Матка

Матка (uterus, metra) - непарний порожнистий м'язовий орган, в якому відбуваються імплантація і розвиток зародка; розташований в порожнині малого тазу жінки.

ОРГАНОГЕНЕЗ
Розвиток матки у внутрішньоутробному періоді починається при довжині плода близько 65 мм, коли зливаються нижні відділи парамезонефральних (мюллеровых) проток. В цей час матки дворога, надалі вона стає сідлоподібної. Вигин в області дна матки. до моменту народження поступово зменшується. Поділ М. на тіло і шийку відбувається в кінці 16-го тижня внутрішньоутробного життя. Довжина матки під час внутрішньоутробного розвитку збільшується приблизно в 4 рази, при цьому у зв'язку з різними темпами росту тіло матки збільшується в 6 разів, шийка - в 3 рази. Протягом усього періоду внутрішньоутробного розвитку розміри шийки матки переважають над розмірами її тіла. При терміні вагітності 8 міс. співвідношення довжини тіла і шийки матки плоду становлять приблизно 1:3.

Довжина матки новонародженої дівчинки - в середньому 4,2 см, співвідношення довжини тіла і шийки М. - 1:2,5, маса 3-6 р. Тіло матки чечевицеобразное, дно злегка седловидное; вона розташовується в черевній порожнині, область зовнішнього маточного зіва знаходиться приблизно на рівні діагональної коньюгаты - лінії, що сполучає нижній край лобкового симфізу і найбільш видатну точку мису крижів. Протягом першого року життя розміри М. зменшуються, співвідношення довжини тіла і шийки матки у віці 1 року - 1: 1.

У віці 3 років матка опускається в малий таз, при цьому дно її знаходиться на рівні входу в малий таз. В 9-10 років розміри матки такі ж, як у новонародженої дівчинки, маса матки складає в середньому 4,2 г, співвідношення довжини тіла і шийки матки - 2:1. У періоді статевого дозрівання розміри М. швидко збільшуються, між шийкою і тілом матки утворюється кут, відкритий вперед. У 12 років маса М. дорівнює 7 м, у 16-18 років - 25 р. Співвідношення довжини тіла і шийки матки в 12 років - 1,5:1, у 15 років - 3:1 (як у родили жінки репродуктивного віку). 

Маса матки молодий родили жінки становить в середньому 46 г, народжували жінки 50 р. Розміри матки, за даними ультразвукового дослідження, у жінок репродуктивного віку: довжина 6,7 ± 0,06 (5,5-8,3) см, ширина 5,1 ± 0,03 (4,6-6,2) см, переднезадній розмір 3,6 ± 0,03 (2,8-4,2) див. В дужках вказані варіанти розмірів М., залежать перш за все від числа вагітностей та пологів.

В періоді постменопаузи починається поступове зменшення розмірів матки. Найбільш інтенсивний цей процес в перший рік після припинення менструацій. До 80 років довжина матки - в середньому 4,3 см, ширина - 3,2 см, переднезадній розмір - 2,1 див. Зменшення розмірів матки, обумовлене фізіологічної гипоэстрогенией, відбувається за рахунок атрофії слизової оболонки матки, заміщення м'язової тканини фіброзної і склерозування судин. Кут між тілом і шийкою матки зникає, і внаслідок атрофічних змін у зв'язковому апараті, підтримуючому матки, вона відхиляється назад.

АНАТОМІЯ
Матка у жінок дітородного віку має грушовидну форму, уплощенную в передньо-задньому напрямку. Тіло матки - верхня, найбільш масивна її частина - звужується донизу і переходить у шийку матки, має конічну форму у дівчаток і дівчат, циліндричну - у дорослих жінок. Шийку матки поділяють на дві частини: надпіхвова (розташовану вище прикріплення склепіння піхви) і вагінальну (виступає в піхву). Місце переходу тіла матки в шийку звужено і носить назву перешийка матки. Верхню частину тіла матки (вище впадіння в неї маткових труб) іменують дном матки.

Порожнина матки на фронтальному розрізі має форму трикутника, у верхніх кутах якого розташовані отвори маткових труб. Порожнину матки переходить у канал шийки матки, звужене місце переходу називають внутрішнім маточним зівом. Канал шийки матки відкривається в піхву отвором матки (зовнішній матковий зів). У родили зовнішній матковий зів має поперечно-овальну форму. У народжували - форму поперечної щілини. Отвір матки обмежена передньою і задньою губами.

Стінка матки складається з трьох оболонок: слизової оболонки (ендометрія), м'язової (міометрій) і серозрой (периметрія). Товщина і структура слизової оболонки тіла матки залежать від фази менструального циклу. В її стромі знаходяться прості трубчасті залози. Розрізняють базальний і функціональний (поверхневий) шари слизової оболонки тіла матки. В базальному шарі, прилеглому до м'язовій оболонці, знаходяться нижні відділи залоз. Циклічні зміни в базальному шарі протягом менструального циклу практично не відбуваються: під час менструації він не відривається. Епітелій залоз базального шару слизової оболонки тіла матки є джерелом регенерації її функціонального шару, отторгающегося під час менструації. У функціональному шарі є рецептори гормонів яєчників, під впливом яких у ньому відбуваються циклічні проліферативні та секреторні зміни протягом менструального циклу.

Слизова оболонка перешийка матки схожа за будовою зі слизовою оболонкою її тіла, але відсутній чіткий поділ на базальний і функціональний шари. Під час менструації відторгається тільки поверхневий епітелій перешийка. Слизова оболонка каналу шийки М. утворює одну поздовжню складку і відходять від неї під гострим кутом пальмовидні складки, які стикаються один з одним. Ці складки сприяють скупчення слизу в каналі шийки матки, що перешкоджає проникненню в порожнину матки вмісту піхви. Залози слизової оболонки каналу шийки матки - розгалужені, продукують слизовий секрет, склад якого змінюється протягом менструального циклу. В області зовнішнього маточного зіва одношаровий циліндричний епітелій переходить в багатошаровий плоский, що покриває вагінальну частину шийки матки.

М'язова оболонка матки складається з трьох шарів гладких м'язових клітин: внутрішнього і зовнішнього косопродольных (м'язові пучки яких перехрещуються) і середнього циркулярного, багатої судинами. В області перешийка матки, зовнішнього маточного зіва і отворів маткових труб м'язові клітини, розташовуючись циркулярно, утворюють подобу сфінктерів. Під час вагітності гладкі м'язові клітини м'язової оболонки матки гіпертрофуються, збільшується їх довжина (з 50 до 500 мкм), так і кількість: обсяг матки зростає, змінюється її форма (вона стає округло-овальної). Після пологів розміри і форма матки повертаються до вихідних.

Серозна оболонка матки, що представляє собою листок очеревини, що покриває велику поверхню матки, не покриті очеревиною тільки частина передній і бічні поверхні надпіхвова частини шийки матки. Навколо шийки матки, особливо з боків, між листками очеревини, що утворює серозну оболонку матки, є скупчення жирової клітковини - параметр.

Матка розташована як би в геометричному центрі малого таза, трохи ближче до його передньої стінки між сечовим міхуром і прямою кишкою; відповідно розрізняють міхурово і кишкову поверхні матки. У нормі поздовжня вісь матки орієнтована вздовж осі тазу. Дно матки при ненаполненном сечовому міхурі у більшості випадків нахилене вперед, а міхурово поверхню матки звернена вперед і вниз (таке положення матки називають антеверсией); тіло матки по відношенню до шийки частіше знаходиться під тупим відкритим кпереди кутом (антефлексія). Рідше матки нахилена назад (ретроверсия), при цьому можливе утворення відкритого заду кута між тілом і шийкою матки. (ретрофлексия).

Нормальне положення матки забезпечують подвешивающий, що фіксує і підтримує апарати. До подвешивающему апарату відносять широкі, кардинальні і круглі зв'язки матки, а також крижово-маткові зв'язки. Широкі зв'язки матки є дупликатурой очеревини, яка тягнеться від лівого і правого країв матки в поперечному напрямку до бокових стінок таза; частина цих зв'язок, безпосередньо прилеглу до матки, називають її брижі. Кардинальні зв'язки матки - фасціальні потовщення з невеликою кількістю пучків гладких м'язових клітин - розташовані в підставі широких зв'язок матки. Круглі зв'язки матки - плоскі сполучнотканинні тяжі, які містять нерви, кровоносні і лімфатичні судини; відходять від верхніх кутів тіла матки кпереди від маткових труб, тягнуться вперед, латерально і вгору до внутрішнього отвору пахового каналу, потім, минаючи канал, виходять через його зовнішній отвір і розгалужуються в клітковині лобка та великих статевих губ. Крижово-маткові зв'язки - покриті очеревиною сполучнотканинні тяжі, які починаються від задньої поверхні шийки матки і тягнуться в товщі прямокишково-маткових складок, що містять однойменні м'язи, прямій кишці і крижів; притягаючи шийку матки назад, вони сприяють нахилу тіла матки вперед і невеликого підйому її догори.

Фіксуючий (закріплює) апарат матки утворюють так звані зони ущільнення, складові основу зв'язок і тісно сполучені з фасціями тазу і адвентициальными піхвами тазових органів. До зон ущільнення відносять передню частину міхурово-маткових зв'язок і щільні тяжі лобково-міхурово, основу кардинальних зв'язок матки і крижово-маткових зв'язок. Натягнуті в області перешийка матки зони ущільнення охоплюють також сечовий міхур (спереду) і пряму кишку (ззаду). Підтримуючий апарат матки включає діафрагму тазу і його клітковину.

Кровопостачання матки в основному здійснюється матковими артеріями (гілками внутрішніх клубових артерій), а також яичниковыми артеріями (гілками черевної частини аорти). Крім того, дно матки кровопостачається тонкими гілками артерій круглих зв'язок М., які відходять від нижньої надчеревній артерій. Ендометрій постачає кров'ю артеріоли, що беруть початок в міометрій: базальний шар - короткі (базальні) артеріоли, функціональний шар - спірально вигнуті (спіральні) артеріоли. У фолікулярній фазі менструального циклу одночасно із зростанням ендометрію утворюються додаткові витки спіральних артеріол. Спіральні артеріоли закінчуються численними капілярами.

Венозна кров відводиться з матки по венах, які поблизу її країв утворюють сплетіння, навколишній маткові артерії та їх гілки (венозний маточне сплетення). Число вен у функціональному шарі ендометрію і їх діаметр збільшуються по мірі його зростання, особливо в лютеїнову фазу менструального циклу.

Лімфа від шийки і тіла матки відтікає у внутрішні і загальні клубові лімфатичні вузли, від тіла матки - також в поперекові та крижові. Від дна матки лімфа збирається не тільки перераховані вище, але й у глибокі пахові лімфатичні вузли.

Іннервація матки здійснюється вегетативної нервової системою: симпатичні волокна йдуть до неї від нижнього подчревного (тазового) сплетення, від поперекових і крижових вузлів симпатичних стовбурів; парасимпатичні - від внутренностных тазових нервів. Чутливу іннервацію матки забезпечують периферичні відростки помилкових однополюсних клітин спинномозкових вузлів (нижніх грудних, поперекових і крижових), які йдуть від интерорецепторов матки у складі вегетативних нервових волокон в відповідні відділи спинного і головного мозку.

ФІЗІОЛОГІЯ
Основною функцією матки є дітородна (генеративна). Вона складається з чотирьох основних компонентів; підготовки матки до сприйняття та імплантації зародка; створення оптимальних умов для його зростання і розвитку після імплантації; захисту плодового яйця; народження плоду і елементів плодового яйця по закінченні фізіологічного терміну вагітності.

Циклічні зміни слизової оболонки матки є необхідною умовою підготовки матки до сприйняття і розвитку зародка. Якщо запліднення дозрілої яйцеклітини не відбулося, функціональний шар слизової оболонки матки відторгається, що супроводжується кров'янистими виділеннями із статевих шляхів (менструація). В разі запліднення зародок через маткову трубу надходить у порожнину матки, де в результаті фізіологічних змін слизової оболонки створені сприятливі умови для його імплантації та подальшого розвитку.

Слизова оболонка матки під час вагітності перетворюється в товсту і соковиту відпадаючу (децидуальної) оболонки. Клітини компактного шару відпадає оболонки багаті глікогеном і мають фагоцитарными властивостями; на перших етапах вагітності вони забезпечують живлення зародка. Отпадающая оболонка бере участь у формуванні плаценти.

Матка як потужний м'язовий орган постійно знаходиться в стані тонусу. В процесі розвитку вагітності у міру розтягування матки можливі коливання тонусу, зазвичай не супроводжуються значними скороченнями мускулатури. Значне підвищення тонусу матки спостерігається незадовго до пологів. Скорочення мускулатури М. відбувається при статевому акті, наявності подслизистых вузлів міоми матки, поліпів ендометрію.

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
При зборі анамнезу з'ясовують дані, що стосуються менструального циклу, дітородної функції. Звертають увагу на скарги: болі в низу живота або попереково-крижовій області, маткові кровотечі, білі, безпліддя та інш. Стан матки визначають шляхом огляду її шийки за допомогою піхвових дзеркал, внутрішнього піхвового, влагалищнобрюшностеночного, прямокишково-брюшностеночное досліджень (див. Гінекологічне обстеження). За показаннями застосовують зондування матки (дослідження цервікального каналу і порожнини матки за допомогою спеціального маточного зонда), діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки, біопсію, лапароскопію (дуже рідко її різновид - кульдоскопию). З метою виявлення захворювань шийки М. використовують кольпоскопію, яку іноді доповнюють цервикоскопией - оглядом каналу шийки М., для діагностики внутрішньоматкової патології найбільш широке поширення отримала гістероскопія. Оцінити функціональний стан матки і яєчників допомагають тести функціональної діагностики.

Ультразвукові методи дослідження використовують для визначення розмірів і положення матки, виявлення її патологічних змін. Ці методи не інвазивні, високо інформативні і не мають протипоказань. Широке впровадження їх у клінічну практику скоротило область застосування такого рентгенологічного методу, як метросальпінгографія: вона використовується частіше для уточнення прохідності маткових труб, діагностики вад розвитку матки і аденоміозу.

Рентгеноконтрастні методи дослідження кровоносних судин матки (внутрішньоматкова флебографія, селективна ангіографія) застосовують головним чином в онкологічній практиці. З метою діагностики пухлин М. іноді проводять радіонуклідне дослідження з допомогою 32Р. Для дослідження лімфатичних судин матки і регіонарних лімфатичних вузлів виконують радіонуклідну або пряму контрастну лімфографію.

ПАТОЛОГІЯ
Пороки розвитку матки різноманітні. Відсутність (аплазія) матки виявляється зазвичай в період статевого дозрівання у зв'язку з відсутністю менструацій. У цьому випадку при влагалищнобрюшностеночном і прямокишково-брюшностеночном дослідженнях М. не визначається або на її місці пальпується невеликої тяж циліндричної форми.

Подвоєння матки характеризується наявністю двох відокремлених маток, кожна з яких, як правило, з'єднується з відповідною частиною роздвоєного піхви. Одне з піхв може бути замкнутим, і в ньому накопичується менструальна кров (гематокольпос); одна з матки може не мати сполучення з піхвою, в результаті чого М. наповнюється менструальної кров'ю (гематометра). У цих випадках виникають циклічні болі в низу живота. Можуть спостерігатися й інші вади розвитку подвійний матки: асиметричний розвиток маток, повне або часткове відсутність порожнини в одній або обох матки, відсутність каналу шийки в одній з маток.

Дворога матка являє собою два розділених або злилися рогу (при злитті рогів в області дна матки утворюється сідлоподібна матка). Дворога матка може мати одну або дві шийки. Половини дворогій матка можуть бути асиметричними. При задовільному розвитку одного рогу і різко вираженому рудиментарному стані іншого утворюється однороге матка. Порожнину матки може бути розділена перегородкою цілком або частково.

При наявності двох правильно розвинених маткок у кожній з них можуть вчинятися циклічні зміни, наступити вагітність, що завершується нормальними пологами. При імплантації заплідненої яйцеклітини в рудиментарному розі може настати його розрив (особливо якщо вагітність своєчасно не встановлена), що супроводжується внутрішньочеревною кровотечею.

Для діагностики та уточнення характеру вади розвитку матки застосовують ультразвукове сканування, рентгенологічне дослідження, в т.ч. в умовах пневмоперитонеуму, лапароскопію і гістероскопію. Лікування вад розвитку матки при показаннях (гематометра, безпліддя) в основному оперативне. Прогноз залежить від виду пороку.

Недорозвинення правильно сформованої матки (гіпоплазія) найчастіше пов'язано з порушенням регулюючої функції гіпоталамо-гіпофізарної системи, що призводить до зниження гормональної функції яєчників - вторинному гипогонадизму. Гіпоплазія матки нерідко буває одним з проявів загального інфантилізму. Недорозвинена матка з-за її слабкості зв'язкового апарату зазвичай має неправильне положення (нерідко вона надмірно загнута кпереди, кут між тілом і шийкою гострий - гиперантефлексия). Шийка недорозвиненою М. конічної форми, маткові труби часто подовжені і звивистих. В період статевої зрілості часто відзначаються аменорея, олігоменорея (інтервал між менструаціями більше 35 днів), безпліддя. У разі настання вагітності нерідко виникають мимовільний аборт або передчасні пологи. Лікування включає фізіотерапевтичні методи, лікувальну гімнастику, масаж матки, застосування гормональних препаратів. Прогноз при своєчасному лікуванні сприятливий.

Аномалії положення матки. Нерідко спостерігається зміщення матки вниз у напрямку до піхви - опущення або випадання матки (див. Випадання матки). В послідовно періоді і ранньому післяпологовому періоді, а також при деяких пухлинах М. можливий виворіт матки. Крім того, відзначаються зміщення матки вгору (елевація), зміна її позиції (положення по відношенню до геометричної осі малого тазу) і способу тіла, посилення або зміни перегину між тілом і шийкою матки. По відношенню до геометричного центру малого тазу матки може бути зрушена вперед - антепозиция, ззаду - ретропозиция, вправо - декстропозиция, вліво - синистропозиция. Тіло матки зазвичай нахилена вперед (антеверсия), але можливе її нахил назад (ретроверсия), в праву або ліву сторону (відповідно декстроверсия або синистроверсия). Значний перегин між тілом і шийкою матки, що знаходиться в положенні антеверсии, при якому кут між ними гострий, називають гиперантефлексией. Іноді відзначається ретрофлексия - перегин матки, при якому кут між тілом і шийкою відкритий назад. Поєднання ретрофлексії з ретроверсией називають ретро-девіацією. Елевація матки, зміни позиції, способу тіла і перегину матки можуть бути варіантом розвитку або наслідком різноманітних патологічних процесів (запальних, пухлинних та ін) матки та інших органів малого тазу; самостійного клінічного значення вони, як правило, не мають. Скарги можуть бути відсутніми, іноді спостерігаються болі, порушення менструального циклу, білі, розлади сечовипускання, запори. Ці симптоми в основному визначаються захворюванням, викликав зміщення матки.

Неправильне положення матки розпізнають при гінекологічному дослідженні, яке слід проводити після спорожнення сечового міхура і кишечника. У разі виявлення аномалії положення М. необхідно обстеження для виявлення причини зміщення М. Лікування спрямоване головним чином на основне захворювання.

ПОШКОДЖЕННЯ 
Удари матки частіше спостерігаються у вагітних при падінні, ударі живота, піднятті тягарів і можуть призвести до мимовільного аборту або передчасних пологів. Розриви шийки і тіла матки, травматичний некроз шийки частіше виникають при патологічному перебігу пологів. Шийково-піхвові нориці можуть бути наслідком родової травми і перфорації матки під час аборту. При ослабленому рубці на М. (після кесаревого розтину, видалення миоматозного вузла, перфорації матки може статися розрив матки по рубцю під час наступної вагітності і пологів (ознаки неспроможності рубця стінки матки. Черевно-матковий свищ (сполучення між порожниною матки і передньої черевної стінкою) може утворитися після кесаревого розтину та інших операцій з розкриттям порожнини матки при загоєнні рани вторинним натягом. Лікування оперативне.

Перфорація (прорив) матки може статися при кримінальному, рідше медичному аборті в разі порушення його техніки або внаслідок морфологічних змін стінки М. (післяопераційний рубець, рак, хориокарцинома); іноді вона виникає при використанні внутрішньоматкових контрацептивів. Перфорація матки, як правило, супроводжується симптомами, характерними для внутрішньочеревної кровотечі (почастішання пульсу, блідість шкіри, падіння артеріального тиску, скупчення крові в нижніх відділах черевної порожнини, яка виникає перкуторно або при пункції задньої частини склепіння піхви). В подальшому можливий розвиток обмеженого чи розлитого перитоніту. При пошкодженні інших органів (сечового міхура, прямої кишки) може виникати різкий біль, іноді розвивається шок. Як правило, лікування оперативне: лапаротомія з ушиванням проривної отвори, іноді надпіхвова ампутація і навіть екстирпація матки. При перфорації матки розширювачем каналу шийки матки або матковим зондом та відсутності симптомів внутрішньочеревної кровотечі, пошкодження сечового міхура, кишечника операції можна уникнути; за хворою в цьому випадку встановлюють ретельне спостереження. Поява симптомів подразнення очеревини, внутрішньочеревної кровотечі є показанням до лапаротомії. Прогноз при ізольованій перфорації матки і своєчасному лікуванні, як правило, сприятливий, при пошкодженні сечового міхура, кишечника і розвитку перитоніту - серйозний.

Хімічні та термічні ушкодження матки спостерігаються рідко; вони можуть бути наслідком необережного застосування з лікувальною метою гарячих розчинів, а також різних хімічних агентів (наприклад, хлориду цинку, азотної кислоти, формаліну, нітрату срібла). Хімічні пошкодження можливі при кримінальних абортах, коли в порожнину матки вводять різні хімічні речовини; ці ушкодження, як правило, супроводжуються інфікуванням матки з розвитком эндомиометрита, а потім сепсису. У гострому періоді при хімічних та термічних ушкодженнях матки переважають симптоми эндомиометрита та інтоксикації (підвищення температури тіла, болі в низу живота, іноді маткова кровотеча внаслідок некротичних змін слизової оболонки матки), а в разі інфікування - симптоми перитоніту і сепсису. Лікування включає дезінтоксикаційну, протизапальну терапію, заходи, спрямовані на нормалізацію водно-сольового обміну. При великих некротичних змінах матки з явищами перитоніту показано оперативне втручання - екстирпація матки з дренуванням черевної порожнини. Після хімічних та термічних пошкоджень можуть утворитися рубці, що призводять до заращению (атрезії) каналу шийки матки і внутриматочным сращениям (синехиям).

Сторонні тіла - це головним чином залишилися в порожнині матки різні предмети, введені з метою переривання вагітності, контрацепції, рідше при мастурбації.

ЗАХВОРЮВАННЯ 
Розлади функції матки виявляються різними порушеннями менструального циклу, пов'язаних з цим безплідністю, невиношуванням вагітності. Однією з частих причин невиношування вагітності є анатомічна і (або) функціональна неспроможність перешийка і шийки матки.

Звуження і зрощення (атрезія) каналу шийки матки та внутрішнього маткового зіва частіше є наслідком порушення техніки розширення каналу шийки матки під час різних операцій і надмірно глибокого вискоблювання слизової оболонки. Атрезія каналу шийки або внутрішнього маткового зіва призводить до скупчення менструальної крові в матці (гематометра) і так званої посттравматичної аменореї. При цьому з'являються болі в низу живота і в області крижів, особливо в дні очікуваної менструації. Діагноз встановлюють при зондуванні каналу шийки матки . Лікування - бужування каналу шийки.

Вишкрібання слизової оболонки матки після абортів і пологів, частіше повторне, може призводити (так само як хімічні і термічні пошкодження ендометрія) до утворення внутрішньоматкових синехій, аменореї та безпліддя (синдром Ашермана). На підставі гістероскопічної картини виділяють легку, среднетяжелую і важку форми внутрішньоматкових синехій. При легкій формі синехії тонкі, ниткоподібні, займають менше чверті порожнини матки, трубні кути її вільні або частково облитерированы. При середньотяжкій формі синехії щільні, займають менше чверті порожнини М., дно М. частково облитерировано, а трубні кути - повністю. При важкій формі синехії щільні, займають більше чверті порожнини матки, дно матки і трубні кути повністю облитерированы. 

У тілі матки, на зовнішній поверхні її шийки, в області задньої стінки каналу шийки можуть локалізуватися вогнища ендометріоїдних тканини. Поширеним захворюванням є ерозія шийки матки.

Запальні процеси можуть локалізуватися в слизовій та м'язовій оболонках тіла матки (ендоміометрит), слизової оболонки каналу шийки матки (цервіцит). При проникненні збудників інфекції в тканини матки можливе утворення абсцесу, при якому можуть виникнути некроз і секвестрація ділянок міометрія, у деяких випадках розвивається гангрена матки. Запальні процеси в матці іноді ускладнюються тромбозом її вен. При порушенні відтоку гнійного ексудату з порожнини матки утворюється піометра. Запальний процес в параметрии (параметрит) найчастіше є ускладненням эндомиометрита.

Збудники туберкульозу, проникаючи в матки лімфогенним (при туберкульозі маткових труб) або гематогенним шляхом, частіше викликають ендоміометрит. Діагностика туберкульозного эндомиометрита заснована головним чином на гістологічному дослідженні зіскрібка ендометрію, в якому виявляють туберкульозні гранулеми. Рідше відзначається туберкульозне ураження піхвової частини шийки матки.

Первинний сифіліс може вражати область піхвової частини шийки матки, де локалізується первинний афект. Прояви вторинного сифілісу (сифілітичні папули) на шийці матки зустрічаються рідко. У третинному періоді сифілісу можуть утворитися гуми шийки матки. Діагноз ставлять на підставі гінекологічного обстеження, результатів серологічних реакцій, виявлення блідих трепонем у виділеннях виразок, що утворюються при розпаді гуми.

Актіномікоз матки зустрічається рідко і зазвичай носить вторинний характер (первинний осередок може перебувати в інших органах, наприклад у сліпій кишці); первинний актіномікоз можливий іноді при випадінні матки. Спостерігаються дифузні щільні інфільтрати, множинні гнійники і свищі. Діагноз встановлюють на підставі даних мікроскопічного дослідження гнійного відокремлюваного з порожнини матки, в якому виявляють друзи актиноміцетів.

Паразитарні захворювання матки виникають рідко. Эхинококковые вузлів матки частіше розвиваються після прориву в черевну порожнину кісти печінки або селезінки. Ехінококова кіста зазвичай тугоеластіческой консистенції, мало рухома, безболісна, збільшується повільно, іноді діаметр її досягає 25-30 см. Для діагностики застосовують інструментальні та лабораторні методи, в деяких випадках показана пробна лапаротомія. Лікування оперативне.

Конкременти, або маткові камені, можуть утворитися при відкладенні солей кальцію навколо стороннього тіла або при проникненні в порожнину матки (наприклад, через матково-міхурово свищ) сечового каменю. У рідкісних випадках у матці залишається померлий плід, який піддається " обызвествлению " (литопедион). Маткові конкременти можуть тривалий час клінічно не проявлятися, але іноді викликають болі, пошкодження стінки матки, її інфікування, маткові кровотечі. Для діагностики застосовують метросальпінгографію, ультразвуковий метод і гістероскопію.

Професійні захворювання зустрічаються відносно рідко, головним чином у зв'язку з порушенням правил техніки безпеки при промисловому виробництві різних видів синтетичних каучуків, фармакологічних препаратів та ін., у випадках перевищення ГДК хімічних агентів. Шкідливу дію цих факторів, як правило, опосередковано через систему гіпофіз - гіпоталамус - яєчники. До професійних захворювань відносять також її опущення і випадання матки, пов'язані з підйомом тягарів, вібрацією та ін. Особливо несприятливим може виявитися вплив таких факторів у період вагітності (можливо її передчасне переривання).

Передпухлинними захворюваннями тіла матки вважають рецидивуючу залозисто-кістозна гіперплазія, атипові гіперплазію і аденоматоз ендометрія. Деякі автори у цю групу включають і поліпи ендометрію. У жінок репродуктивного віку ця патологія проявляється порушенням менструального циклу: тривалими і рясними менструаціями з короткими проміжками між ними, появою мажуть кров'янистих виділень задовго до менструації; в періоді постменопаузи відзначаються незначні кров'янисті виділення з статевих шляхів або маткові кровотечі. Як правило, матка має звичайні розміри. Діагноз встановлюють після роздільного вишкрібання слизової оболонки тіла та шийки матки і гістологічного дослідження зіскрібка, метросальпингографии або гістероскопії. Роздільне вишкрібання є не тільки діагностичним, а й лікувальним методом. При рецидивуючій залозисто-кістозної гіперплазії, поліпах, аденоматозе ендометрію (в т.ч. при поєднанні цих процесів) показана гормонотерапія. Жінкам до 40 років призначають синтетичні прогестини (оральні контрацептиви типу бісекурін, нон-овлон та ін), після 40 років - синтетичні гестагени (норколут, оксипрогестерону капронат). Курс лікування триває 6-12 міс. Кожні 3 міс. для контролю ефективності терапії рекомендується цитологічне дослідження аспірату з порожнини матки і (або) гістологічне дослідження зіскрібка ендометрія, можливий ультразвуковий контроль.

К. предопухолевым захворювань шийки матки відносять лейкоплакію, еритроплакію, поліп каналу шийки матки, среднетяжелую і важку дисплазію. Ці захворювання можуть проявлятися сукровичні виділеннями з статевих шляхів, контактними кровотечами. Діагноз ґрунтується на даних огляду шийки матки за допомогою піхвових дзеркал, кольпоскопії, цитологічного і гістологічного досліджень. Поліпи каналу шийки матки мають мигдалеподібну або округлу форму, гладку або часточкову поверхню. Лікування включає видалення поліпа, вишкрібання слизової оболонки каналу шийки і тіла матки.

Дисплазія зазвичай діагностується при кольпоскопічному, цитологічному та гістологічному дослідженнях у жінок з лейкоплакией, эктропионом (выворотом слизової оболонки каналу шийки матки), папиллярной або залозистої ерозіями шийки матки, рідко - при клінічно не зміненій слизовій оболонці. З лікувальною метою застосовують електрокоагуляцію, кріохірургічні методи, вплив лазером; при деформації шийки матки показана конізація з допомогою електрохірургічного або лазерного впливу.

Пухлини. Доброякісні пухлини. Найбільш поширеною доброякісною пухлиною М. є міома, яка може розвиватися як в тілі, так і в шийці матки.

На піхвової частини шийки матки можуть спостерігатися папіломи - сосочкові розростання, вкриті багатошаровим плоским епітелієм і мають сполучнотканинну основу з проходять в ній судинами. Вони викликаються папілома-вірусом людини, що передаються статевим шляхом, виявляються в основному у молодих жінок, які ведуть безладне статеве життя. Розрізняють три клініко-гістологічних варіанти папілом шийки матки: гострі папіломи (статеві бородавки), що зустрічаються найбільш часто, плоскі і інвертують (ендофітні) папіломи.

Гострокінцеві папіломи - зазвичай численні пальцеподібні освіти на ніжці (рідше на широкій основі), виступаючі над поверхнею шийки матки. У більшості випадків одночасно уражаються вульва, піхву і промежину. Часто ці папіломи спостерігаються при запальних захворюваннях шийки матки, викликаних банальної мікрофлорою, іноді гонококом. Діагноз встановлюється при огляді шийки М. з допомогою піхвових дзеркал. При кольпоскопії після обробки слизової оболонки шийки матки 3% розчином оцтової кислоти в папіломах добре виявляється капілярна мережа. У початкових стадіях розвитку папілом, коли вирости дуже малі, капілярна мережа не видно, визначаються тільки розширені судини у вигляді червоних крапок.

Плоскі і інвертують папіломи при огляді шийки матки за допомогою піхвових дзеркал мають вигляд ділянок потовщеного білястої епітелію з шорсткою поверхнею. При кольпоскопії на їх поверхні виявляються мозаїчний або точковий судинний малюнок і інші зміни, що нагадують початкові стадії раку шийки М. Діагноз встановлюють на підставі біопсії та гістологічного дослідження, яке дозволяє не тільки виключити інтраепітеліальний рак шийки матки, але і уточнити тип папілом. Гістологічно інвертують папіломи відрізняються від плоских псевдоинвазивным проникненням в підлягає строму або в отвори залоз шийки матки. Нерідко плоскі і особливо інвертують папіломи поєднуються з дисплазією епітелію і раком шийки матки.

Видалення папілом не завжди ефективно, часті рецидиви. Задовільні результати отримані при електрокоагуляції і кріодеструкції папілом, а також при застосуванні СО2-лазера. Прогноз при гострих папіломах сприятливий: при плоских і інвертуючих папіломах зростає ризик розвитку раку.

Злоякісні пухлини включають рак, саркому і хориокарциному. Частіше зустрічається рак матки, що займає в структурі онкологічної захворюваності жінок друге місце. Приблизно в 90% випадків рак локалізується в шийці матки, у 10% - в її тілі.

Рак шийки матки найбільш часто спостерігається у жінок у віці 40-60 років. Відповідно до Міжнародної класифікації злоякісних пухлин за системою TNM (1987), розрізняють кілька стадій раку шийки матки: Tis - карцинома in situ (преінвазивний, або інтраепітеліальний рак); Т1а - інвазивна карцинома, диагностируемая тільки мікроскопічно (Т1а1 пухлина з мінімальною мікроскопічної інвазією строми шийки матки, Т1а2 пухлина, яка проникає на глибину до 5 мм від базальної мембрани покривного епітелію і діаметром по горизонталі не більше 7 мм); Т1в - пухлина, розміри якої більше, ніж у стадії Т1а2, не виходить за межі шийки матки; Т2 - пухлина шийки М., інфільтруючим товщу її тіла і (або) прилеглі відділи параметрію, верхні 2/3 піхви, але не вражає стінки тазу (Т2а - без інвазії параметрію. Т2в - з інвазією параметрію); Т3 - пухлина, яка поширюється на стінки малого тазу або утягує нижню третину піхви.

NX - метастази в регіонарних лімфатичних вузлах сумнівні. NO - метастази в регіонарних лімфатичних вузлах відсутні. N1 - є ураження регіонарних лімфатичних вузлів.

МО - віддалені метастази відсутні. М1 - наявні віддалені метастази.

Преінвазивний рак шийки М. характеризується атипическими змінами покривного багатошарового плоского епітелію без ознак інфільтративного росту. Середній вік хворих на преінвазивний рак шийки матки - 40 років. Відзначаються слизові та кров'янисті виділення з статевих шляхів. У 15-25% хворих перебіг безсимптомний. Діагноз встановлюють при кольпоскопії та гістологічному дослідженні біоптату. Для оцінки поширення процесу показано вишкрібання слизової оболонки каналу шийки М. Лікування преінвазивного раку шийки М. строго індивідуально, залежить від віку хворої і супутніх захворювань статевих органів. У жінок до 40 років можна обмежитися кріовоздействія, лазерної, ножовий конизацией або электроконизацией шийки матки . з подальшим наглядом та цитологічним контролем 1 раз в 3 місяці. При співіснуванні преінвазивного раку шийки М. і міоми матки, а також у жінок старше 40 років краща екстирпація М. Прогноз при своєчасному лікуванні сприятливий.

Симптомами інвазивного раку шийки матки є рясні водянисті білі, контактні кровотечі, сукровичні виділення (у жінок репродуктивного віку вони виникають у межменструальном періоді). Болі в низу живота, в пахових областях і нижніх кінцівках з'являються в пізніх стадіях хвороби, Описані випадки розвитку вагітності у хворих на рак шийки матки, при цьому спостерігається більш швидкий ріст пухлини.

При гінекологічному дослідженні в області шийки матки можуть виявлятися сосочкові, легко кровоточать розростання (екзофітна форма раку) або дифузне ущільнення і збільшення шийки М. без видимого порушення слизової оболонки або з виразкою і кратерообразным втягнення в області зовнішнього зіву шийки (ендофітна форма раку). Діагноз підтверджують за допомогою кольпоскопії, цервикоскопии, цитологічному дослідження. Для визначення ступеня поширення пухлини застосовують цистоскопію, ректоскопію, внутрішньовенну урографію, радионуклидную або пряму контрастну лимфографию.

Лікування інвазивного раку шийки матки оперативне, комбіноване або поєднане променеве. При стадії раку Т1а проводять екстирпацію матки, яєчники у молодих жінок зберігають. Комбіноване лікування (розширена екстирпація М. з придатками та променева терапія) проводять при стадіях раку Т1в і Т2а. Поєднане (дистанційне і внутрішньопорожнинне) променеве лікування показано при стадіях пухлини Т2в і Т3, а також на більш ранніх стадіях раку, коли операція протипоказана. Прогноз сприятливий, якщо рак не виходить за межі шийки матки, і погіршується по мірі поширення пухлини. Хворі після лікування підлягають спостереженню у районного онкогінеколога.

Профілактика раку шийки матки полягає в ранньому виявленні та лікуванні передпухлинних захворювань шийки М. велике значення мають періодичні профілактичні гінекологічні огляди з обов'язковим цитологічним дослідженням мазків виділень з піхви і каналу шийки матки.

Рак тіла матки частіше спостерігається у жінок у віці 50-60 років. Пухлина зазвичай росте екзофітно, розташовується на стінці матки, переважно в області дна. Гістологічна будова відповідає аденокарциномі різного ступеня диференціювання. Відповідно до Міжнародної класифікації злоякісних пухлин за системою TNM (1987), розрізняють кілька стадій раку тіла матки. Т1 - пухлина, що вражає тільки тіло матки (Т1а - довжина порожнини матки 8 см і менше. Т1в - довжина порожнини М. більше 8 см); Т2 - пухлина поширюється на шийку М., але не виходить за межі матки. Т3 - пухлина поширюється за межі матки , але не досягає кісток тазу, Т4 - пухлина вражає слизову оболонку сечового міхура і прямої кишки і (або) виходить за межі малого таза.

NX - метастази в регіонарних лимфатическихузлах сумнівні. NO - метастази в регіонарних лімфатичних вузлах відсутні. N1 - наявні метастази в регіонарних лімфатичних вузлах.

МО - віддалені метастази відсутні. М1 - наявні віддалені метастази.

Найбільш частими симптомами раку тіла матки є менорагія, маткові кровотечі в межменструальном періоді і в постменопаузі, а також рясні водянисті білі і переймоподібні болі в низу живота. Розміри матки довгостроково залишаються незмінними, в подальшому збільшуються за рахунок зростання пухлини, формування гематометры і піометри. Рак тіла М. метастазує в клубові, параортальные і пахові лімфатичні вузли, в стінку піхви, а також печінка, легені і кістки. Діагноз грунтується на результатах цитологічного дослідження аспірату з порожнини матки, метросальпингографии, гістероскопії, ультразвукового сканування та роздільного вишкрібання слизової оболонки тіла і каналу шийки матки з наступним гістологічним дослідженням зіскрібка. Стан регіонарних лімфатичних вузлів оцінюють за допомогою ультразвукового дослідження, радіонуклідної сцинтиграфії або прямий контрастною лимфографии .

Лікування раку тіла матки комбіноване: екстирпація матки з придатками з подальшою дистанційною гамма-терапією (на область малого тазу). При стадії раку Т2 необхідно видалити верхню третину піхви і до дистанційної додати внутривлагалищную гамма-терапію. Якщо є метастази в лімфатичних вузлах малого тазу. додатково здійснюють клубову лімфаденектомію, а у разі ураження пухлиною придатків матки - резекцію великого сальника. В останні роки все частіше використовують гормональні препарати. При цьому до операції призначають курс гормонотерапії (так звану тест-дозу), ефективність якої за даними морфологічного дослідження і служить підставою для проведення післяопераційного лікування. Якщо операція не може бути виконана в зв'язку з тяжким загальним станом хворої, показана поєднана променева терапія. У всіх прогностично несприятливих випадках після проведеного лікування рекомендується гормонотерапія (оксипрогестерону капронат, депостат). а при рецидивах і віддалених метастазах - поліхіміотерапія за схемою CMF з використанням циклофосфану, метотрексату і фторурацилу, а також адріабластін і похідні платини.

Прогноз відносно сприятливий, він залежить від стадії пухлини і ступеня її диференціювання, 5-річна виживаність досягає 91,5% при высокодифференцированном раку і 57,5% при низкодифференцированном. Профілактика раку тіла М. включає виявлення та адекватне лікування передпухлинних захворювань ендометрію, особливо у жінок з ожирінням, гіпертонічною хворобою та цукровим діабетом.

Саркома матки - рідкісне захворювання, що зустрічається у всіх вікових групах, переважно від 40 до 60 років. Пухлина може виникати з м'язових клітин - лейомиосаркома, з клітин строми ендометрія - эндометриальная стромальная саркома ; із залишків ембріональних тканин - змішана мезодермальная пухлина. Саркома М. частіше зростає дифузно, рідше має вузлуватий або поліпозний вигляд. Пухлина може виступати в канал шийки матки в піхву. Симптоми саркоми М. при внутрішньопорожнинний розташування: рясні слизові виділення з домішкою крові, маткові кровотечі, болі в низу живота. Пухлина в товщі міометрія, як правило, є безсимптомною. Більш ніж у половини хворих саркома М. розвивається з елементів миоматозного вузла або одночасно з ним. Об'єктивними ознаками малігнізації міоми М. є швидкий ріст пухлини, поява болю в низу живота, погіршення загального стану, анемія, підвищення ШОЕ.

Для діагностики саркоми матки використовують роздільне вишкрібання слизової оболонки тіла і каналу шийки матки з наступним гістологічним дослідженням зіскрібка. При интрамуральном або субсерозном розташуванні пухлини елементи її в зіскобі ендометрію можуть бути відсутніми, в цих випадках допоміжними методами діагностики є ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія і тазова ангіографія.

Лікування оперативне - екстирпація матки з придатками (у молодих жінок з матковими трубами). При виявленні саркоми з дифузним зростанням в надвлагалищно ампутованої М. з приводу передбачуваної міоми рекомендується повторна операція, під час якої видаляють решту шийку матки, яєчників і (або) маткові труби. Рецидиви пухлини, як правило, виникають у перші два роки після операції. Лікування рецидивів по можливості оперативне. Саркома М. стійка до променевим методам лікування і відомим хіміотерапевтичних препаратів. У неоперабельних випадках припустимо променеве лікування (дистанційна гамма-терапія) або поліхіміотерапія (карміноміціна або адріабластін в поєднанні з циклофосфаном або вінкристином). У зв'язку з тим, що саркома М. метастазує в легені, печінку і кістки іноді у віддалені терміни після операції, диспансерне спостереження за оперованими хворими тривале, протягом усього життя.

Профілактика включає диспансеризацію хворих з міомою матки і рецидивуючими поліпами ендометрію і своєчасне оперативне лікування.

ОПЕРАЦІЇ
До операцій на матку відносять зондування каналу шийки матки і порожнини матки; ушивання розривів і різні види ампутації шийки матки; конізацію (конусоподібне висічення) шийки М. з допомогою звичайного, електричного або лазерного скальпеля; діатермокоагуляцію шийки матки (вплив на тканину шийки змінним електричним струмом високої частоти); вишкрібання слизової оболонки матки; вентрофиксацию (підшивання матки до передньої черевної стінки при її випаданні); вентросуспензию (фіксацію матки до передньої черевної стінки із збереженням її рухливості при відхиленнях від фізіологічного положення); миомэктомию (вилущування вузлів міоми матки ); дефундацию (видалення дна матки ); надпіхвова ампутації (видалення тіла матки); екстирпацію, або гістеректомію - видалення тіла і шийки матки, при розширеної екстирпації матки видаляють також тазову клітковину з розташованими в ній лімфатичними вузлами і верхню третину піхви. Під час вагітності застосовують кесарів розтин (як родоразрешающую операцію або з метою переривання вагітності пізніх термінів), вакуум-экскохлеацию і вишкрібання з метою переривання вагітності.

При операціях на матки проводяться за екстреними показаннями (наприклад, кровотеча з шийки М. після біопсії, діатермокоагуляції, травми, маткова кровотеча при підслизової міоми і розриві матки, спеціальної передопераційної підготовки не проводять. У процесі підготовки до плановим оперативним втручанням призначають клінічний аналіз крові і сечі, визначають групу і резус-приналежність крові, досліджують коагулограму, проводять бактеріоскопію вагінальних виділень. У передопераційному періоді здійснюють лікування супутніх захворювань (наприклад, анемії, цукрового діабету, захворювань печінки, нирок, серцево-судинної системи). У післяопераційному періоді проводять терапію, спрямовану на попередження тромбозу та запалення вен.

Перед операціями, що провадяться шляхом піхвового доступу, протягом 2-3 днів призначають вагінальні спринцювання дезінфікуючими розчинами. Напередодні операції хворим дають легкий обід, ввечері - солодкий чай: ввечері і вранці призначають очисні клізми.

Пластичні операції на шийці матки можуть бути виконані під місцевою анестезією в комбінації з наркозом закисом азоту. При лапаротомії застосовують інгаляційний ендотрахеальний наркоз, епідуральну або місцеву анестезію.

Загрузка...