Хронічна венозна недостатність і вагітність

Хронічна венозна недостатність (ХВН) - патологічний стан, що виникає при органічної та функціональної недостатності поверхневих і глибоких вен, що проявляється порушенням венозного відтоку з нижніх кінцівок і призводить до дезорганізації регіонарної системи мікроциркуляції. Цікаво, що єдиний представник фауни на нашій планеті, має ХВН, - це людина. Більш того, на думку провідних спеціалістів в даній області, сьогодні ХВН по праву називають «хворобою цивілізації» і що особливо важливо - «хворобою з жіночим обличчям». Історія вивчення даної патології бере початок з часів таких корифеїв медицини, як Гіппократ, Авіценна, Амбруаз Парі, Парацельс, Теодор Більрот, а ще в 1859 р. Вирхов Р. об'єднав ознаки ХВН у тріаду, що включала стаз крові, ушкодження судинної стінки і гиперкоагуляцию.

У Росії хронічною венозною недостатністю страждають 35-38 млн. чоловік. На жаль, стереотип, згідно з яким патологія вен вважається чисто хірургічною патологією, призвів до того, що величезна кількість хворих, що спостерігаються у лікарів інших спеціальностей, не отримують адекватної лікарської допомоги, а якщо врахувати, що 62,3% з них - це жінки репродуктивного віку, то виникає необхідність активної участі лікаря акушера-гінеколога в лікуванні хворих на ХВН.

Згідно сучасним уявленням, ХВН - це не нозологічна форма, патологічний стан, до якого приводять три основні причини: варикозна хвороба, пост-тромбофлебитическая хвороба (ПТФБ), наявність вроджених вад розвитку вен, які діагностуються вже протягом перших тижнів-місяців життя дитини. Виявлятися вони можуть і пізніше, наприклад, при синдромах Кліппеля-Треноне (вроджені варикозні зміни вен, капілярів, гіпертрофія кінцівок, деформація кісток) і Паркса-Вебера-Рубашова (множинні артеріовенозні свищі і аневризми, гіпертрофія кінцівок, варикозне розширення підшкірних вен).
Варикозна хвороба - це поліетіологічне захворювання, причиною якого, крім конституціональних, расових і статевих факторів, є генетична схильність, гормональне вплив (вагітність, прийом гормональних препаратів), особливості способу життя і трудової діяльності. Останнім часом вивчається і нова концепція розвитку варикозної хвороби - дисплазія сполучної тканини (ДСТ). Морфологічною основою ДСТ є зниження вмісту окремих видів колагену або порушення співвідношення між ними, що проявляється зменшенням міцності сполучнотканинного компонента багатьох органів і систем. Підтвердженням ролі ДСТ у розвитку варикозної хвороби є дані про те, що варикозне розширення вен є одним із частих системних проявів ДСТ.

ПТФБ - наслідок перенесеного гострого тромбозу вен нижніх кінцівок. Трансформація тромбів, що полягає в адгезії і ретракції з частковим плазмовим лейкоцитарними і лизисом, проростанням фібробластами з каналізацією і реваскуляризацией, веде до повного або часткового відновлення прохідності магістральних вен. Однак, при ПТФБ, в силу різних причин, цілісність і функція клапанів вен не відновлюється.
Незалежно від причини розвитку ХВН в основі патологічних змін лежать загальновідомі механізми: порушення венозного відтоку в ортостазе, кількісна недостатність шляхів відтоку, недостатність серцевої діяльності, крім того, пошкодження венозної стінки з ремоделюванням сполучнотканинного матриксу, що призводить до синтезу молекул клітинної адгезії та активації лейкоцитів.

В рамках російської дослідницької програми ФАКТ (Фактори ризику хронічної венозної недостатності в практиці терапевта), реалізованої у 2004-2005 роках, були визначені основні чинники ризику розвитку ХВН у популяції. Було переконливо доведено, що провідною причиною ХВН у жінок слід вважати саме вагітність і пологи - 89,6% учасниць програми мали в анамнезі хоча б одну вагітність і пологи. На цьому тлі вплив таких загальновизнаних факторів, як гормональна контрацепція і гормональна терапія не настільки помітна: тільки у 30,2% жінок і 8,1% жінок відповідно. Разом з тим доведено, що тривале застосування комбінованих оральних контрацептивів сприяє активації великої кількості побічних реакцій з боку серцево-судинної системи, зростання ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень, особливо на тлі дефіциту AT III, протеїнів С і S, Лейденовской мутації, анти-фосфоліпідного синдрому. Крім того, до факторів ризику прийнято відносити спадкову схильність, тривале перебування на ногах, надлишкову масу тіла, постійні травми нижніх кінцівок, а також стани і захворювання, що призводять до підвищення внутрішньочеревного тиску.

Як було зазначено раніше, особливе місце серед причин ХВН віддається варикозного розширення вен нижніх кінцівок і малого тазу у жінок на тлі вагітності. На думку' Сх. Н. Сєрова (2007), далеко не всі фахівці правильно трактують дану ситуацію, наслідком якої може бути сприятливий перебіг процесу аж до повного зникнення розширення вен в післяпологовому періоді. Все-таки, неправильне ведення хворої, ускладнений перебіг самої вагітності створюють загрозу розвитку венозного тромбозу і як ускладнення тромбоемболічних подій.

Під час вагітності основними етіологічними чинниками розвитку ХВН вважають слабкість судинної стінки, включаючи сполучну тканину і гладку мускулатуру, дисфункцію і пошкодження ендотелію судин, пошкодження венозних клапанів, порушення мікроциркуляції. Крім цього, значення має компресія нижньої порожнистої і клубових вен зростаючою маткою, що призводить до зростання тиску у венах нижніх кінцівок. Одним з важливих етіологічних факторів є зростання концентрації прогестерону, що починається з I триместру. Дійсно, прогестерон стимулює дегенеративно-дистрофічні зміни колагенових і еластичних волокон, що призводить до зниження тонусу стінок вен і розширення їх просвіту. Поряд з цим, збільшення об'єму циркулюючої крові на 20-30%, уповільнення кровотоку у венах нижніх кінцівок з формуванням тромботичних мас значно збільшує навантаження на венозну систему нижніх кінцівок. Розвивається в даних умови фле-богипертензия сприяє розвитку варикозного синдрому іноді з наявністю запальної реакції.
Останнім часом особлива увага приділяється вивченню системи гемостазу при ХВН. Відомо, що збільшення коагуляційного потенціалу відбувається вже в I триместрі вагітності. Саме в цей період відзначають зростання рівня фібриногену зі зниженням концентрації найважливіших проантикоагулянтов - антитромбіну III, протеїну S. За статистикою, до 30% різних тромбоемболічних ускладнень виникає саме в I триместрі вагітності. До III триместру значно знижується фібринолітична активність крові та збільшується її в'язкість. Депресія антикоагуляционных механізмів досягає максимуму. Відзначається значне зростання концентрації VII, VIII, IX, X, XII та зниження синтезу факторів XI. Виявлено, що у вагітних з ХВН частіше, ніж в популяції, виявляються вроджені аномалії системи гемостазу, такі як генетичний дефект гена метилентетра-гидрофолатредуктазы (МТГФР), мутація в гені протромбіну, мутація V фактора (Leiden), дефіцит протеїнів С і S, дефіцит ОГ-III, антифиосфолипидный синдром.

Серед клінічних варіантів ХВН, що зустрічаються під час вагітності, розрізняють: ретикулярный варикоз і телеангіектазії, коли є розширення невеликих вен, розташованих в шкірі і негайно під нею, з утворенням різноманітних «візерунків» червоного і синього відтінків. На думку фахівців-флебологом, дана форма не несе загрози здоров'ю жінки, так як не трансформується в варикоз і не буває причиною тромбоемболічних ускладнень.
Варикозна трансформація басейну великої або малої підшкірних вен супроводжується проявом симптомів венозного відтоку з наявністю так званих «венозних» скарг. Такими є болі в литкових м'язах, по ходу варикозних вен, тяжкість і стомлюваність ближче до вечора з істотним зменшенням до ранку, нічні судоми в литкових м'язах, набряк дистальних відділів кінцівки. Враховуючи, що перераховані вище симптоми неспецифічні і можуть зустрічатися при інших патологічних станах, необхідно переконатися в тому, що вони викликані саме захворюванням вен. Так, біль буває різкою, сильної, без іррадіації, набряки минущі, локалізуються в окололодыжечной області та нижньої третини гомілки, зазвичай несиметричні.
Варикозне розширення вен промежини і вульви зустрічається у 30% вагітних, що супроводжується почуттям дискомфорту, тяжкості і розпирання в ураженій області.
Окремо розглядається варикозне розширення вен малого тазу (ВРВМТ), що є актуальною проблемою в акушерстві та гінекології. Ще проф. Снєгірьов В.Ф. у 1907 р. висловлював припущення про роль венозної системи у формуванні хронічного больового синдрому в нижніх відділах живота. За сучасними даними, ВРВМТ зустрічається у 12-80% жінок. Одним із частих проявів ВРВМТ є дисменорея та порушення менструального циклу, постійне відчуття дискомфорту та біль під час статевого акту, третина жінок відзначають збереження болю у нижній частині живота під час вагітності. Досить часто у пацієнток з ХВН спостерігаються такі ускладнення вагітності, як ранній токсикоз і гестоз (10%), хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода (10%), патологія пуповини (24-26%), несвоєчасне вилиття навколоплідних вод (22-24%), слабкість пологової діяльності (15%), передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (2%), кровотеча в третьому періоді пологів та ранньому післяпологовому періоді (18%), післяпологовий ендометрит (7%). До досить серйозних наслідків ХВН відносять тромбоемболічні ускладнення, частота яких під час вагітності становить 10%, у післяпологовому періоді - 6%, і трофічні виразки гомілки.

Своєчасна діагностика захворювання має вкрай важливе значення для акушерів-гінекологів. Актуальним сьогодні є питання про єдиної класифікації ХВН. На думку академіка А. В. Покровського, такою представляється міжнародна класифікація СЕАР, яка передбачає врахування клінічних (Clinical) ознак, етіологічних (Ethiological) та анатомічних (Anatomical) моментів, а також характер патофізіологічних (Pathophysiological) розладів. Нижче ми наводимо цю класифікацію.

I. КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ.
Стадія 0. Відсутність симптомів хвороби вен при огляді
і пальпації.
Стадія 1. Телеангіоектазії/ретикулярні вени.
Стадія 3. Набряк.
Стадія 4. Шкірні зміни, зумовлені захворюванням
вен (пігментація, венозна екзема, липодерматосклероз).
Стадія 5. Шкірні зміни, зазначені вище, і зажівшая
виразка.
Стадія 6. Шкірні зміни, зазначені вище, та активна
виразка.

II. ЕТІОЛОГІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ.
Вроджене захворювання (ЄС).
Первинне (ЄР) з невідомою причиною.
Вторинне (ES) з відомою причиною: посттромботическое,
посттравматичний та інші.

III. АНАТОМІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ.
Сегмент Поверхневі вени (AS).
I. Телеангіоектазії (ретикулярні вени). Велика (довга) підшкірна вена (JSV). 2 Вище коліна.
3. Нижче коліна.
4. Мала (коротка) підшкірна вена (LSV).
5. Немагистральная. Глибокі вени (AD).
6. Нижня порожниста. Клубова.
7. Загальна.
8. Внутрішня.
9. Зовнішня.
10. Тазові - гонадна, широкої зв'язки матки та ін. Стегнова.
II. Загальна.
12. Глибока.
13. Поверхнева.
14. Підколінна.
15. Вени гомілки - передня і задня большеберцовые, малогомілкова (всі парні).
16. М'язові - литкові, стопи та ін. Перфорантні вени (АР)
17. Стегна
18. Гомілки.
IV. Патофізіологічна класифікація. Рефлюкс (PR)
Обструкція (РВ)
Рефлюкс + обструкція (PR, ПРО)

V. Клінічна шкала (підрахунок балів).
Біль: 0 - відсутність; 1 - помірна, не вимагає прийому
знеболюючих засобів; 2 - сильна, що вимагає прийому
знеболювальних засобів.
Набряк: 0 - відсутність; 1 - незначні помірний;
2 - виражений.
«Венозна кульгавість»: 0 - відсутність; 1 - легка\поміркований-
ва;2 - сильна.
Пігментація: 0 - відсутність; 1 - локалізована;
2 - поширена.
Липодерматосклероз: 0 - відсутність; 1 - локалізований;
2 - поширений.
Виразка, розмір (найбільшою виразки): 0 - відсутність;
1 - <2 см в діаметрі; 2 - >2 см в діаметрі; тривалість: 0 - відсутність; 1 - <3 міс; 2 - >3 міс.; рецидивування: 0 - відсутність; 1 - одноразово;
2 - багаторазово.
кількість: 0 - відсутність; 1 - одинична; 2 - множинні

VI. Шкала зниження працездатності:
0 - безсимптомний перебіг.
1 - наявність симптомів захворювання, хворий працездатний і обходиться без підтримуючих засобів.
2 - хворий може працювати протягом 8 год, тільки при використанні підтримувальних засобів.
3 - хворий непрацездатний, навіть при використанні підтримувальних засобів.
Обстеження вагітної з ХВН починається зі збору анамнезу, в ході якого необхідно з'ясовувати не тільки сімейний анамнез щодо судинної патології, але і інші чинники ризику, розглянуті нами раніше.

Зовнішній огляд повинен проводитися в положенні стоячи при хорошому освітленні. Найбільш наочним зовнішнім проявом ХВН є розширення, варикозна трансформація підшкірних вен. Також необхідно оцінити колір шкірних покривів, локалізацію змінених вен, наявність телеангіоектазії. Нерідко варикозне розширення вен, особливо у вагітних, стає першим проявом порушень венозного кровообігу.

Потрібно пам'ятати, що локалізація розширених вен на передній черевній стінці, над лоном і в області зовнішніх статевих органів характерна для ПТФБ та вродженої патології глибоких вен. Найчастіше в даній ситуації виявляються варикозні вузли на великих і малих статевих губах (69%), напередодні піхви (12%), на бічних стінках піхви (10%). В типових ситуаціях появі розширених вен передуватиме клініка гострого венозного тромбозу - набряк з розпирає болями. В цілому набряк визнається найбільш характерною ознакою патологічних змін у венозній системі. В діагностичному плані важливо відзначити, що при ХВН після нічного відпочинку набряк зменшується, але лише в рідкісних випадках проходить повністю.

Для повсякденної роботи лікаря акушера-гінеколога навряд чи буде актуальним опис функціональних проб, з успіхом застосовуються фахівцями-флебологами, тому зупинимося на неінвазивних методики інструментальної діагностики. Самим простим у виконанні методом представляється волюметрия або визначення окружності гомілки на рівні щиколотки (маллеолярный обсяг), зазвичай використовуваний у пацієнтів з набряковим синдромом. Ультразвукове дуплексне ангиосканировние (КДС) на сьогоднішній день визнається «золотим стандартом» в діагностиці патології венозної системи нижніх кінцівок і малого тазу у вагітних. Дуже важливо для акушерства, що ДС є єдиним неінвазивним методом для точної локалізації неспроможних перфорантов. Використання режимів кольорового допплерівського картування (КДК) та енергії відбитого допплерівського сигналу дає важливу інформацію про характер кровопостачання м'яких тканин. Метод дозволяє провести оцінку морфології венозної системи, визначити наявність і тривалість венозного рефлюксу, простежити динаміку патологічного процесу. Ультразвукове дуплексне ангиосканировние рекомендується виконувати не менше 3 разів під час вагітності і через 1 місяць після пологів.

Основним напрямком лабораторної діагностики, крім загальноклінічних методів, є дослідження системи гемостазу з визначенням АЧТЧ, протромбінового індексу, фібриногену, агрегації тромбоцитів. Важливими параметрами вважаються показники ланки природних інгібіторів згортання крові - AT III, протеїни С і S і, звичайно, інші патологічні тромбогенные фактори - вовчаковий антикоагулянт, антифисфолипидные антитіла. В комплекс обстеження рекомендується також включати визначення гомоцистеїну, метилентетрагідрофолатредуктази, мутації гена протромбіну, фактора Лейдена. Дослідження системи гемостазу проводиться не рідше 1 разу на триместр, зазвичай у 16-18, 28-30, 36-38 тижнів вагітності, на 1-е і 6-е добу після пологів.

В ході вивчення літератури останніх десятиліть склалося враження, що основними напрямками в лікуванні ХВН довгий час були компресійна терапія та хірургічне лікування. Сьогодні у світовій ангиологиче-ської практиці сформувалося переконання про можливість і необхідність застосування різних фармакологічних методів впливу, в тому числі флеботропных препаратів системної дії. Як діагностика, так і лікування ХВН при вагітності має свої принципові особливості. По-перше, при вагітності неможливо застосування радикальних хірургічних і внутрішньосудинних технологій. Застосування венотоников обмежена препаратами, непроникаючими через плацентарний бар'єр, а дозволені препарати мають свої чіткі обмеження по триместрах вагітності.

Основним лікувально-профілактичним методом при вагітності є компресійна терапія. Ефект даного виду терапії визначається зниженням патологічної ємності вен нижніх кінцівок, поліпшенням функції клапанного апарату вен за рахунок зменшення діаметра посудини, зростанням зворотного усмоктування тканинної рідини, підвищенням фібринолітичної активності крові за рахунок інтенсивної вироблення тканинного активатора плазміногену. На думку В. Н. Сєрова, застосування компресійних засобів не викликає достовірних змін у гемостазиограмме, що дозволяє використовувати їх під час пологів і при кесаревому розтині. Разом з тим, застосування компресійного трикотажу знижує ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень у 2,7 рази. Компресійна терапія практично не має протипоказань, за винятком важких форм периферичних ангіопатій та індивідуальної непереносимості. Кошти компресійної терапії представлені на ринку у вигляді еластичних бинтів, медичними трикотажними виробами, апаратами для змінної пневмокомпрессии. В залежності від величини створюваного тиску у надлодыжечной області компресійні вироби поділяють на профілактичні і лікувальні, які в свою чергу також поділяються на 4 класи за тим же принципом. Дуже важливо знати, що, наприклад, бинти високої розтяжності застосовуються в лікуванні хворих на ХВН, крім цього неправильне використання бинтів необученным персоналом або самим хворим може призвести до погіршення клінічної симптоматики. У зв'язку з цим, оптимальним варіантом є медичний компресійний трикотажч. Обов'язковим компонентом застосування медичного трикотажу є його регулярність. Оскільки носіння компресійних виробів - це лікувальний захід, то рішення про його призначення або скасування приймає лікар. Неприпустимо носіння компресійних виробів на безсистемної основі, від випадку до випадку. Протягом всієї вагітності показано щоденне використання трикотажу 1-2 класів компресії, з продовженням у післяпологовому періоді до 6 місяців. Носять вироби зазвичай протягом всього дня, одягаючи вранці і знімаючи перед сном.
Фармакотерапія представляється невід'ємним компонентом консервативного лікування ХВН і складається з місцевої терапії і системного лікування. Використання місцевих лікарських форм дуже широко поширене серед лікарів і пацієнтів, незважаючи на те, що пов'язано з низьким рівнем доказовості ефективності даного виду терапії (рівень Д та Е). Єдиною ситуацією, коли застосування топічних засобів виправдано - це I триместр вагітності та період годування груддю, коли приймати інші препарати не рекомендується. Доцільно застосовувати препарати місцевої дії, що містять гепарин (гепариновая мазь, гепатром-бін, эссавен-гель, ліотон-1000). Вищеперелічені мазі і гелі розрізняються саме за вмістом гепарину натрію - від 100 Од до 1000 Од в 1г. Наносити препарат слід на область варикозно розширених вен при локальній болючості або почервонінні 1-3 рази на добу, курсами не більше 7-10 днів, щоб уникнути розвитку побічних реакцій з боку шкіри (гіперкератоз, екзема та ін). З тією ж метою можна одягати компресійні вироби поверх щойно завданої місцевого препарату, необхідно дочекатися повного всмоктування. Креми і гелі, що містять НПЗП (диклофенак, кетопрофен, фастумгель), можуть застосовуватися під час вагітності короткими курсами, в гострому періоді тромбофлебіту поверхневих вен в поєднанні з препаратами на основі гепарину.

До препаратів системної дії прийнято відносити флебо-протектори. Основними показаннями до призначення фармакотерапії флебопротекторами як серед акушерів-гінекологів, так і серед хірургів-флебологом вважаються:
1) специфічні синдроми та симптоми, пов'язані з ХВН;
2) неспецифічні симптоми, пов'язані з ХВН;
3) профілактика набряку під час тривалих статичних навантажень і при передменструальному синдромі.
Важливо знати, що не рекомендується застосування флебопро-текторов у випадках з ХВН без ознак порушення венозного відтоку. Серед флебопротекторов, дозволених до застосування при вагітності, на сьогоднішній день відомі кілька препаратів.

Загрузка...