Мікрофлора піхви

У діагностиці запальних процесів статевих шляхів жінки найважливішу роль відіграє вивчення мікрофлори виділень. З сучасних позицій нормальну мікрофлору статевих шляхів розглядають як сукупність мікробіоценозів, що займають численні екологічні ніші на шкірі і слизових оболонках. Мікроорганізми, що складають нормальну мікрофлору піхви, знаходяться між собою в різноманітних взаємовідносинах (нейтрализм, конкуренція, комменсализм, синергізм, паразитизм і ін). Зміна чисельності того чи іншого виду мікроорганізмів у відповідному біотопі або поява невластивих даному місцем проживання бактерій служить сигналом для оборотних або необоротних змін у відповідній ланці микроэкологической системи.

Факультативні лактобацили переважають у піхвовому вмісті жінок з регулярним менструальним циклом і вагітних, але практично відсутні у дівчаток в препубертатному періоді і у жінок в постменопаузі. Кількість лактобацил у піхві здорових жінок становить 105-107 КУО/мл Продукція естрогенів у жінок репродуктивного віку підвищує вміст глікогену у вагінальному епітелії. Глікоген метаболізується в глюкозу і в подальшому за допомогою лактобацил - в молочну кислоту. Вона забезпечує низький рівень рН (менше 4,5), сприяє зростанню ацидофільних мікроорганізмів, зокрема лактобактерій. Крім лактобактерій в склад піхвового біоценозу входять більше 40 видів інших бактерій, проте їх частка не перевищує 5% загальної кількості мікроорганізмів. У здорових невагітних жінок рангова послідовність бактеріальних видів наступна: лактобацили, біфідобактерії, пептококи, бактероїди, епідермальні стафілококи, коринебактерії, гарднерели, мобилунгус, мікоплазми. Співвідношення анаеробної флори до аеробної становить 10:1.

Нормальна бактеріальна флора виконує антагоністичну роль, перешкоджаючи інвазії патогенних мікроорганізмів, а будь-яка інвазія в здоровий епітелій майже завжди супроводжується змінами мікрофлори піхви.

Для оцінки стану мікрофлори піхви у клінічній практиці тривалий час використовували бактеріологічну класифікацію про 4 ступені чистоти з урахуванням кількості лактобацил, наявності патогенних бактерій, лейкоцитів, епітеліальних клітин.

■ I ступінь. В мазках епітеліальні клітини і чиста культура факультативних лактобацил. Реакція піхвового вмісту кисла (рН 4-4,5).

■ II ступінь. Невелика кількість лейкоцитів, паличок факультативних лактобацил менше, присутні інші сапрофіти, пе

реважно грампозитивні диплококки, реакція вмісту залишається кислому (рН 5-5,5).

■ III ступінь. Велика кількість клітин епітелію, лейкоцити. Факультативні лактобацили в незначній кількості, різноманітна кокова флора; реакція вмісту слабокисла або основна (рН 6-7,2).

■ IV ступінь. Клітини епітелію, багато лейкоцитів, різноманітна гноеродная флора при повній відсутності піхвової палички, основна реакція (рН вище 7,2).

В даний час очевидні умовність даної класифікації та недостатня її інформативність. Вона не враховує різноманітність видів нормальної мікрофлори, їхні взаємини, а також можливу присутність патогенних збудників, таких як гонококи, трихомонади, гриби, хламідії та ін

Порушення співвідношення змісту різних видів мікроорганізмів або видового складу їх асоціацій призводить до виникнення запальних процесів піхви. До механізмів, що змінює нормальну флору піхви, належать: гормональні фактори, що визначають вміст глікогену в клітинах епітелію; мікробний антагонізм; порушення імунної системи; сексуальне поведінка.

Для правильної інтерпретації патологічних змін при запальних процесах в статевих шляхах жінок важливе значення має знання цитоморфологічних особливостей нормальної слизової оболонки піхви.

Епітелій піхви (багатошаровий плоский) протягом менструального циклу піддається циклічним змінам під впливом статевих гормонів. В багатошаровому плоскому епітелії піхви можна виділити наступні шари: поверхневий, проміжний, зовнішній базальний і внутрішній базальний. В перші дні після менструації залишається приблизно третя частина піхвового епітелію, потім протягом менструального циклу він знову відновлюється.

В мазках з піхви розрізняють чотири види клітин епітелію.

■ Клітини поверхневого шару великі (35-30 мкм) полігональної форми, маленьке ядро (6 мкм), пикнотичное. Клітини частіше розташовуються окремо. Ці клітини у великій кількості присутні з 9-го по 14-й день менструального циклу.

■ Клітини проміжного шару менші за розміром (25-30 мкм), форма неправильна, ядро велике, кругле або овальне. Клітини часто розташовуються шарами. Присутні у всіх фазах менструального циклу.

■ Клітини парабазального шару маленькі за розміром, округлої форми, з великим круглим центральнорасположенным ядром. Присутні в невеликій кількості тільки під час менструації і з'являються в мазках у період менопаузи або аменореї.

■ Базальні клітини (або атрофічні) менше парабазальних, округлої форми, з великим ядром співвідношення ядра і цитоплазми 1:3. З'являються в період менопаузи і при післяпологовій аменореї.

У вагінальних мазках, крім епітеліальних клітин, можуть бути присутніми еритроцити (потрапляють при незначних пошкодженнях тканини),

лейкоцити в кількості 6-8, а після овуляції до 15 в полі зору, вони потрапляють в відокремлюване або шляхом міграції через стінку піхви, або як складова частина запального ексудату.

Слизова оболонка цервікального каналу покрита високим призматичним епітелієм з базальним розташуванням ядер, цитоплазма клітин містить слиз. Під призматичним епітелієм нерідко виявляють резервні (комбиальные) клітинні елементи. Два види епітелію - багатошаровий плоский і призматичний - контактують в області зовнішнього маточного зіва. В мазках в нормі виявляють клітини призматичного епітелію, поодинокі метаплазированные клітини, слиз (у слизовій пробці лейкоцитів може бути дуже багато - до 60-70 в полі зору).

Запальні захворювання жіночих статевих органів посідають перше місце (55-70%) у структурі гінекологічної захворюваності. Значну частку в них займають інфекції вульви, піхви і шийки матки. У жінок репродуктивного віку вагініти розвиваються внаслідок бактеріального інфікування (40-50%), вульвовагінального кандидозу (20-25%) і трихомоніазу (10-15%).

Всі запальні процеси геніталій поділяють на неспецифічні і викликані інфекціями, що передаються статевим шляхом.

Дослідження піхвового відокремлюваного відіграє важливу роль в діагностиці запальних захворювань нижнього відділу статевих органів. Загальні ознаки запального процесу - поява лейкоцитів (нею-трофілов і еозинофілів), лімфоїдних елементів і макрофагів.

Неспецифічні вагініти - інфекційно-запальні захворювання піхви, спричинені умовно-патогенними мікроорганізмами (кишковою паличкою, стрептококами, стафілококами та ін). При неспецифічних вагінітах в мазках виявляють велику кількість лейкоцитів (30-60 і більше в полі зору), ключові клітини відсутні, але досить багато клітин слущенного епітелію піхви. Як правило, виявляють кілька видів мікроорганізмів. В цілому мікроскопічна картина характерна для запального ексудату.

Бактеріальний вагіноз - неспецифічний (схожий на запальний процес, при якому у вагінальному виділеннях не виявляють патогенних збудників (на його частку припадає 40-50% всіх інфекційних вагінітів). В даний час бактеріальний вагіноз розглядають як дисбактеріоз піхви, в основі якого лежить порушення мікробіоценозу.

Найбільш інформативний лабораторний метод діагностики бактеріального вагінозу - виявлення в мазках, пофарбованих за Грамом, ключових клітин (слущенних клітин піхви, покритих великою кількістю дрібних грамнегативних бактерій). Ці клітини виявляють у 94,2% пацієнток, у той час як у здорових жінок вони відсутні. Найбільш об'єктивний спосіб ідентифікації ключових клітин - дослідження клітинних країв епітелію. Ключовими вважають епітеліальні клітини, краї яких розмиті, нечітко помітні через прикріплення до них бактерій. Крім ключових клітин, на користь бактеріального вагінозу при мікроскопії з фізіологічним розчином свідчить наявність дрібних бактерій при відсутності лактобацил.

Кількість різних факультативних (Gardnerella vaginalis) та анаеробних (бактероїди) бактерій при бактеріальному вагінозі вище, ніж у здорових жінок. Фактично загальний вміст бактерій в піхву зростає до 1011 в 1 мл. На відміну від пацієнток з нормальною мікрофлорою, у хворих з бактеріальним вагінозом переважають не факультативні, а анаеробні лактобацили. Зменшення кількості факультативних лак-тобацилл призводить до зниження утворення молочної кислоти і підвищення рН. У хворих бактеріальним вагінозом рН піхви знаходиться в межах 5-7,5.

Gardnerella vaginalis (виявляють у 71-92% хворих, становить більше 5% всіх представників мікрофлори) та інші анаероби сприяють інтенсифікації процесів відторгнення епітеліальних клітин, особливо в умовах лужного середовища, що призводить до утворення патогномонич-них ключових клітин.

Внаслідок збільшення кількості факультативних анаеробів при бактеріальному вагінозі зростає продукція аномальних амінів. Аміни при збільшенні рН вагінального стають летючими, зумовлюючи типовий «рибний запах» піхвового відокремлюваного. Для його виявлення в лабораторії проводиться аміно-тест (специфічний запах з'являється при додаванні 10% розчину гідроксиду калію до краплі піхвового секрету).
 

При фарбуванні мазків за Грамом у хворих бактеріальним вагінозом у иммерсионном полі виявляють менше 5 лактобацил і більше 5 гарднерел або інших мікроорганізмів. Наявність великої кількості лейкоцитів у мазках з піхви не вважають характерним для бактеріального ваги-ноза.

Критерії постановки діагнозу бактеріального вагінозу наступні.

■ Позитивний аміно-тест.

■ рН вагінального відокремлюваного >4,5.

■ Ключові клітини в мазках, пофарбованих за Грамом.

Трихомоніаз відноситься до специфічних запальних захворювань жіночих статевих органів (на його частку припадає 15-20% всіх інфекційних вагінітів). Діагностика трихомоніазу заснована на бактериоскопи-методичному виявлення піхвових трихомонад після фарбування мазків за Грамом, Романовському-Гімзе, метиленовим синім, або в нативних препаратах (для трихомонад характерна овальна або округла форма, наявність джгутиків і поштовхоподібні рухи). Постійні ідентифікаційні морфологічні ознаки піхвових трихомонад в мазках - характерне, інтенсивно забарвлене, ексцентрично розташоване ядро і ніжно-комірчаста цитоплазма. Слід зазначити, що не завжди при мікроскопічному дослідженні відразу вдається виявити трихомонади (чутливість методу 40-80%). Тому необхідно брати матеріал для дослідження повторно. У зв'язку з запальним процесом в мазках виявляють епітеліальні клітини різної величини, клітини з великим ядром, двоядерні клітинні елементи, вогнищеві скупчення лейкоцитів у вигляді «гарматного ядра» на поверхні плоского епітелію. Кращі результати дає перегляд нативного препарату в мікроскопі з темнопольним конденсатором, так як при цьому виявляються одиничні і слаборухомі особини скупчення клітинних елементів за рахунок добре видимого руху джгутиків. При дослідженні нативних препаратів слід пам'ятати

про можливості виявлення, особливо в сечі, джгутикових найпростіших сімейства бодонидов. На відміну від трихомонад вони володіють меншими розмірами і мають лише 2 джгутика, що обумовлює їх швидке поступальний рух по прямій. При дослідженні забарвлених мазків можливі помилки, оскільки епітеліальні клітини можуть бути прийняті за трихомонади.

Диспансерне спостереження з дослідженням сечі і виділень з піхви у жінок, які перенесли трихомоніаз, слід проводити протягом не менше двох менструальних циклів.

Гонорея. При дослідженні вагінальних мазків для гонореї характерно внутрішньоклітинне розташування гонококів (в лейкоцитах), їх бобовидная форма і негативна забарвлення за Грамом.

Кандидоз геніталій викликають дріжджоподібні гриби роду Candida (на його частку припадає 20-25% всіх інфекційних вагінітів). Для діагностики кандидозу проводять мікроскопічне дослідження взятої з осередку ураження матеріалу (чутливість методу 40-60%). При кандидозі геніталій у гострий період захворювання лактобацили у вагінальному виділеннях виявляють в незначній кількості (в середньому - 16,6% всієї мікрофлори) або вони взагалі відсутні. У 75% хворих рН піхви знаходиться в межах 5-5,5, що вважають досить інформативним для діагностики кандидозу. Присутність міцелію і спор у вологих мазках, оброблених 10% розчином гідроксиду калію, підтверджує діагноз.
 

Загрузка...