Причини раку шийки матки

Профілактичні заходи, в тому числі лікування передпухлинних захворювань, тісно пов'язані з уявленнями про сутність патологічного процесу, його етіології та патогенезі. В даний час ще немає єдиної думки про причини виникнення фонових захворювань, передраку і раку шийки матки. В останні роки завдяки успіхам експериментальної онкології, впровадження в практику сучасних методів діагностики і розвитку епідеміологічних досліджень отримані нові дані про етіологію і патогенез раку шийки матки. Знання сучасного стану цих питань і осмислення їх у світлі новітніх досягнень науки допомагають обрати найбільш раціональні методи лікування предопухоле-вих захворювань і найбільш ефективні заходи профілактики раку цієї локалізації.

У середині XX століття основне значення у виникненні передпухлинних захворювань та раку шийки матки дослідники надавали родової травми і запалення. Учений А. В. Серебров стверджував: 1) рак шийки матки в абсолютній більшості випадків розвивається у жінок, що народжували; 2) серед хворих раком шийки матки число многорожавших більше, ніж у контрольній групі здорових жінок. За його даними, у 66 і 126 хворих на рак шийки матки, пухлина розвинулася на тлі післяпологових розривів з подальшим утворенням ектропіону. На думку А. В. Сереброва, родова травма не тільки сприяє утворенню ектропіону, але і призводить до порушення іннервації і трофіки шийки матки. Він вважав, що в розвитку злоякісних захворювань шийки матки велику роль відіграють не тільки травма, але також її наслідки, які створюють умови для проліферації тканини і повторних регенерацій.

Трохи пізніше радянськими вченими було встановлено, що при післяпологових розривах відбувається виворіт слизової оболонки каналу шийки матки, в результаті чого вона стає доступна впливу вмісту піхви. При цьому зникає пробка Кристеллера, що оберігає слизову оболонку каналу від впливу хвороботворних мікробів, знижуються бактерицидні властивості секрету шийкових залоз, що сприяє виникненню цервицитов.

На думку інших вітчизняних вчених, первинною ланкою у розвитку всіх патологічних станів шийки матки, які відносять до категорії передракових, є травма нервових елементів шийки в момент пологів, створює умови для виникнення дистрофічних процесів. Він вважав, що уповільнена епітелізація псевдоэрозий значною мірою залежить від порушення трофіки, обумовленого травматичними змінами периферичної іннервації шийки матки.

Результати експериментальних досліджень підтверджують важливу роль травми і запалення у розвитку фонових захворювань та раку шийки матки. Фахівці вивчали вплив механічної травми на стан шийки матки у вагітних кішок і спостерігали зміни нервового апарату, подібні з нейрогистологическими картинами шийки матки у жінок після пологової травми. З метою вивчення ролі різних факторів у виникненні залозисто-м'язових гиперплазий шийки матки виконали експериментальні дослідження в 7 серіях на 349 щурах. За спостереженнями, травматичне вплив викликало зміни, подібні з залізисто-м'язової гіперплазією, у 54,5% піддослідних тварин. Під впливом травми і запалення при обробці шийки 10% розчином формаліну подібні зміни спостерігалися у 49% щурів.

Вивчаючи зв'язок репродуктивної функції та захворюваності на рак шийки матки, вчені встановили, що середня кількість вагітностей і пологів у хворих на рак шийки матки було більше, ніж у здорових жінок. Серед хворих на рак було більше жінок, що мали п'ять і більше вагітностей, і многорожавших.

Раніше рак шийки матки вважали хворобою жінок, що багато народжують, обумовленої наслідками родової травми. У зв'язку з цим був введений обов'язковий огляд шийки за допомогою дзеркал у всіх первородящих безпосередньо після пологів і у всіх повторно народили після різних акушерських операцій. При виявленні розривів шийки матки розміром більше 1 см їх зашивали.

Неодноразово онкологами обговорювалася роль трихомонадної інфекції у виникненні передраку і раку шийки матки. Вчені вважали, що виникнення цих захворювань не можна пов'язати з наявністю тріхомоноза. Вивчивши анамнестичні дані 180 хворих на преінвазивний рак, американські вчені також ставлять під сумнів роль цього фактора в розвитку злоякісного процесу на тій підставі, що після лікування трихомонадної інфекції морфологічна картина, відповідна преинвазивному раку, не змінюється. У той же час австралійські вчені провели ретроспективне вивчення амбулаторних карт жіночих консультацій 182 хворих на рак шийки матки і у 45,1% з них виявили в анамнезі трихомонадний кольпіт, підтверджений результатами лабораторного дослідження. Частота цього захворювання в контрольній групі, що включала 1980 жінок, які не хворіли на рак, склала 30,9%. Таким чином, трихомоноз в анамнезі у хворих на рак шийки матки відзначено в 1,5 рази частіше, ніж у здорових жінок.

А ось дані однієї з вітчизняних клінік. Для оцінки ролі трихомонадного кольпіту в виникненні раку шийки матки фахівці вивчили анамнестичні дані 1278 жінок. З них було 433 хворих на рак шийки матки і 845 здорових жінок, які склали контрольну групу. Трихомонадний кольпіт перенесли 85 (19,6%) хворих на рак шийки матки. В контрольній групі трихомоноз відзначений у 153 (18,1%) жінок. Таким чином, істотних відмінностей у захворюваності трихомонадным кульпітом хворих на рак шийки матки і здорових жінок не виявлено. Результати досліджень останніх десятиліть свідчать про те, що у виникненні фонових захворювань та злоякісну трансформацію епітеліального покриву шийки матки суттєве значення мають порушення гормонального гомеостазу, які визначаються задовго до появи перших клінічних ознак захворювання. Характер гормональних порушень та їх роль у виникненні передракових процесів та раку шийки матки вивчали різними методами. Спочатку проводили експериментальні дослідження, в яких для індукції злоякісних пухлин використовували естрогени в поєднанні з канцерогенами. На наступному етапі клініцисти намагалися виявити ознаки гіперстрогенії, виходячи з особливостей менструальної, статевої та репродуктивної функцій, а також вивчаючи морфологію ендометрію і яєчників у хворих передпухлинними захворюваннями і раком шийки матки.

Пізніше були розроблені біологічні, а потім хімічні методи визначення естрогенів і інших статевих гормонів і їхніх метаболітів, а також гонадотропних гормонів у крові та сечі хворих жінок.

Фундаментальні дослідження показали, що фізіологічні процеси, що протікають в епітеліальному покриві шийки матки, обумовлені поєднаним впливом залоз внутрішньої секреції - яєчників, надниркових залоз і гіпофіза, діяльність яких в свою чергу залежить від стану гіпоталамуса. Проліферація епітеліального покриву шийки матки відбувається під дією головним чином естрогенних гормонів, які сприяють також диференціювання клітинних елементів плоского епітелію. Гормон жовтого тіла викликає злущення епітеліальних клітин. При підвищенні вмісту естрогенів відбуваються потовщення плоскоэпителиального пласта, проліферація клітин базального шару, виникнення акантоз, ороговіння епітелію.

Морфологічне вивчення епітеліального покриву шийки матки v жінок різного віку від антенатального періоду розвитку до глибокої постменопаузи переконливо показало, що зміни слизової оболонки шийки матки, які прийнято називати псевдоэрозиями, залежать від віку хворої, що вказує на їх тісний зв'язок з гормональним статусом жінки.

У значного числа хворих з фоновими захворюваннями та дисплазією шийки матки при клінічному обстеженні виявляють порушення життєдіяльності організму, обумовлені гіперплазією. Клінічні ознаки порушення менструального циклу спостерігалися у 9,5% хворих з залізисто-м'язової гіперплазією шийки матки, у 37,8% хворих з фоновими захворюваннями і дисплазією. При обстеженні за тестами функціональної діагностики гормональні порушення виявили у 72,0-73,9% хворих. Наявність ановуляторних циклу спостерігали у 14,9% хворих, глибокі порушення діяльності яєчників з наявністю метрорагії та гиперполименорреи - у 16,2%.

Американські вчені визначали вміст різних гормонів у сироватці крові хворих з фоновими захворюваннями та дисплазією з допомогою радіоімунологічного методу і встановила, що у них знижена секреція фолікулостимулюючого гормону як у I, так і у II фазі менструального циклу. Вміст прогестерону в проліферативній фазі не перевищувало таке в нормі, в той час як в середині II фази менструального циклу рівень прогестерону був знижений в 2 рази, а при дисплазіях - в 2,5 рази порівняно зі здоровими жінками. Таким чином, гормональні порушення у хворих з дисплазією більш виражені, ніж у хворих з фоновими захворюваннями.

У хворих з передпухлинними змінами шийки матки спостерігали посилення гонадотропної активності гіпофіза, зміни метаболізму естрогенів у бік абсолютного або відносного переважання естрадіолу, зміна співвідношення дезоксигенированных і оксигенированных 17-кортикостероїдів (17-КС) в напрямку збільшення останніх. У шийці матки спостерігалася картина пролиферирующего ендоцервікозу у поєднанні з посиленою проліферацією піхвового епітелію, що проявлялося підвищенням пикнотического і эозинофильного індексів. У хворих раком шийки матки, незважаючи на збільшення секреції гонадотропінів, виділення екстрогенов не тільки не збільшувалася, але навіть знижувалася. Однак процентний вміст экстрадиола у хворих на рак було вище, ніж у здорових жінок. Низький рівень виділення естрогенів поєднувався з вираженими дегенеративними змінами яєчників, наявністю фолікулярних кіст, склерозом коркового шару яєчників. Вчені вважають, що із збільшенням віку зростає дисоціація між гонадотропної функції гіпофіза і естрогенної функції яєчників. Причиною гормонального дисбалансу, можливо, є анатомічна неповноцінність яєчників. Посилення гонадотропної стимуляції на етапі передпухлинних процесів, мабуть, сприяє дегенеративному зміни фолікулярного апарату, що посилює анатомічну і функціональну неповноцінність яєчників.

Американські онкологи вивчили стан ендометрію у 79 хворих на преінвазивний рак шийки матки і у 32,9% жінок виявили гіперплазія і поліпоз слизової оболонки тіла матки. Із 62 хворих, яким проведена екстирпація матки, у 24 виявлені фіброматозні зміни міометрію. У 50 жінок вивчено стан видалених яєчників. У 38 (76%) з них виявлені кистовидное перетворення фолікулів яєчників і активація гранулезоклеточной тканини.

Канадські онкологи відзначили незначне, але статистично достовірне збільшення частоти виявлення дисплазій і преінвазивного раку шийки матки у жінок, що користуються стероїдними котрацептивами, порівняно з загальною популяцією. За даними спостережень, у таких жінок цервікальна інтраепітеліальна неоплазія і рак зустрічаються в 1,6 рази частіше, ніж у тих, хто цими засобами не користується. Частота захворювань залежить від тривалості застосування гормональних контрацептивів.

Є дані, що свідчать про зниження функції наднирників у хворих з передпухлинними захворюваннями шийки матки, що виявляється в низькому вмісті сумарних 17-КС у добовій сечі, а також уповільнення відповідних реакцій на введення адренокортикотропного гормону (АКТГ). У хворих на преінвазивний та інвазивним раком цієї локалізації відзначається підвищення функціональної активності кори надниркових залоз, про що свідчить підвищення вмісту 17-ОКС у добовій сечі.

У хворих раком шийки матки спостерігається порушення соматотропной функції гіпофіза. За допомогою радіоімунологічного методу встановлено, що у цих хворих рівень гормону росту в організмі в 2,5 рази вище, ніж у здорових жінок.

У зв'язку з вираженим зрушенням в гормональному гомеостазі у хворих на рак шийки матки в інших системах організму, зокрема в кістково-суглобовому апараті, відбуваються специфічні зміни, які мають гормонозависимый характер. Найбільш повно відображає стан кісткового апарату скелет кисті, який є зручним і доступним об'єктом рентгенологічного дослідження і дозволяє судити про «кістковому віці» хворих. Онкологи провели электрорентгенографическое обстеження 40 хворих раком шийки матки у віці 50-59 років і 40 здорових жінок того ж віку. У результаті встановили, що у хворих на рак шийки матки процеси старіння скелета менш виражені, ніж у здорових жінок. Типові ознаки старіння скелета - остеопороз і крайові розростання в області міжфалангових суглобів - виявлені у 67,5% здорових жінок. У групі хворих на рак шийки матки остеопороз відзначений у 35% жінок, а крайові розростання - у 42,5%. Ці прояви відносної «молодості» скелету хворих обумовлені своєрідністю їх ендокринного статусу.

Також була проведена клінічна оцінка даних анамнезу і результатів обстеження 642 хворих з дисплазією і початковим раком шийки матки і у 82 (12,8%) з них виявлені захворювання, пов'язані з ендокринними порушеннями: у 66 (103%) хворих виявлені міоми матки, у 10 (1,6%) - аденоматоз ендометрія і дисфункція яєчників за типом ановуляторних циклу, у 5 (0,8%) - фіброзно-кістозна мастопатія. Про глибокі порушення нейроендокринних свідчить той факт, що у 22 з 642 (3,4%) хворих в анамнезі або при подальшому спостереженні виникли пухлини залоз внутрішньої секреції або гормонально-залежних органів: у 9 - рак щитовидної залози, у 1 - рак яєчників, у 12 - рак молочної залози. Ці дані свідчать про те, що порушення гормонального балансу створюють умови, що сприяють реалізації канцерогенезу.

Підвищення захворюваності на рак шийки матки по мірі збільшення віку обумовлено, мабуть, віковим порушенням діяльності залоз внутрішньої секреції, так як період гормональної перебудови характеризується гіпоталамічної активністю, згасанням функції яєчників і нерідко супроводжується порушенням саморегуляції нейроендокринної системи.

Функціональний і морфологічний стан шийки матки як гормонально-залежного органу обумовлено насамперед нейрогуморальными процесами, що відбуваються в організмі жінки в зв'язку з розвитком та регресією менструальної, статевої та репродуктивної функцій. Це дозволяє припускати, що виникнення патологічних процесів, в тому числі раку шийки матки, може бути пов'язана з характером і порушенням цих специфічних функцій жінки, тобто з особливостями її репродуктивного анамнезу. Строки статевого дозрівання, початку статевого життя і перших пологів можуть бути різні у жінок, що проживають в різних кліматичних зонах, залежать від національних традицій і соціально-побутових умов.

Російські вчені провели порівняльне вивчення ряду параметрів репродуктивного анамнезу у трьох групах жінок: хворих з фоновими захворюваннями - псевдоэрозиями і лейкоплакией шийки матки, хворих на рак шийки матки і здорових жінок, які склали контрольну групу. Всі жінки, хворі й здорові, були постійними мешканками Москви. Вивчення особливостей репродуктивного анамнезу проводили шляхом індивідуального опитування за єдиною методикою хворих, які перебували під наглядом амбулаторних онкологічних відділень та жіночих консультацій Москви, а також здорових жінок, підданих профілактичному огляду.

В результаті були отримані дані про вік появи перших менструацій у трьох групах обстежених жінок: 791 хвора з фоновими захворюваннями, 393 хворих на рак шийки матки і 2867 здорових жінок. Аналіз отриманих даних показав, що питома вага жінок, у яких менструації з'явилися раніше 12 років, у групі хворих з фоновими захворюваннями виявився найбільшим - 6,7%, а серед хворих раком шийки матки цей показник дорівнював 4%. Таким чином, раннє наступ менархе у хворих з фоновими захворюваннями зазначено в 7,4 рази, а у хворих на рак - в 4,7 рази частіше, ніж у здорових жінок. Пізніше поява менархе у віці 15 років і старше - у хворих на рак шийки матки зустрічалося практично так само часто, як у здорових жінок, а у хворих з фоновими захворюваннями - в 1,4 рази рідше, ніж в контрольній групі. На підставі результатів спостережень можна припустити, що у хворих на рак і з фоновими захворюваннями шийки матки відбувається більш раннє статеве дозрівання.

Фактором ризику щодо розвитку раку шийки матки вважають ранній початок статевого життя, що різні автори визначають віком 14,5-15 років.

Встановлено, що лише невелика кількість жінок починають статеве життя у віці молодше 15 років - 5-8%. Проте відзначено, що серед хворих на рак шийки матки жінки, які розпочинають статеве життя у віці до 17 років включно, зустрічаються майже в 2 рази частіше, ніж серед здорових - відповідно 17,5 і 9,5%. Таким чином, в умовах Москви одним з факторів ризику захворювання на рак шийки матки можна вважати початок статевого життя у віці до 18 років включно. У групі хворих з фоновими захворюваннями шийки матки ранній початок статевого життя також зазначалося частіше, ніж у групі здорових жінок - 14,3%.

Сексуальну функцію жінки характеризує не тільки вік початку статевого життя, а також кількість статевих партнерів, безладні статеві зв'язки, часта зміна статевих партнерів створюють умови для виникнення кольпітів, венеричних і вірусних захворювань, які погіршують перебіг фонових процесів і розцінюються як фактор ризику захворювання раком шийки матки.

При цитологічному дослідженні, проведеному у 750 жінок, які ведуть безладне статеве життя, тільки у 33% з них виявили нормальну цитограмму, у 58% обстежених виявлено запалення, у 1,93% -дисплазія, у 4,0% жінок - запальна атипія клітин.

Таким чином, в даний час немає єдиної думки про причини виникнення передпухлинних захворювань та раку шийки матки. Проте що склалася в останні роки теоретична концепція розвитку злоякісних пухлин дозволяє по-новому оцінити та інтерпретувати давно відомі й недавно одержані клінічні та експериментальні дані про причини виникнення передраку та раку шийки матки.

Згідно сучасним уявленням виникненню передпухлинних захворювань та злоякісних пухлин сприяють дві умови: бар'єрна (захисна) функція органа, тобто зіткнення його з зовнішнім середовищем та наявність в органі циклічних змін. З цих позицій шийка матки вдвічі уразлива для злоякісних пухлин. Слизова оболонка шийки матки виконує функцію захисту організму від несприятливих впливів зовнішнього середовища. В той самий час шийка матки є гормонально залежним органом і безперервно піддається фізіологічним циклічним змінам відповідно з менструальним циклом. Рак шийки матки формується при участі двох факторів - средового і генетичного. В даний час більшість дослідників вважають, що найбільш важливу роль в виникненні рака шийки матки грають середовищні, тобто екзогенні модифікуючі фактори, до яких можуть бути віднесені травма, запалення, вірусна інфекція, а в ряді випадків також хімічні та фізичні фактори, що застосовуються для запобігання від вагітності і з лікувальними цілями. До генетично обумовлених (ендогенних) факторів відносять вік, гормональні зсуви, які пов'язані з виконанням специфічних функцій жіночого організму, захворювання залоз внутрішньої секреції, а також імунологічний статус.

Порушення імунологічного статусу у хворих на рак шийки матки характеризується зниженням показників Т-імунітету: лімфопенією, дефіцитом Т-лімфоцитів і зменшенням їх функціональної активності, пригніченням реакції бласттрансформації під впливом ФГА, посиленням спонтанної реакції бласттрансформації, зниженням здатності до активного розеткообразованию. Зниження показників імунологічного статусу у хворих на рак шийки матки можна розцінювати як прогностичний тест, що свідчить про можливості генералізації процесу.

Загрузка...