Медичні терміни: А Б В Г Д Е Є Ж З І Ї Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Ю Я

Статистика




На порталі: 1
З них гостей: 1
І користувачів: 0
Піддіафрагмальний абсцес

Піддіафрагмальний абсцес


Піддіафрагмальний абсцес - обмежений гнійний перитоніт, розвивається безпосередньо під куполом діафрагми. Розрізняють правий, або діафрагмально-печінковий, лівий, або діафрагмально-селезінковий, серединний, або діафрагмально-шлунковий, абсцеси (останній зустрічається виключно рідко).

Причини

Причини піддіафрагмального абсцесу різноманітні. Перше місце займають проривні виразки шлунка і дванадцятипалої кишки.

За зведеними даними московських лікарень з 182 достовірних випадків піддіафрагмального абсцесу в 24,7% його джерелом з'явилися захворювання шлунка, у 20% - захворювання червоподібного відростка, у 14,3% - жовчного міхура.

Рідше причиною піддіафрагмального абсцесу можуть з'явитися гнійні запальні процеси в окружності стравоходу, тазові нагноєння, зрідка ураження передміхурової залози. У цих випадках інфекція поширюється переважно по лімфатичних шляхах. Мають значення і гнійні процеси в грудній клітці: гнійний плеврит, абсцес легені і т. п. Інфекція проникає з трансдиафрагмальным лімфатичних шляхах (лімфатичний рефлюкс), повідомляють лімфатичну систему грудної і черевної порожнин.

Зрідка осумкований гнійник під діафрагмою виникає при захворюваннях селезінки (нагноившийся ехінокок і ін), підшлункової залози, нирки (абсцес), прориві поперечно-ободової кишки, гнійних захворюваннях нижніх ребер або тіл хребців (остеомієліт), закритих пошкодженнях печінки (останні відзначаються майже у 6% випадків).

Виникнення правого піддіафрагмального абсцесу (діафрагмально-печінкового) зазвичай пов'язане з проривної виразкою дванадцятипалої кишки, гнійний апендицит, захворюваннями печінки, жовчного міхура та правої нирки. Лівий піддіафрагмальний абсцес (діафрагмально-селезінковий) частіше обумовлений перфорацією виразки шлунка, гнійниками лівої нирки, селезінки, лівої частки печінки.

Піддіафрагмальні абсцеси частіше розвиваються під правим куполом діафрагми: гній скупчується між діафрагмою і верхньою поверхнею правої частки печінки праворуч від підвішують її зв'язки; купол діафрагми відтісняється високо догори, а печінка донизу. При лівосторонньої локалізації гнійника останній розташовується ліворуч від підвішуючої зв'язки печінки між поверхнею її лівої частки і діафрагмою. І в цьому випадку гнійник піднімає догори лівий купол діафрагми, а печінка відтісняється донизу і іноді заходить на передню поверхню шлунка. Описані випадки двосторонньої субдиафрагмального абсцесу, який протікає особливо важко. Більш ніж у 25% випадків у піддіафрагмальном абсцесі поряд з гноєм міститься газ, так як при перфораціях в черевну порожнину потрапляє вмісту порожнистих органів і повітря. В інших випадках газ утворюється за рахунок життєдіяльності мікробної флори. піддіафрагмальние абсцеси, як правосторонні, так і лівосторонні, нерідко супроводжуються утворенням з відповідної сторони плеврального випоту.

Симптоми

Симптоми піддіафрагмального абсцесу спочатку не представляють будь-яких особливостей і розпізнавання абсцесу зазвичай можливо лише при сформованому купі гною. На підставі анамнезу іноді можна припускати виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, апендицит, захворювання печінки, жовчних шляхів. Нерідко вдається встановити, що деякий час тому хворий раптово відчув особливо сильні болі. Ці болі іноді супроводжуються ознобом. При огляді хворого в цей період можна констатувати ряд ознак гострого обмеженого перитоніту, що локалізується у верхньому відділі черевної порожнини. Однак нерідко захворювання розвивається поволі без гострих болів і наступних ознак місцевого перитоніту. Знижується апетит, з'являються загальна слабкість, болі в правому або лівому боці різної інтенсивності, що посилюються при рухах або глибокому диханні, поступово наростаючі, іноді болісний болючий кашель. Хворий худне, нерідко значно. Забарвлення шкірних покривів бліда, з землистим або легким жовтяничним відтінком, спостерігається піт. Лихоманка набуває ремиттирующий або інтермітуючий характер. В цілому хворий справляє враження тяжкого септичного хворого.

При дослідженні часто можна виявити болючість при натисканні в області формується абсцесу, напруга черевної стінки у верхньому відділі живота в епігастральній області і в підребер'ях.

При правосторонньому піддіафрагмальном абсцесі пальпація встановлює збільшення печінки, зміщення її нижнього краю, рівномірно хворобливого, заокругленого, що виступає на 2-3 см і більше з-під краю правої реберної дуги.

Верхня межа печінки, обумовлена по тупому перкуторному тону, виявляється піднятою догори, під тиском розташованого між верхньою поверхнею печінки і діафрагмою гнійного вмісту. Верхня межа печінкової тупості розташовується у вигляді опуклої доверху лінії, вище якої визначається легеневий звук. Якщо в піддіафрагмальном абсцесі міститься значна кількість газу, над областю печінкової тупості з'являється смуга тимпаніту, над якою потім вже визначається легеневий тон. Подібне тришарове розподіл перкуторний звуків, своєрідна «перкуторная веселка» (тупий, тимпанічний і легеневий звуки) особливо характерні для піддіафрагмального абсцесу, але в практиці зустрічаються рідко, при далеко зайшов процесі.

При аускультації легень у нижньої межі легеневого звуку іноді вдається вислухати окремі хрипи і шум тертя плеври.

При лівосторонньому піддіафрагмальном абсцесі можна помітити невелике випинання верхній і лівій підреберній областей, болючих при обмацуванні. Нерідко при цьому пальпується опущений донизу, рівномірно болючий і закруглений край лівої частки печінки.

При значній величині піддіафрагмального абсцесу серце зміщується вправо. При перкусії нижнього відділу лівої половини грудної клітки визначається тупий звук, вище якого зазначається звичайний легеневий тон. Простір Траубе зменшено або виявляється «зайнятим». Якщо в купі гною нагромаджується газ, в нижньому відділі лівої половини грудної клітини виявляється згадувана вище «перкуторная веселка». У цих випадках розпізнавання абсцесу неважко. Однак коли смуга тимпаніту і чітке розташування верхньої межі тупості по опуклій кривій відсутні, діагноз піддіафрагмального абсцесу нерідко підміняється помилковим діагнозом плеврального випоту, який, втім, також може виникнути додатково при цьому захворюванні.

Велике діагностичне значення має рентгенологічне дослідження. Воно встановлює високе стояння діафрагми опукла догори кордоном на ураженій стороні, малорухливими або нерухомою в окремих місцях. При вмісті в купі гною навіть порівняно невеликих кількостей газу останній виявляється у вигляді вузької смужки просвітлення між затемненням від верхнього краю печінки і абсцесу і діафрагмою. Іноді виявляється розташований під діафрагмою газовий міхур з горизонтальним рівнем рідини, нерідко рухомий. Подібна картина дає підставу для діагнозу піддіафрагмального пиопневмоторакса. Нерідко виявляється випіт у відповідній плевральної порожнини - результат «симпатичного» (реактивного) ексудативного плевриту.

Діагноз субдиафрагмального абсцесу може бути підтверджений пробною пункцією. Пробна пункція, за твердженням деяких фахівців, не завдає шкоди станом здоров'я хворого. Однак багато хірурги не без підстави вважають, що пробний прокол внаслідок відомої небезпеки «не повинен займати провідного місця», а допустимо лише під час операції.

Лабораторні дослідження лише щодо допомагають у виявленні гнійника. У важко хворих спостерігаються прогресуюча анемія гипохромного типу, нейтрофільний лейкоцитоз з лівим зрушенням, токсична зернистість нейтрофілів, анеозінофілія і наростання ШОЕ. В сечі у багатьох випадках відзначається альбумінурія, пов'язана з лихоманкою, уробилинурия і в деяких випадках индиканурия.

Перебіг захворювання

Якщо діагностика і активне лікування запізнюються, розвивається значне виснаження хворого, гнійник може прорватися в черевну або грудну порожнину. В окремих випадках описаний прорив гнійника назовні з подальшим самовільним одужанням.

Діагноз і диференціальний діагноз піддіафрагмального абсцесу зустрічають значні труднощі до моменту «дозрівання» гнійника, коли з'являються описані вище перкуторно і рентгенологічні симптоми. Вельми скрутній буває диференціація піддіафрагмального абсцесу від нагноившейся ехінокока печінки. Для діагностики слід використовувати позитивні реакції Каццони і Вейнберга, анамнестичні дані, результати огляду, симптом «перкуторной веселки», рентгенологічне і лабораторне дослідження (лейкоцитоз, прискорене ШОЕ).

Лікування

Лікування піддіафрагмального абсцесу, як правило, повинно бути хірургічним. Останнім часом прагнуть замінити широке розтин порожнини гнійника випорожненням його товстою голкою з подальшим промиванням порожнини розчинами антибіотиків і введенням їх в порожнину (пеніцилін, стрептоміцин та ін). Одночасно проводиться енергійна терапія антибіотиками, що вводяться внутрішньом'язово. Все ж в більшості випадків консервативна терапія антибіотиками не повинна підміняти своєчасного оперативного втручання. Лікування одними антибіотиками здійснюється тільки до встановлення точного діагнозу.

Прогноз

Прогноз при піддіафрагмальном абсцесі залишається серйозним. При самостійному протягом смертність досягає 90%, а при операції розтину гнійника падає до 15%.

Категорія: Хірургія | Переглядів: 1295 | Рейтинг: 0.0/0
Поділіться статтею з іншими:

Акушерство Алергологія Анатомія людини Андрологія
Анестезіологія Біоетика, біобезпека Біологія Валеологія
Венерологія Відпочинок Вірусологія Гастроентерологія
Гематологія Гігієна Гомеопатія Дерматологія
Дієтологія Ендокринологія Епідеміологія Імунологія
Інфекційні хвороби Кардіологія Косметологія Мамологія
МНС Наркологія Невідкладна допомога Неврологія
Нетрадиційна медицина Нефрологія Онкологія Ортопедія
Отоларингологія Офтальмологія Педіатрія Перша допомога
Проктологія Пульмонологія Психіатрія Психологія
Радіологія Сексологія Стоматологія Терапія
Токсикологія Травматологія Шкідливі звички Урологія
Фармакологія Фізіологія Фізична культура Флебологія
Фтизіатрія Хірургія
Корисні лінки: Медичні книги | Медичні обстеження | Анатомія людини