Ожиріння

У США частота патологічного ожиріння у популяції дорослих становить 3-5%, однак ці дані досить відносні.
Індекс маси тіла (ІМТ) визначається як відношення маси тіла (кг) до квадрату зросту (м). В нормі він становить 22-28, а при патологічному ожирінні перевищує 35. За індексом Брока, нормальна маса тіла (кг) дорівнює росту (см) мінус 100 (у чоловіків) або 105 (у жінок).
Розподіл жирових відкладень може бути досить пропорційним або локалізованим" переважно в області тулуба і стегон (що пов'язують з великими ускладненнями. Причинами ожиріння можуть бути надмірне споживання калорійної їжі або ендокринні порушення, наприклад при цукровому діабеті, синдромі Кушинга, гіпотиреозі або гіпоталамічному синдромі. Ожиріння може спостерігатися і при специфічних синдромів, таких як синдром Прадера—Віллі або Лоренса—Муна—Бідла, які обумовлені генетичними дефектами.

Проблеми і ускладнення

1. Дихання. Інтубація у огрядних пацієнтів може викликати певні труднощі. У них знижені розтяжність системи легкі — грудна клітка, загальна і функціональна залишкова ємність легень, що супроводжується порушенням газообміну і розвитком гіпоксемії, легеневої гіпертензії, гіпертрофії правого шлуночка і хронічної серцево-легеневої недостатності. Резервний об'єм видиху знижений, а обсяг мертвого простору збільшений, що ще більше порушує співвідношення вентиляція/кровотік, особливо в горизонтальному положенні на спині. Синдром Піквіка (знижена чутливість до COz) зустрічається при ожирінні майже у 5% хворих; відзначається висока схильність таких пацієнтів до нічного апное.
2. Серцево-судинна система. Підвищення маси тіла пов'язане зі збільшенням обсягу крові (і, отже, серцевого викиду) переважно за рахунок підвищення ударного об'єму. Це може стати причиною кардіомегалії, гіпертрофії лівого шлуночка з його подальшою недостатністю. Найбільш частими проявами у всіх здорових пацієнтів є артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, ІХС, ГПМК, тромбоз глибоких вен і варикозне розширення вен.
3. Желудочнокишечного тракт. Внутрибрюш-ве тиск підвищений, часто зустрічаються грижі. Приблизно у 90 % огрядних пацієнтів виявляють залишкове шлунковий вміст у кількості більше 25 мл з рН менше 2, 5. У них великий ризик виникнення регургітації. В печінці відкладається жир; частота жовчнокам'яної хвороби досить висока; остання може призвести до порушення функції печінки.
4. Ендокринна система. Внаслідок надлишкового споживання калорійної їжі у огрядних пацієнтів часто розвивається цукровий діабет I і II типів.
5. Фармакологія. У пацієнтів з ожирінням при надмірній масі тіла зменшена частка водного сектора, а частка жиру збільшена, що супроводжується порушенням розподілу в організмі багатьох лікарських препаратів, особливо жиророзчинних. Кліренс лікарських речовин також може порушуватися внаслідок дисфункції органів та систем.
6. Інше. Психологічні аспекти ожиріння.

Анестезіологічне забезпечення

Оцінка і премедикація

Збір анамнезу та обстеження повинні бути спрямовані на пошук і оцінку перерахованих вище проблем. Комплексне дослідження включає функціональну оцінку дихання, визначення газового складу крові, рентгенографію грудної клітини, ЕКГ, дослідження глікемії та функціональних проб печінки. Пропонується включення в премедикацію Н2-антагоністів і препаратів, що впливають на моторику шлунка. Якщо у пацієнта є порушення функції дихання, слід уникати застосування седативних засобів і опіоїдів.

Проведення анестезії

У деяких випадках при укладанні пацієнта може знадобитися додатковий операційний стіл. Відразу після вкладання хворого і до початку індукції необхідно ретельно закріпити манжету тонометра.

При неинвазивном вимірюванні артеріального тиску нерідко виникають труднощі, тому при операціях з високим ризиком рекомендується використовувати прямий метод. Протягом всієї операції (незалежно від її тривалості) повинні використовуватися капнографії і пульсоксиметрія. Чутливість до миорелаксантам може бути непередбачуваною, тому доцільно проведення моніторингу нейром'язової блокади.
Регіонарна анестезія дозволяє уникнути проблем, пов'язаних із загальним наркозом, однак при її виконанні можуть виникнути технічні труднощі. Інколи пацієнти із-за посилення задишки не в стані лежати на спині. При застосуванні епідуральної або спінальної анестезії доза анестетика знижується до 80 % від норми (у мг/кг). Існує ймовірність непередбачуваного розширення сегментарного блоку.

У ситуаціях, коли показана загальна анестезія, краще вдатися до эндотрахеальному наркозу. Для проведення ларингоскопії та інтубації, які можуть бути важкими, необхідні швидка індукція або відмова від неї і інтубація у свідомості. Опіоїди використовуються в помірних дозах.

При проведенні вентиляції легень вміст кисню у вдихуваній суміші має бути не менше 50 %; доцільне використання ПДКВ для поліпшення газообменной функції легень і підтримки адекватної оксигенації. У ряді випадків для проведення анестезії у огрядних пацієнтів може знадобитися допомога другого анестезіолога.

Післяопераційний Може знадобитися післяопераційний обеспериод печення хворого в умовах ВІТ. Екстубацію повинна здійснюватися тільки після відновлення свідомості. Інгаляція кисню триває довше, ніж зазвичай.

Забезпечується ретельний догляд за хворим, який повинен перебувати у напівсидячому положенні. Необхідна (по можливості) рання мобілізація хворого.

Аналгезія у таких пацієнтів досить складна. Всмоктування препаратів після внутрішньом'язових ін'єкцій вельми вариабельно, до того ж при використанні опіоїдів існує ризик виникнення депресії дихання. Досить ефективним методом післяопераційної анал-гезии вважається аналгезія, контрольована хворим. При відсутності технічних труднощів найкращої аналгезией може стати епідуральна блокада.

Загрузка...