|
Двоетапна імплантація. Показання, послідовність процедур. Ортопедичний супровід пацієнта у післяопераційному періоді. Конструкції тимчасових знімних протезів, термін виготовлення, правила припасовки.
Імплантація проводиться під місцевою анастезією, в тому числі з премедикацією або під наркозом. Деякі кандидати на зубну імплантацію на прийомі у стоматолога відчувають тривогу страх і занепокоєння тому для хірургічного втручання проводять потенціювану місцеву анестезію.
Премедикація забезпечує зниження реакцій організму і загальну аналгезию, створюючи необхідні умови для хірургічного втручання.
Місцева анастезія здійснюється у вигляді інфільтраційного і провідникового знеболювання.
Найчастіше застосовуються препарати артикаїнового ряду та мепівакаїн.
Інфільтраційну анестезію при зубній імплантації проводять за загальними правилами, але депо анестетика слід створювати під слизовою оболонкою. Не рекомендовано вводити анестетик під окістя, так як його відшарування може порушити кровопостачання ділянки щелепи і негативно позначитися на приживленні імплантату. Не слід також вводити анестетик внутрішньокістково, оскільки це веде до пошкодження кісткових структур.
Залежно від місця постановки імплантатів можуть бути використані інфраорбітальна, туберальна, різцева та палатинальна провідникові анестезії на верхній щелепі і торусальна або мандибулярна на нижній.
Під загальним знеболенням імплантація проводиться тільки при порушеннях психоемоційного стану, а також при непереносимості місцевих анестетиків.
Хірург-стоматолог працює в контакті з лікарями інших спеціальностей. Комплексною роботою стоматологів хірургічного ортопедичного та терапевтичного профілю забезпечується правильний відбір пацієнтів, належна підготовка їх до операції, адекватність дій. Як на всіх етапах хірургічного та ортопедичного лікування, так і подальшої реабілітації та контрольному спостереженні. Показання до внутрішньокісткової імплантації.
Тип і кількість імплантатів, як і всі етапи лікування, встановлюються після клінічного, рентгенологічного та інших досліджень. Перед операцією на основі анатомічних особливостей щелеп і оклюзії хірург спільно з ортопедом складають план лікування і визначають кількість і розташування імплантатів.
Місця постановки імплантатів, їх тип та необхідну кількість визначаються при плануванні операції у ході клініко-лабораторної діагностики. Вирішальним є атрофія кістки щелепи. Залежно від ступеня зменшення висоти і ширини альвеолярних паростків можна прогнозувати кількість імплантатів, а також кінцевий результат операції.
При встановленні імплантатів слід пам'ятати про необхідну величину кістки між ними і окремими анатомічними утвореннями. Ці правила стосуються як гвинтових, так і циліндричних імплантатів. Допустимі відстані від імплантату до деяких анатомічних утворень наступні: до каналу нижньої щелепи і нижньоальвеолярного нерва - 2мм, до підборідного отвору - 5мм, до дна верхньощелепної пазухи і дна носа - 1-2мм, різцевого каналу - 2мм. Для міцності конструкції важливо також, щоб після встановлення імплантату з язикового боку кістки залишалося не менше 1мм, а з вестибулярного - 0,5 мм. Є думка, що ця відстань може дорівнювати 0,5 мм з усіх сторін, але тільки в тих випадках, коли зуб не включено в конструкцію протеза.
Показаннями до дентальної імплантації є:
- часткові включені дефекти зубних рядів у фронтальному чи у бокових ділянках;
- повна відсутність зубів;
- дистально необмежені дефекти.
Протипоказання до використання імплантатів.
Загальні
- захворювання серцево-судинної системи;
- цироз;
- хронічна ниркова недостатність;
- нервово-психічні порушення;
- неконтролюємий діабет;
- захворювання крові та кісткової тканини;
- новоутворення;
- вік - молодше 18 років;
- вагітність;
- імунопатологічні стани.
Місцеві
- остеомієліт щелеп;
- захворювання СНЩС;
- невралгії трійчастого нерва;
- вираженні аномалії прикусу;
- макроглосія;
- захворювання пародонта;
- незадовільна гігієна порожнини рота.
Етапи імплантації.
На першому етапі проводять:
1) разріз слизової оболонки та окістя до кістки і скелетування ділянки зубощелепного сегмента;
2) остеотомію кортикального и губчастого шарів кістки відповідно виду, діаметру та довжині імплантату;
3) установку – занурення у створене ложе імплантату методом інструментального вкручування (гвинтові імплантати) або інструментальної постановки (циліндричні імплантати) з щільною фіксацією його у кістці;
4) глухе зашивання рани над імплантатом .
У такому положенні імплантат залишають без навантаження на протязі 4 місяців на нижній щелепі і 6 місяців на верхній. Це, як вважають більшість дослідників, створює імплантату максимально можливі сприятливі умови для приживлення, так як на його контакт з кісткою тривалий час не виявляється ніякого зовнішнього впливу.
Розрізи і відкидання слизово-окісних клаптів проводять традиційно. Необхідно враховувати особливості кровопостачання прикріпленої і вільної слизової оболонки відповідно функціональному стану організму і особливостям атрофії кістки, щоб забезпечити повноцінне кровопостачання клаптів і прилеглих тканин, адекватне зашивання тканин з надійним закриттям імплантатів і подальше сприятливе загоєння рани. Розсічення тканин має забезпечити хороший огляд кістки сегмента щелепи і достатність тканин для того, щоб можна було зашити рану наглухо.
Наступним етапом є формування кісткового ложа для імплантату. Особливе значення для остеотомії має послідовність дій для якої, в більшості випадків, потрібно комплект оригінальних інструментів, створених розробниками імплантатів даного типу. Використовуючи різні методи і інструменти, слід виконувати остетомію максимально економно, так як після імплантації структура кістки змінюється. Чим сильніше травмовано кортикальну і губчасту речовину кістки, тим більше небезпека погіршення інтеграції імплантату в кістці. Нерівності, виступи, гострі краї кістки згладжують за допомогою борів, кісткових кусачок, кісткових распаторів, рашпилів.
Маркування місць постановки імплантатів здійснюється для оцінки скелетованої кістки як повністю адекватної для імплантації та протезування. Кортикальну пластинку маркують, роблячи спеціальним олівцем мітки або бором точки, де повинні бути центри імплантатів. Місце і напрямок майбутнього свердління кістки позначають на моделі.
Для перфорації кортикальної пластинки кістки в місці постановки імплантату користуються круглим бором. Остеотомія направляючими свердлами кортикальної і губчастої речовини кістки проводиться на глибину, відповідну довжині обраного імплантату. Після цього ложе розширюють направляючими фрезами зростаючого діаметру. Потім формують уступ для коронкової частини імплантату (зенковка) і нарізають різьбу.
Імплантат повинен бути абсолютно стерильним; на його поверхні повинен бути тільки шар кисню. У підготовлене ложе імплантат можна ставити вручну або машинним способом. Далі вкручуються запірні гвинти, які захищають внутрішнє різьблення коронкової частини імплантату в період його приживлення. Зашивання м'яких тканин завершує перший етап двоетапної імплантації. Контролюють стан імплантату по рентгенограмі.
Для зменшення інтенсивності післяопераційного кровотечі і запобігання утворення гематоми застосовують давлячі пов'язки, які накладають на 4-6 годин, а також холод. На протязі 3-4 тижнів пацієнт повинен відвідувати лікаря для контролю за загоєнням м'яких тканин. У разі необхідності йому призначають антибіотики і болезаспокійливі засоби.
Імплантати залишають у спокої на нижній щелепі на протязі 3-4 місяців і на верхній 5-6 місяців.
У цей період можна користуватися протезами, але обов'язково за умови, щоб на місці постановки імплантатів не було навантаження і травми слизової оболонки.
На другому хірургічному етапі проводиться розтин заглибних імплантатів. Для цього виконують такі маніпуляції: визначення місця положення імплантатів; їх розтин; постановку опорних голівок або гвинтів, зашивання тканин.
Місця постановки імплантатів визначають клінічно і рентгенологічно. Постановку гвинтів, опорних головок здійснюють після розтину імплантату і видалення запірного гвинта. Вигвинчується гвинт проти годинникової стрілки. Опорна головка повинна стояти на імплантаті максимально щільно, найменші проміжки неприпустимі. На м'які тканини накладають глухі шви.
Особливості зубних протезів на імплантатах.
Завданням ортопедичного етапу, є виготовлення зубного протеза, що забезпечує: відновлення анатомічної цілісності зубних рядів та оклюзії, адекватний розподіл навантаження на кісткову тканину, що оточує імплантати,
умови для фізіологічної регенерації кісткової тканини, косметичний ефект лікування.
Основні види протезування на імплантатах.
З використанням імплантатів, можуть проводитися різні види протезування, які можна розділити за принципом фіксації на незнімне, умовно-знімне, комбіноване та знімне зубне протезування. Залежно від матеріалів, які використовуються, зубні протези, які спираються на імплантати, можуть бути металокерамічними, суцільнокерамічними, суцільнолитими, металлоакриловими і акриловими (тільки знімні протези, які спираються на імплантати або їх балкові супраструктури). По відношенню до відновлюваної анатомічної частини тканин порожнини рота, можна виділити звичайні зубні протези і зубні протези з ясенною маскою, тобто, протези, які містять не тільки зуби, але і додаткову частину, яка імітує слизову оболонку альвеолярного відростка.
Вживання будь-якого з вищенаведених видів протезування, припускає наступні події:
- Складання розрахункової схеми протезування;
- Установка або препарування головок (ортопедичних компонентів) імплантатів.
- Отримання точних відбитків і виготовлення робочого зуботехнічної моделі.
- Виготовлення зубного протеза, згідно з розрахунковою схемою;
- Фіксацію протеза.
- Контроль і корекцію оклюзії та артикуляції.
- Навчання пацієнта правилам догляду за протезом та проведення гігієнічних процедур.
- Контроль оклюзії в період адаптації до протезу.
- Довгостроковий контроль функціонування протезів та імплантатів.
- Професійну гігієну і, при необхідності, заміну ортопедичних компонентів імплантатів.
Тимчасові ортопедичні конструкції до другого хірургічного етапу
1. У знімному протезі пацієнта з внутрішнього боку роблять отвори в проекції імплантату, які заповнюють м’яким прокладочним матеріалом.
2. В проміжках між постійними імплантатами можна поставити тимчасові імплантати до яких фіксують новий тимчасовий знімний протез або перебазувати наявний протез пацієнта.
3. Для захисту імплантату від навантаження можна виготовити тимчасовий знімний протез пустий в середині в проекції імплантата.
4. Може бути виготовлений мостовидний адгезивний протез типу «Мериленд».
5. Тимчасові ортопедичні конструкції після другого хірургічного етапу.
1. Коронки та мостовидні протези з цементною фіксацією.
2. Коронки та мостовидні протези з гвинтовою фіксацією.
|
Перинатальна педіатрія
