії.
Таким чином, зубне протезування в клінічному аспекті може бути представлено:
 протезним забезпеченням, що полягає у відновленні дефектів зубних рядів, неускладнених іншими клінічними факторами;
 ортопедичним лікуванням, що включає ускладнені випадки дефектів зубних рядів.
На підставі аналізу клініко-статистичних груп, які рекомендуються для використання в стоматології (але не в повній відповідності з ними) можна виділити наступні випадки, що ускладнюють відновлення дефектів зубних рядів:
 множинне руйнування оклюзійних поверхонь зубів;
 патологічна стертість зубів;
 деформація зубних дуг;
 захворювання пародонту;
 захворювання СНЩС
Ортопедичне лікування здійснюється в дві стадії.
Перша стадія - підготовка до протезування - включає в себе вирівнювання оклюзійних поверхонь зубних рядів, відновлення висоти прикусу і встановлення в правильне положення нижньої щелепи, що змістилася в звичну окклюзию, усунення парафункций м'язів, усунення деформацій зубних рядів і т.д.
Друга стадія - протезування - полягає у відновленні цілісності зубних рядів, утриманні в правильному положенні переміщених зубів і нижньої щелепи, створенні потрібного межокклюзионного простору і т.д.
Як вказує більшість авторів, лікування захворювань пародонту вимагає комплексної терапії. Однак, оскільки різні фахівці (терапевти, хірурги, ортопеди) мають у своєму розпорядженні різними засобами і методами лікування, різний і їх погляд на проблему. Направляючи в клініку ортопедичної стоматології пацієнта із захворюваннями пародонту, пародонтолог очікує рішення двох питань:
 шинування рухомих зубів;
 усунення травматичної оклюзії.
Для ортопеда ці питання формулюються в наступну задачу: як забезпечити гармонійні (або хоча б функціонально прийнятні) умови для взаємодії елементів зубощелепної системи шляхом нормалізації оклюзійних взаємин попередньо стабілізованих зубних рядів. Для вирішення цього завдання слід дотримуватися ряду принципів.
Рішення про необхідність шинування приймається на основі оцінки рухливості зубів [38] за класифікацією ARPA (1978):
           0 ступінь - фізіологічна рухливість
 I ступінь - рухливість визначається тактильно (на дотик). Це свідчить про оборотних змінах в зв'язках зуба. Спеціальних шінірующіх заходів в цьому випадку не потрібно. Однак при I ступеня рухливості в конструкцію треба включати більшу кількість опорних зубів.
 II ступінь - рухливість визначається не тільки тактильно, але і візуально. Це свідчить про незворотні зміни в опорних тканинах зуба, відсутність у них резервів. Шинування в подібній ситуації необхідно.
 III ступінь - рухливість зуба може бути викликана тиском щоки або мови. У подібній ситуації шинирование неефективно, зуб підлягає видаленню.
          Класифікація рухливості зубів по Ентіним Д.А.
I ступінь - рухливість зубів в вестібулооральном напрямку.
II ступінь - рухливість зубів в мезіодістальном напрямку.
III ступінь - крім рухливості зубів в двох вище зазначених напрямках, наявність рухливості і в вертикальному напрямку.
Після того, як прийнято рішення про необхідність шинування, слід визначити площину шинування. Це завдання вирішується на підставі оцінки висоти кісткових стінок лунки зуба. Коли деструкція не перевищує ¼ довжини кореня, то необхідності в постійному шинуванні немає. Якщо при цьому є рухливість зуба I - II ступеня, то це вказує на наявність травматичного вузла або більш глибокої деструкції в важкодоступному для обстеження ділянці. При спаді кістки на ½ довжини кореня зуб в змозі самостійно протистояти навантаженням, спрямованим уздовж осі кореня зуба, але потребує шинуванні, щоб протистояти бічним навантаженням. Зазвичай площину шинування, яка протистоїть бічним навантаженням, називають горизонтальною, об'єднуючи тим самим два напрямки - мезіодістальное і трансверзальное. Якщо збиток кістки досягає ¾ довжини кореня, то зуб не в змозі протистояти ні горизонтальним, ні вертикальним навантаженням. У подібній ситуації показано шинування в двох взаємно перпендикулярних площинах - вертикальної і горизонтальної. Деструкція понад ¾ довжини кореня є показанням до видалення зуба.
Після того, як прийнято рішення про необхідність шинування і визначена площину шинування, слід вибрати вид стабілізації зубного ряду.
В.Н. Копєйкін, який проаналізував еволюцію поглядів на питання стабілізації, починаючи з Rumpel (1928), виділяє наступні види стабілізації груп зубів:
 сагиттальную (в межах бічного ділянки зубного ряду); фронтальну (в межах переднього ділянки зубного ряду);
 фронт-сагиттальную (в межах бічного і переднього ділянок зубного ряду);
 парасагіттальная (взаємна стабілізація бічних ділянок зубного ряду);
 по дузі (в межах всього зубного ряду);
 по дузі в поєднанні з парасагіттальной.
Вид стабілізації залежить від поширеності патологічного процесу в пародонті. Якщо процес вогнищевий і знаходиться в межах однієї функціонально-орієнтованої групи зубів, то показана фронтальна або сагиттальная стабілізація ділянки зубного ряду. Якщо процес виходить за межі однієї функціонально-орієнтованої групи зубів, то для здійснення надійного шинування показана фронт-сагітальній або парасагіттальная стабілізація. Нарешті, якщо процес вражає весь зубний ряд, то показана стабілізація зубного ряду по дузі або по дузі в поєднанні з парасагіттальной стабілізацією.
Перехід на технологію лиття на вогнетривких моделях, як благородних, так і неблагородних сплавів металів забезпечив підвищення точності виготовлення і жорсткості знімних і незнімних конструкцій. Це дозволило мобілізувати резерви пародонту в межах не тільки однієї функціонально-орієнтованої групи зубів, але і всього зубного ряду. Поява акрилових пластмас, в тому числі і самотвердіючих, значно спростило ряд методик тимчасового і постійного шинування.

Сучасний період ознаменований появою нових конструкційних матеріалів і, як наслідок - нових технологій відновлення дефектів зубів і зубних рядів. Для даного етапу характерним є таке:
 застосування стеклоїономерних, композиційних і компомерних матеріалів для прямого і непрямого відновлення і для фіксації протезних і мікропротезних конструкцій до твердих тканин зубів;
 використання неметалевих армуючих матеріалів, що підвищують міцність властивості композитів;
 впровадження нових керамічних мас і технологій їх обробки (лита кераміка, Імпрес-кераміка, безкаркасна кераміка і т.д.); сплави благородних металів, міцності яких можна порівняти зі сплавами неблагородних металів;
 високі технології обробки конструкційних матеріалів, такі, як плазмова і електроїськровая обробка металів; САД / САМ системи (системи комп'ютерного конструювання і виготовлення протезів); лиття і обробка титану; пневмо-вакуумне пресування пластмас.
Захворювання пародонту в різній мірі ускладнюють проведення ортопедичного лікування. Навіть в найпростіших випадках, наприклад, при відновленні неускладнених дефектів зубних рядів, захворювання пародонту призводять до труднощів у виборі зубів для здійснення опорної і ретенционной функцій фіксуючих елементів протезів. При збереженні повного зубного ряду з ослабленим пародонту ортопедичне лікування передбачає шинирование рухливих зубів, тобто їх об'єднання в єдиний блок. Найчастіше ж доводиться одночасно вирішувати відразу дві ці завдання, тобто шініровать залишилися зуби і відновити цілісність зубного ряду.
Безумовно, що в процесі терапевтичного та хірургічного лікування зуби як опори протезів, шин і шин-протезів змінюють свої характеристики. Саме тому ортопедичні конструкції, які використовуються в ході проведення комплексного лікування захворювань пародонту, представлені:
1. конструкції, що виготовляються до проведення терапевтичного і хірургічного лікування, так званими «тимчасовими» конструкціями.
Конструкціями, що виготовляються після завершення терапевтичного та хірургічного лікування. Їх вигляд залежить від безпосереднього результату і прогнозу проведеного лікування. Якщо прогноз щодо решти зубів сприятливий, то виготовляють постійні конструкції; якщо ж прогноз несприятливий, то застосовують так звані довготривалі протези. Тимчасові протези виготовляють з метою відновити дефекти зубних рядів і шініровать наявні зуби. Терміновість і необхідність їх виготовлення залежить від ступеня тяжкості і поширеності процесу в пародонті обох зубних рядів. Формально на цьому етапі можна використовувати будь-які конструкції, наявні в арсеналі лікаря-ортопеда. На практиці перевагу віддають по можливості більш дешевим конструкцій, враховуючи імовірно нетривалий термін користування ними. В результаті зазвичай вибирають саму невдалу з можливих конструкцій, а саме: частковий знімний пластинковий протез з гнутими дротяними кламерами. Такий протез розхитує зуби кламерами, не усуває оклюзійну травму, травмує крайової пародонт і слизову оболонку протезного ложа. Зате такий протез дешевий, легко виготовляється і піддається лагодження, в нього можна додати різні елементи лікувальних конструкцій - ортодонтичні елементи, оклюзійні майданчики і т.д. Такі протези показані в тих випадках, коли висота прикусу надійно фіксована декількома парами стійких зубів-антагоністів і немає ознак відбитого травматичного вузла. Є й інша крайність - це необгрунтовано розширене застосування дорогих тимчасових конструкцій з композиційних матеріалів останнього покоління, армованих синтетичними волокнами. Поява подібних шин стало можливим завдяки введенню в стоматологічну практику композиційних матеріалів низької в'язкості, адгезійних систем останнього покоління і особливо синтетичних волокон, призначених для армування конструкції. В даний час комерційні продукти армування представлені двома групами матеріалів:
1) на стекловолоконной основі ( «Fiber Splint», Швейцарія: «Glas Span», США):
2) на основі поліетилену ( «Connekt», США: «Ribbond», США).
При загальній структурі - сплетені між собою волокна товщиною 3 - мкм - ці матеріали мають і ряд відмінностей. Головне - це хімічний склад. Матеріали на основі скловолокна мають неорганічну природу, а поліетиленові волокна - органічну. Решта відмінності випливають з їх хімічного складу. Скловолоконні матеріали Біоінертні, не вимагають спеціальних пристосувань в роботі - виконані у вигляді порожніх джгутиків. Остання форма дуже зручна при шинуванні жувальних зубів, коли в сформовані на жувальних поверхнях борозенки поміщають волокна саме у вигляді джгутиків.

Поліетиленові волокна активуються плазмової обробкою. Це дозволяє їм краще просочуватися композитом, а в підсумку підвищується міцність і адгезійні властивості шини. З іншого боку, при роботі з цими матеріалами потрібні спеціальні ножиці і бавовняні рукавички, що призводить до підвищення вартості робочого комплекту. Спеціальних досліджень, які показали б переваги якої-небудь однієї групи матеріалів, поки немає. Наявні ж публікації дозволяють зробити висновок, що даний метод шинування зубних рядів більш ефективний у фронтальній ділянці нижньої щелепи за умови, що висота прикусу надійно фіксована в бічних відділах зубного ряду. В інших клінічних ситуаціях необхідно створювати ретенційні пропили і канавки в коронках зубів, застосовувати інші додаткові способи ретенції армирующего волокна, а це свідчить про те, що ефективність даного способу істотно знижується при розширенні сфери його застосування.
Якщо планується препарування шініруемих зубів, то ефективною альтернативою неметалевої арматури може служити дротяна шина, виготовлена ​​з лігатурної або кламмерной дроту.
Хороший ефект дає додаткова фіксація дротяної шини до твердих тканин за допомогою парапульпарних штифтів. Є навіть спеціально виготовлений набір «Splint-lock system», що включає в себе плетену дротяну шину з отворами для парапульпарних штифтів, набір штифтів і необхідний для їх установки інструментарій. Якщо на наступних етапах лікування планують препарування зубів під коронки, то краще це зробити під час попередніх ортопедичних втручань. Пластмасові шини-капи, армовані металевою або неметалевої арматурою і тимчасово зафіксовані, забезпечують найкращий шінірующій ефект, одночасно дозволяють відновити дефекти зубного ряду і поліпшити зовнішній вигляд пацієнта.
Ще одна перспективна і високо ефективна тимчасова конструкція виготовляється в формувальних апаратах типу BIOSTAR або miniSTAR з жорсткого прозорого полікарбоксилатного матеріалу «Imprelon S». Вона знімна, легко виготовляється і пріпасовивается в порожнині рота, забезпечує надійну фіксацію шініруемих зубів, як в горизонтальній, так і у вертикальній площинах, має задовільний зовнішній вигляд, може відновлювати кінцеві і включені дефекти зубних рядів. Іноді на етапі попереднього ортопедичного лікування можна використовувати і складні бюгельні шинуючі протези, коли процес генералізований і має рівномірний характер, а деструкція кістки не перевищує ½ довжини коренів зубів. До заключним ортопедичним втручанням переходять після того, як репаративні процеси в пародонті після хірургічного лікування завершуються. Прогноз щодо решти зубів може бути як сприятливим, так і несприятливим.
У разі несприятливого прогнозу виготовляють довготривалі конструкції, термін служби яких становить 2 - 3 роки (тимчасові конструкції розраховані на 2-6-місячне використання). До незнімним довготривалим конструкцій відносять тимчасові вбудовані в тверді тканини зуба. Цим ознаками задовольняє описана вище система Splint-lock, або довгострокова, так звана транскорональная дротова шина по Комар. Знімні довготривалі конструкції представлені так званими «перекривають конструкціями». Морфологічно «перекривають конструкції протезів» (overdenture) представляють собою повні знімні протези, під базисом яких збережені коріння деяких зубів. Виступаюча над слизовою оболонкою частина зуба може бути оформлена різними способами. Подібні конструкції мають ряд позитивних властивостей порівняно з повними знімними конструкціями. вони:
 краще фіксуються на протезному ложе;
 зберігають природний шлях передачі жувального тиску;
 мають більшу оклюзійної стабільністю;
 негативною стороною перекривають протезів є висока частота карієсу кореня (до 40%).
Гінгівіт в області збережених коренів. У зв'язку з цим розширення показань до використання перекривають протезів не обгрунтовано. Але при використанні їх за призначенням очікуваний термін служби складає близько 3 років, що цілком відповідає вимогам, що пред'являються до довготривалих конструкцій. За цей час пацієнт звикає до знімного протезу, виготовленого в максимальних межах, що в подальшому полегшує перехід до повної знімною конструкції.
За допомогою перекривають конструкцій протезів може бути полегшений перехід до конструкцій, що спирається на імплантанти.
У разі сприятливого прогнозу для решти в зубному ряду зубів заключні ортопедичні втручання спрямовані на виготовлення постійних конструкцій. Залежно від топографії дефекту зубного ряду, поширеності та ступеня деструкції пародонту постійні конструкції можуть бути знімними, незнімними і комбінованими. Незнімні конструкції володіють великим лікувальним ефектом, ніж знімні, тому що фіксують зуби, як в горизонтальній, так і у вертикальній площинах. Вибір цих конструкцій в даний час невеликий. Головна проблема при виготовленні незнімної конструкції полягає в забезпеченні надійної фіксації шини або шини-протеза до шініруемих зубу. В силу цього конструкція повинна бути досить жорсткою і в той же час точно прилягати до протезно ложу, що має до того ж достатню площу контакту. Виходячи з цих вимог, вибір різних видів мікропротезів як елементи незнімної шини (вкладок, полукоронок, балок) є досить спірним: в таких випадках площа контакту між мікропротези і шініруемих зубом виявляється явно недостатня. Збільшити площу контакту і відповідно підвищити стійкість до бічного зсуву можна шляхом введення в конструкцію парапульпарних або внутріканальних штифтів. Однак, це значно ускладнює технологічний процес і різко підвищує вартість конструкції. Поява сучасних композиційних і компомерних цементів для фіксації протезів поки не вирішило перераховані проблеми. Тому з точки зору науки інтерес представляє вивчення балкові шини, вкладочному шини, ковпачкові і полукоронковие шини в рамках концепції адгезійної фіксації. Для практики ж можна впевнено рекомендувати виготовлення інтрадентальних штифтових шин на фронтальну групу зубів верхньої або нижньої щелепи на ділянці від ікла до ікла, оскільки клінічний досвід використання подібних конструкцій досить багатий.

Таким чином, найбільш надійною незнімної конструкцією слід визнати таку, основним фіксуючим елементом якої є суцільнолитий облицьована або необлицьована коронка), не розглядаємо штамповані коронки, оскільки доведено, що технологічний процес штампування не в змозі забезпечити якісне виготовлення коронки. Найчастіше суцільнолиті незнімні конструкції називаються «суцільнолитими незнімними шинами». Якщо конструкція ще й відновлює дефект зубного ряду, то це - «цільнолита коронковая незнімна шина-протез»). Жорсткість суцільнолитий коронковой шини-протеза залежить від матеріалу, з якого виготовлена ​​конструкція (жорсткість конструкції зі сплавів благородних металів менше, а із сплавів титану - більше, ніж з неблагородних сплавів), поперечного перерізу конструкції (прямо пропорційно) і її протяжності (обернено пропорційно) . Підвищити жорсткість конструкції можна шляхом збільшення поперечного перерізу конструкції, наприклад, шляхом створення гірлянди з піднебінної (язичної) поверхні. Але створення гірлянди в пришийковій зоні збільшує ймовірність відкладення зубного нальоту і утворення зубної бляшки. У зв'язку з цим в конкретній клінічній ситуації необхідно оцінити можливий вплив обох зазначених факторів і вибрати оптимальне рішення. Однак, підвищення жорсткості конструкції має свою межу: протяжність суцільнолитий коронковой незнімної шини не повинна перевищувати 8 одиниць (M.M. Rosenberg et al); неможливо відлити каркас довжиною понад 8 одиниць із сплавів неблагородних металів з необхідною точністю. Якщо необхідно виготовити конструкцію довжиною понад 8 одиниць, то методом вибору є виготовлення складових мостовидних конструкцій. У той же час поділ конструкції на фрагменти вирішує в повній мірі тільки проблему точності виготовлення конструкції. Для забезпечення необхідної жорсткості конструкції доповнюється піднебінним бюгелем, укріпленим на засувках. Пази під засувки формують в області другого премолярів або перших молярів. Взагалі питання про те, чи достатня або недостатня жорсткість шини, залежить ще й від стану пародонту шініруемих зубів. Тому правильніше ставити питання: чи достатня для шініруемих зубів жорсткість конструкції? Категорично відповісти на це питання фахівець практично будь-коли може. Тому щоб уникнути складних проблем лікар повинен зроблену конструкцію поставити на тимчасовий цемент, на термін до 3 міс. і, якщо за цей термін виявиться, що конструкція недостатньо жорстка (це проявляється сколами облицювання, расцементіровка, загостренням запального процесу в парадонта), то необхідно переробити конструкцію.
Недостатня точність каркаса великої протяжності може бути скоригувати за допомогою низькотемпературних плечових керамічних мас, які забезпечують точне крайове прилягання вже на готовій роботі.
Що стосується вибору облицювального матеріалу (кераміка, композиційний матеріал, пластмаса) для суцільнолитих коронкових незнімних шин, то довгий час вважалося, що металокераміка протипоказана при захворюваннях пародонту: в зв'язку з її великою твердістю такі протези викликають функціональне перевантаження пародонту опорних зубів або їх антагоністів і є причиною загострення патологічного процесу. В даний час показання до використання металокерамічних конструкцій розширюються, і металокерамічні протези можуть застосовуватися при пародонтиті легкого та середнього ступеня. Більш того, у металокерамічних протезів відзначений цілий ряд позитивних властивостей:
 Біологічно інертна керамічне облицювання не робить шкідливого впливу на тканини порожнини рота.
 Відсутність набухання кераміки (на відміну від пластмаси) виключає травмування крайового пародонту.
 На глазурованої поверхні металокерамічних протезів значно менш сприятливі умови для утворення зубної бляшки.
Вибір в якості облицювального матеріалу високоміцних композитів виправданий, якщо область його застосування не переходить розумні межі. Очікування, що підвищення міцності властивостей облицювальних композитів дозволить облицьовувати ними оральну і жувальну поверхні суцільнолитого каркаса, в даний час не підтвердилися. Оклюзійна поверхню Металлопластмассовиє протеза повинна залишатися металевої. Крім того, облицювання не повинна контактувати з маргінальною яснами.
Більш того, деякі моляри верхньої і особливо нижньої щелеп можна виготовляти без косметичної облицювання, особливо якщо це не порушує зовнішнього вигляду пацієнта. Загальним позитивним властивістю всіх суцільнолитих конструкцій протезів є висока точність крайового прилягання і можливість не вводити край коронки під ясна. Що стосується оформлення пришеечного краю кукси, то навіть в межах однієї коронки допустима комбінація різних методик: на вестибулярної поверхні пришийкова частина кукси оформляється у вигляді поддесневого уступу або плеча, а аппроксімальних і піднебінна - у вигляді поддесневого уступу. Однак, універсальних для всіх лікарів рекомендацій з цього питання не може бути. Беззастережно тільки те, що зовнішній край коронки не повинен травмувати ясна при фізіологічній рухливості зуба. В іншому випадку неточно прилеглий до плечового уступу край металокерамічної коронки принесе більше шкоди, ніж край необлицьованих коронки, точно прилеглий до культі, отпрепарированной без уступу.
Область застосування незнімних конструкцій обмежена включеними дефектами. При цьому …………. (Спад не більше ¼ довжини кореня). В інших випадках показано виготовлення знімною шінірующейконструкції конструкції. Як правило, мова йде про шінірующейконструкції бюгельной конструкції. Дана конструкція надійно Шінірующіе зубної ряд в горизонтальній площині і забезпечує будь-який вид стабілізації зубного ряду. Відкритий маргінальний пародонт наявних зубів дозволяє уникнути травмування ясна в процесі користування протезом. Можливість пацієнта самостійно знімати протез забезпечує умови для якісної гігієни порожнини рота. Один з недоліків бюгельного шінірующего протеза - це косметичний дефект при видимих ​​кламмерах. Інший, більш істотний недолік полягає в тому, що для фіксації зуба в вертикальному напрямку одних суцільнолитих кламерів недостатньо. З метою усунення зазначених недоліків пріоритет віддається поєднанню незнімної конструкції у фронтальному відділі з Шінірующіе бюгельним протезом в бічних відділах. При цьому досягається надійна стабілізація зубного ряду і високий косметичний ефект. Вирішити дану проблему можна за допомогою так званих гібридних протезів, тобто протезів, в конструкції яких присутні як кламмерной фіксуючі елементи, так і замкові (бажано, жорсткі фіксатори), наприклад, телескопи. Введення ж елементів перекривають протезів в постійні конструкції не виправдано, оскільки їх несприятливу дію може поширитися і на зуби з більш хорошим станом пародонту.
Бюгельні протези з бескламмерной (анкерної) фіксацією переходять в вид комбінованих (знімних / незнімних) протезів.
При виготовленні комбінованих конструкцій протезів слід уникати використання аттачменов з консольним ефектом. Відносно способу з'єднання знімною і незнімної частин протеза (жорсткий, шарнірообразний) єдиної думки в даний час не існує. Ряд авторів позитивно оцінює жорстке з'єднання знімного протезу з анкерним зубом або групою зубів. З урахуванням же того, що вертикальна рухливість зуба і податливість слизової оболонки беззубою частини альвеолярного гребеня розрізняються майже в 10 разів, треба обережно ставитися до використання жорсткої фіксації при кінцевих дефектах. Тому аттачмени з жорстким видом фіксації обгрунтовані тільки при включених дефектах. Важливий аспект конструкції бюгельних і комбінованих протезів на нижній щелепі - це розміщення дуги протеза. У конструкціях бюгельних протезів при захворюваннях пародонту слід прагнути залишати відкритим маргінальний пародонт. Для цього бажано відмовитися від використання під'язикової пластини і віддати перевагу під'язикової дузі в поєднанні (якщо це знадобиться) з безперервним кламерами в області різців і іклів.
Часто недостатньо розвинений альвеолярний гребінь (та ще й частково зруйнований в результаті пародонтиту) не дозволяє розмістити під'язикову дугу. У подібній ситуації в якості варіанту може бути рекомендовано виготовлення вестибулярної дуги, розмістити яку зазвичай вдається після попереднього проведення вестибулопластики.

Загрузка...