Артроз кульшового суглоба

Артроз кульшового суглоба характеризується прогресуючим перебігом і порушенням статодинамической функції опорно-рухового апарату. Займає одне з перших місць серед дегенеративно-дистрофічних захворювань опорно-рухового апарату. Дистрофічний процес починається з суглобового хряща - відбуваються його витончення, разволокнение, фрагментація, губляться амортизаційні властивості. Як компенсаторна реакція суглобних поверхонь кульшового суглоба утворюються крайові кісткові розростання. Надалі розвивається склероз і формуються кісти в зчленовуються відділах голівки стегнової кістки та кульшової западини.

Розрізняють первинний артроз кульшового суглоба або артроз кульшового суглоба неясної етіології, і вторинний артроз кульшового суглоба, що виникає на тлі дисплазії кульшового суглоба або вродженого вивиху стегна, асептичного некрозу головки стегнової кістки, хвороби Пертеса, перенесеної травми (забій, перелом, вивих, мікротравма), запального процесу (коксит).

Можливе ураження одного або обох кульшових суглобів. При первинному артроз кульшового суглоба нерідко одночасно уражаються інші суглоби (найчастіше колінні) і хребет.

Єдина теорія патогенезу артрозу кульшового суглоба відсутня. Більшість вчених вважає, що пусковим механізмом є порушення кровообігу в суглобі за рахунок погіршення венозного відтоку, так і порушення артеріального припливу. Внаслідок гіпоксії тканин накопичуються недоокислені продукти обміну, що активізують протеолітичні ферменти і гіалуронідазу синовіальної рідини, які руйнують протеоглікани хряща. Не можна не рахуватися з механічними факторами, що викликають перевантаження суглоба, инконгруэнтностью суглобових ушкоджень, веде до перерозподілу навантаження на одиницю площі суглобової поверхні хряща, а також з біохімічними змінами в самому хрящі.
Клінічна картина. Основною скаргою хворих є біль, характер, інтенсивність, тривалість і локалізація якої залежать від вираженості дистрофічного процесу, тобто від стадії артрозу кульшового суглоба. Розрізняють три стадії артрозу кульшового суглоба.

В I стадії періодично після фізичного навантаження (тривалої ходьби, бігу) виникають болі в області тазостегнового суглоба, рідше - в області стегна або колінного суглоба. Як правило, після відпочинку болі проходять. Амплітуда рухів в суглобі не обмежена, м'язова сила не змінена, хода не порушена. На рентгенограмах видно незначні кісткові розростання, які не виходять за межі суглобової губи. Зазвичай вони розташовуються навколо зовнішнього або внутрішнього краю суглобової поверхні кульшової западини. Головка і шийка стегнової кістки практично не змінені. Щілина суглоба нерівномірно трохи звужена.

У II стадії болі носять більш інтенсивний характер, іррадіюють в стегно, пахову область, виникають у спокої. Після тривалої ходьби з'являється кульгавість. Функція суглоба порушена. Перш за все обмежуються внутрішня ротація і відведення стегна, тобто формується згинальних і призводить контрактура. Знижується сила м'язів, що відводять і разгибающих стегно, визначаються їх гіпотонія і гіпотрофія. На рентгенограмі видно значні кісткові розростання по зовнішньому і внутрішньому краю вертлюгової западини, що виходять за межі хрящової губи. Відмічають деформацію головки стегнової кістки, її збільшення і нерівність контура. У найбільш нагружаемой частини головки та вертлюгової западини можуть утворюватися кісти. Шийка стегнової кістки потовщена і розширена. Суглобова щілина нерівномірно звужена (до 1/3-1/4 початкової висоти). Визначається тенденція до зміщення голівки стегнової кістки догори.

У III стадії болі носять постійний характер, виникають навіть вночі. При ходьбі хворі змушені користуватися тростиною. Відзначають різке обмеження всіх рухів у суглобі (згинально-приводить контрактура) та гіпотрофію сідничних м'язів, а також м'язів стегна і гомілки. Може виявлятися позитивний симптом Тренделенбурга. Згинально-приводить контрактура викликає збільшення нахилу тазу і збільшення поперекового лордозу. Нахил таза у фронтальній площині, пов'язаний зі слабкістю відвідних м'язів стегна, призводить до функціонального укорочення кінцівки на стороні поразки. Хворий змушений наступати на пальці стопи, щоб дістати підлогу, і нахиляти тулуб в уражену сторону при ходьбі, щоб компенсувати нахил тазу і вкорочення кінцівки. Такий механізм компенсації веде до переміщення центру ваги і перевантаження суглоба. На рентгенограмах визначаються великі кісткові розростання з боку даху кульшової западини і голівки стегнової кістки, різке звуження суглобової щілини. Шийка стегнової кістки значно розширена і вкорочена.

Діагноз грунтується на клініко-рентгенологічних даних. Крім стадії захворювання, рентгенологічне обстеження допомагає уточнити етіологію процесу. При диспластичному артрозі кульшового суглоба визначаються сплощення, скошеність кульшової западини, зміна величини шийково-діафізарного кута та ін. При артрозі кульшового суглоба в результаті хвороби Пертеса, або юнацького эпифизиолиза, змінюється в основному форма проксимального кінця стегнової кістки. Відбувається деформація її головки і шийки матки (вкорочення, розширення), зменшення шийково-діафізарного кута з утворенням соха vara. Рентгенологічна картина посттравматичного артрозу кульшового суглоба залежить від характеру травми і форми суглобових поверхонь після зрощення кісток, що утворюють кульшовий суглоб.

Для уточнення характеру і ступеня вираженості порушень функції суглоба і нервово-м'язового апарату можуть бути використані такі методи функціональної діагностики, як електроміографія, реовазографія, подография. Радіонуклідне сканування дозволяє судити про ступінь порушення кровотоку в голівці стегнової кістки і таким чином простежити динаміку дистрофічного процесу в тазостегновому суглобі в ході лікування, що допомагає об'єктивно оцінити його результати.

Диференціальний діагноз проводять з остеохондрозом поперекового відділу хребта, кокситом і пухлинами таза і стегна.

Лікування у зв'язку з відсутністю єдиного патогенетичного механізму розвитку захворювання носить симптоматичний характер, спрямоване на зменшення больового синдрому і статодинамических порушень опорно-рухового апарату. При цьому необхідно враховувати стадію захворювання, вік хворого, його загальний стан та особливості клінічних проявів артрозу кульшового суглоба.

При I-II стадіях захворювання лікування може проводитися в поліклінічних умовах. Воно спрямоване на зменшення больового синдрому, асептичного запалення в періартикулярних тканинах, поліпшення трофіки тканин і кровообігу в кінцівки, підвищення стабільності суглоба та профілактику інших статичних порушень опорно-рухового апарату.

У період загострення при вираженому больовому синдромі рекомендується зменшення вертикального навантаження на кінцівку (виключити тривале перебування на ногах, носіння тяжкості, біг). При тривалій ходьбі необхідна додаткова опора на тростину. Застосовують аналгезуючі та протизапальні препарати (анальгін, реопірин, амідопірин, бруфен, індометацин, ортофен). Для поліпшення окисно-відновних процесів у хрящовій тканині призначають вітаміни, алое, скловидне тіло, румалон та інші препарати. В домашніх умовах можна використовувати компреси з димексидом (10-15 процедур). В умовах поліклініки застосовують електрофорез розчину новокаїну, димексиду й ін, а також ультразвукову терапію, магнітотерапію, лазертерапию.

Після зменшення больового синдрому проводять ручний масаж поперекової області, кульшового суглоба, стегна і лікувальну гімнастику, спрямовану на нормалізацію м'язового тонусу, відновлення рухливості в ураженому суглобі з подальшим зміцненням оточуючих його м'язів. Лікувальна гімнастика включає рухи в кульшовому суглобі у положеннях розвантаження суглоба (лежачи на спині, боці, стоячи на здоровій нозі та ін). Використовують вправи, спрямовані на зміцнення м'язів, що відводять і розгинають стегно. Стоячи на здоровій нозі на підставці, тримаючись за гімнастичну стінку, хворі відводять і розгинають стегно (вільно, з вантажем, з утриманням протягом 5-7 с, з подоланням опору гумового бинта). Розгинання стегна краще виконувати лежачи на животі з амплітудою 10-20°, можна це робити лежачи на кушетці з опущеними до горизонтального рівня ногами, або стоячи на четвереньках. Спеціальні вправи для кульшового суглоба проводять на тлі загальнорозвиваючих фізичних вправ, спеціальних вправ для зміцнення м'язів спини, черевної стінки з метою підвищення стабільності поперекового відділу хребта.

В умовах стаціонару, крім того, призначають витягування суглоба і гидрокинезотерапию. Витягування суглоба проводять на ліжку хворого вантажем 5-7 кг протягом 3-5 год в день, на спеціальному тракційної столі з дозованим навантаженням протягом 20-40 хв, а також у воді. На час проведення витягнення (10-15 процедур) хворим рекомендується ходити з допомогою милиць, розвантажуючи ногу. Витягування суглоба поєднують з ручним масажем м'язів стегна, підводним струевым масажем з тиском струменя 0,5-1 атм протягом 5-8 хв і фізичними вправами у воді. Ці процедури спрямовані на розслаблення напружених м'язів, поліпшення кровообігу в кінцівки і збільшення діастазу між сочленяющимися суглобовими поверхнями кульшового суглоба. Надалі основну увагу приділяють лікувальної гімнастики, спрямованої на підвищення стабільності кульшового суглоба за рахунок зміцнення навколосуглобових м'язів. Проводиться електростимуляція сідничних м'язів (10-15 процедур).

Після лікування хворим рекомендуються заняття лікувальною гімнастикою в домашніх умовах, самомасаж сідничних м'язів і стегна, плавання, ходьба на лижах. Протипоказані тривалі статичні навантаження на ноги, важка фізична праця, спортивна і художня гімнастика, фігурне катання, аеробіка, боротьба, важка атлетика.

При III стадії артрозу кульшового суглоба консервативне лікування крім зазначених заходів включає внутрішньосуглобове введення кеналога або артропорона. Лікування проводять в стаціонарі, що забезпечує необхідний режим розвантаження суглоба. Витягування суглоба і фізичні вправи на збільшення рухливості в суглобі протипоказані, оскільки стійка (артрогенная) контрактура кульшового суглоба дозволяє збільшити рухливість, а ця спроба лише викликає додаткову мікротравматизацію та посилює больовий синдром.

Основні лікувальні заходи спрямовані на зменшення больового синдрому, розвантаження суглоба, тренування компенсаторно-пристосувальних механізмів. Застосовують ортопедичний режим і ЛФК. Необхідна постійна додаткова опора при ходьбі на тростину, а в період загострення - на милиці. Гідрокінезотерапія і лікувальна гімнастика повинні сприяти підвищенню стабільності суглоба, сили і витривалості м'язів, що відводять і разгибающих стегно, розслабленню і розтягуванню м'язів, що згинають і приводять стегно. Використовують ізометричні і динамічні вправи з амплітудою рухів в суглобі в межах збереглася рухливості (до відчуття болю). Застосовують ручний і підводний масаж з тиском струменя 1-2 атм протягом 10-15 хв, електростимуляцію сідничних м'язів.

Добре тренована м'язова система допомагає виробити компенсаторні механізми навіть при грубих зміни в суглобі. Період формування і вдосконалення компенсаторних механізмів тривалий, вимагає систематичного тренування. Тому заняття лікувальною гімнастикою слід продовжувати в домашніх умовах, рекомендується суворе дотримання ортопедичного режиму розвантаження суглоба.

Оперативне лікування включає операції, що зберігають рухливість в суглобі (остеотомії, артропластику, ендопротезування) і замикають суглоб (артродез). При визначенні показань до вибору методу оперативного втручання враховують стадію дистрофічного процесу, загальний стан, вік і професію хворого, стан іншого тазостегнового суглоба та поперекового відділу хребта. При I-II стадії захворювання і незначне обмеження функції кульшового суглоба найбільш широко застосовуються різного виду остеотомій стегна. Для стабільної фіксації кісткових фрагментів використовують пластину Троценко - Нуждина. При даному виді фіксації в післяопераційному періоді не потрібно додаткової зовнішньої іммобілізації. Для відновлення функції суглоба з перших днів призначають лікувальну гімнастику (загальнорозвиваючі дихальні вправи, ізометричне напруження м'язів). З 3-4-го дня приступають до полегшеним руху в колінному і тазостегновому суглобах оперованої ноги. З 14-16-го дня дозволяють ходьбу з допомогою милиць без опори на кінцівку. До 4 тижнів. вправи носять легкий характер, після зняття швів можуть використовуватися вправи у воді. Надалі призначають ручний і підводний масаж, вправи на зміцнення м'язів, що оточують тазостегновий суглоб. Часткове навантаження на кінцівку допускається через 4 тиж. після операції, повна - через 6 міс.

При диспластичному артрозі кульшового суглоба для збільшення покриття головки стегнової кістки суглобової поверхнею кульшової западини, поліпшення її центрації, зменшення навантаження на суглобовий хрящ виробляють різного виду остеотомії таза, що покращує біомеханічні умови в суглобі. Найбільшого поширення набула остеотомія тазу за Кіарі.

При III стадії артрозу кульшового суглоба призупинити дистрофічний процес неможливо, тому перераховані операції розглядаються як полліатівние. У цьому випадку найбільш перспективним є ендопротезування кульшового суглоба, яке проводиться при наявності двостороннього процесу з анкілозом у одному з суглобів, вираженому артрозі кульшового суглоба і значних змін в поперековому відділі хребта, при артрозі кульшового суглоба та анкілозі в колінному суглобі на цій же стороні. Після операції на стопу та гомілку накладають деротационный чобіток на 3-4 тижні. З 2-3-го дня дозволяють полегшені руху в оперованого суглобі в сагітальній площині, через 10-12 днів - у фронтальній площині. Через 4 тижні. хворі починають ходити з допомогою милиць без опори на оперовану ногу. Часткову навантаження дозволяють через 3-4 місяці, повну - з 5-6-го місяця за умови стабільності ендопротеза. Після початку ходьби призначають лікувальну гімнастику з метою зміцнення м'язів, що оточують ендопротез (в положенні лежачи на спині, боці, животі). Заняття продовжують в поліклінічних або домашніх умовах. Одночасно проводять ручний масаж.

Артродез кульшового суглоба проводять при односторонньому артрозі кульшового суглоба III стадії у осіб молодого віку, що займаються фізичною працею. Після операції на 5-6 місяців накладають гіпсову пов'язку. У період іммобілізації призначають лікувальну гімнастику (загальнорозвиваючі, дихальні вправи, ізометричне напруження м'язів під гіпсовою пов'язкою і вільні рухи в неиммобилизированных суглобах). При використанні для артродезу пластини Умярова гіпсова іммобілізація не проводиться. У цьому випадку з 3-4-го дня виконують полегшені руху в колінному суглобі. Вставати дозволяють через 3 нед., ходити з допомогою милиць з частковим навантаженням на оперовану ногу - через 4 тижні., з повним навантаженням - не раніше 4-5 міс. при появі рентгенологічних ознак зрощення головки стегнової кістки з кістками таза.

Санаторно-курортне лікування після оперативного лікування артрозу кульшового суглоба показано через 6-8 місяців.

Прогноз для життя сприятливий, прогресування артрозу кульшового суглоба невідомої етіології повільне. При асептичному некрозі голівки стегнової кістки протягом артрозу кульшового суглоба найбільш несприятливий.

Профілактика. Методи специфічної профілактики артрозу кульшового суглоба не розроблені. Заходами первинної профілактики можна вважати раннє виявлення та лікування вродженого вивиху стегна та дисплазії кульшового суглоба, а також диспансерне спостереження підлітків з патологією кульшового суглоба.

Вторинна профілактика полягає у своєчасній діагностиці I стадії артрозу кульшового суглоба, систематичному консервативному лікуванні з періодичністю 1-2 рази в рік незалежно від вираженості больового синдрому, дотримання ортопедичного режиму розвантаження суглоба, орієнтація на «сидячі» професії, раціональні заняття фізичною культурою, контроль за масою тіла.

Загрузка...