Сечовипускальний канал

Сечівник (urethra; синонім уретра) - вивідна протока мочевою міхура, по якому сеча виводиться з організму назовні.

АНАТОМІЯ ТА ГІСТОЛОГІЯ
Сечівник починається на дні сечового міхура внутрішнім отвором і закінчується у чоловіків на голівці статевого члена зовнішнім отвором Він проходить через різні утворення. У чоловіків у ньому виділяють три частини: передміхурову, перетинчасту і губчасту. Найближча до сечового міхура передміхурова частина проходить через передміхурову залозу і є найбільш широким і розтягнутим ділянкою М.к. (довжина її близько 3-4 см). На задній стінці знаходиться невелике серединне піднесення - насіннєвий горбок (горбок). Стінка цій частині мочеиспускательнго каналу складається з слизової і м'язової оболонок Слизова оболонка в нерозтягнутому каналі утворює поздовжні складки. М'язова оболонка тісно пов'язана з мускулатурою передміхурової залози і сечового міхура. Завдяки тонусу мускулатури стінки каналу прилягають одна до іншої, і просвіт каналу являє собою вузьку щілину.

Перетинчаста частина - ділянка сечівника від верхівки передміхурової залози до цибулини статевого члена. Довжина її близько 1,5-2 див. Ця частина каналу є найбільш вузьким і найменш розтяжним ділянкою каналу, що необхідно враховувати при катетеризації. Перетинчаста частина оточена поперечнополосатыми м'язовими пучками довільного сфінктера (m. sphincter urethrae). Проходячи під лобковою дугою тазу, вона відстоїть від них на 2 см; в цьому просторі проходять кровоносні та лімфатичні судини і нерви статевого члена. Товщина стінки перетинкової частини близько 2 мм. Передміхурова і перетинчаста частини утворюють укріплену частину мочеиспускательнго каналу, губчаста - рухливу його частина, яка поділяється на проміжну і звисає частини.

Губчаста частина сечівника знаходиться всередині губчастого тіла, зрощеного з пещеристыми тілами статевого члена. В початкову частину його відкривається велика кількість проток залоз слизової оболонки сечовипускального каналу і протоки бульбоуретральних залоз. Сама дистальна частина сечівника - човноподібна ямка - має гроздеобразные слизові залози, залози або Литтре; вони зустрічаються також по всьому протягу мочеиспускательнго каналу. Слизова оболонка сечівника у губчастої частини позбавлена підслизового шару, тобто безпосередньо покриває шар печеристих тканини каналу. В перетинкової частини слизова оболонка пронизана м'язовими клітинами. В передміхуровій частині епітелій слизової оболонки триває в епітелій протоків і залозистих ходів передміхурової залози. В передміхуровій частині мочеиспускательнго каналу є міхурово епітелій перехідного типу, в перетинкової частини - багаторядний призматичний епітелій, на початку губчастої частини - одношаровий призматичний, а дистальніше впадіння протоки бульбоуретральних залоз - багаторядний призматичний і в човноподібній ямці - багатошаровий плоский епітелій. У м'язовій оболонці мочеиспускательнго каналу розрізняють поздовжній і кругової шари. Сечівника у чоловіків на своєму протязі утворює дві кривизни: першу, вигнуту вниз, огинаючу лобковий симфіз, і другу, вигнуту догори і до кореня статевого члена.

Жіночий сечовипускального каналу проходить коротка відстань від внутрішнього отвору сечівника до зовнішнього отвору під клітором між статевими губами. Зовнішній отвір уретри біля входу в переддень піхви оточене валикообразными краями. Сечівник проходить по передній стінці піхви, прямуючи зверху вниз і допереду під лобковим симфізом. Його слизова оболонка утворює численні складки. Сполучна тканина багата еластичними волокнами і численними венами. Поблизу вихідного отвори з обох сторін є вузькі парауретральних проток.

Артерії сечовипускального каналу утворюються з гілок внутрішньої клубової артерії. Різні відділи каналу живляться від різних джерел: передміхурова частина - з гілок середньої прямокишково артерії і нижньої мочепузирного: перетинчаста - з нижньої прямокишково і промежинної артерій; губчаста - з внутрішньої статевої артерії. Вени впадають до вени статевого члена і сечового міхура.

Лімфовідтікання з передміхурової частини сечовипускального каналу йде до лімфатичних судинах передміхурової залози, а потім до внутрішніх клубових вузлів, з перетинкової і губчастої - до пахових вузлів.

Іннервація здійснюється з промежинних нервів і дорсального нерва статевого члена, а також з вегетативного предстательного сплетення.

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Огляд зовнішнього отвору сечівника у чоловіків слід проводити до акту сечовипускання. Звертають увагу на місце розташування сечівника, його форму, розміри, колір слизової оболонки, наявність виділень. При гіпоспадії зовнішній отвір сечовипускального каналу розташовується вище звичайного (на голівці, задньої поверхні стовбура статевого члена, в області мошонки або на промежині). При епіспадіі воно відкривається на дорсальній поверхні головки статевого члена. Частіше спостерігається звуження зовнішнього отвору сечовипускального каналу, яке може бути вродженим або розвиватися після запальних і виразкових процесів. У нормі слизова оболонка зовнішнього отвору сечовипускального каналу. світло-рожевого кольору. При гострому уретриті вона набрякла і гіперемована. Виділення з зовнішнього отвору сечівника найчастіше є наслідком запальних захворювань або його пошкоджень і бувають гнійними, кров'яними або слизовими. Будь-виділення з сечовипускального каналу підлягає микроскопическому дослідження.

У жінок огляд зовнішнього отвору сечовипускального каналу також слід проводити до акту сечовипускання: при цьому звертають увагу на можливе випадання слизової оболонки, виділення з парауретральних проток. При захворюваннях сечовипускального каналаобращают також увагу на форму, інтенсивність і ширину струменя сечі.

Пальпацію переднього відділу сечівника у чоловіків проводять по нижній поверхні статевого члена, а заднього - вказівним пальцем, введеним в пряму кишку. У жінок пальпацію проводять через передню стінку піхви. Дослідження можна виконувати також після попереднього введення в просвіт сечовипускального каналу металевого бужа (пальпація на буже). У нормі сечовидільної канал визначається як м'яке освіта без будь-яких ущільнень і потовщень. При пальпації в М.к. можна визначити камені, сторонні тіла, рубцеві зміни стінок, пухлини. При наявності парауретрального абсцесу відчувається флуктуація. Встановити локалізацію запального процесу допомагають стаканные проби.

Для інструментального дослідження застосовують різні за формою і діаметру бужі. Дослідження виконують при ретельному дотриманні правил асептики, у дорослих, як правило, без знеболювання, а у дітей під наркозом. Інструментальне дослідження сечівника застосовують для виявлення його прохідності, локалізації і ступеня звуження, наявності каменя. При гострих запальних процесах у сечівника, передміхурової залозі, яєчках і їх придатках введення будь-яких інструментів в мочеиспускательнй канал протипоказано.

Введення бужей в мочеиспускательнй канал проводять за методикою, аналогічною введення катетерів. Необхідний для дослідження діаметр інструменту можна орієнтовно визначити по ширині струменя сечі. Якщо буж зустрічає нездоланна перешкода по ходу сечовипускального каналу, то не можна застосовувати насильство, але можна спробувати провести інструмент меншого калібру. Для профілактики можливих ускладнень (уретриту, епідидиміту, простатиту) після інструментального дослідження протягом 3-4 днів призначають антибіотики широкого спектру дії.

До ендоскопічних методів дослідження відноситься уретроскопія, яку виробляють при хронічних запальних захворюваннях сечовипускального каналу для встановлення топічного діагнозу і визначення ефективності проведеного лікування, для виявлення пухлин, каменю або стороннього тіла. для визначення причини сперматореї, простатореи, гемоспермии, передчасної еякуляції та ін. Протипоказання до уретроскопії ті ж, що і при інструментальних методах дослідження сечівника.

Важливе значення для діагностики захворювань сечовипускального каналу має рентгенологічне дослідження. Оглядовий знімок дозволяє виявити рентгеноконтрастні камені і чужорідні тіла.

При різних ушкодженнях і захворюваннях сечівника широке поширення отримала уретрография, яка може бути як висхідній (ретроградної), так і низхідній (микционной). Рентгенологічне дослідження дає можливість розпізнавати різні вади розвитку сечівника, визначити характер його пошкодження, локалізацію та наявність сечової інфільтрації і, отже, вибрати раціональний метод лікування. При повному розриві М.к. рентгеноконтрастна речовина затікає в навколишні тканини і утворює тіні неправильної форми. Особливо велике значення уретрография набуває в діагностиці звужень сечівника. Метод дозволяє визначити кількість стриктур, їх розташування, протяжність, стан сечівника вище місця звуження. Іноді з-за значно вираженою облітерації отримати зображення сечівника вище місця звуження неможливо. У такому разі рекомендують комбінувати висхідну уретрографию з попереднім введенням бужа в уретру через цистостому до місця облітерації або виконувати зустрічну уретрографию. Остання показана і після ліквідації стриктури для встановлення ступеня відновлення прохідності сечівника.

При каменях сечівника вже звичайний оглядовий знімок дозволяє визначити їх кількість, локалізацію та форму. Уретрография, яка виконується в двох проекціях, уточнює діагноз (на знімку видно дефект наповнення). При рентгенонегативном камені, окрім контрастної уретрографии, можна застосовувати пневмоуретрографию. При гострому уретриті уретрография протипоказана. При хронічному запаленні сечівника, що супроводжується набряком слизової оболонки і розвитком рубцевої тканини, на знімку визначається нерівність контурів стінки сечовипускального каналу, зниження його тонусу і заповнення контрастною рідиною малих парауретральних проток, рефлюкс в передміхурові проточки або протоки бульбоуретральних залоз (куперови протоки). З допомогою уретрографии можна встановити наявність пухлини сечівника, при якій на знімку визначається дефект наповнення з нерівними контурами.

ПАТОЛОГІЯ
Вади розвитку. До пороків розвитку сечівника належать: природжені клапан, стриктури, подвоєння, дивертикул і кіста уретри, гіпертрофія сім'яного горбика, ректоуретральный свищ, гіпоспадія та епіспадія. Вони виникають на 2-3-му місяці внутрішньоутробного розвитку плода, в основному внаслідок порушення замикання уретральної борозни і неповної редукції урогенітального синуса.

Клінічні симптоми вад розвитку уретри (крім гіпоспадії та епіспадіі) практично ідентичні (порушення акту сечовипускання від денного і нічного нетримання сечі до повної затримки сечовипускання з парадоксальною ішурією). Чим виражений ступінь обструкції сечовивідного каналу, тим раніше проявляється утруднення сечовипускання. Діти з народження звикають до напруги м'язів черевного преса при сечовипусканні. Струмінь сечі млява, переривчаста, акт сечовипускання відбувається довго. Порушення струму сечі викликає гіпертрофію м'язів сечового міхура. При триваючої обструкції в стінці сечового міхура розростається сполучна тканина, зменшується м'язовий тонус, сеча повністю не евакуюється. У випадках, що далеко зайшли, при мионеврогенной атонії сечового міхура, хворі мочаться, натискаючи руками на низ живота.

Порушення уродинаміки нижніх сечових шляхах провокує розвиток запального процесу. Цистит, пієлонефрит характеризуються наполегливою рецидивуючим перебігом. Постійна затримка сечі у сечовому міхурі викликає везикоренальный рефлюкс. У фінальній стадії захворювання превалюють явища хронічної ниркової недостатності.

Для уточнення діагнозу при вадах розвитку сечівника досліджують функцію сечових шляхів. В амбулаторних умовах найбільш доступно визначення ритму спонтанних сечовипускань (кількість сечовипускань на добу, об'єм сечі в кожній порції). Високоінформативним методом виявлення обструкції нижніх сечових шляхів є урофлоуметрія. При зниженні об'ємної швидкості току сечі в 2-3 рази (в нормі 15-20 мл/с) проводять урографію та уретроскопию. При микционной цистографії визначається великою сечовий міхур з дивертикулоподобными випинаннями. Задня уретра розширена, на рівні обструкції є звуження. Нерідко відзначається масивний двосторонній везико-ренальный рефлюкс.

Лікування вад розвитку сечівника оперативне і проводиться в спеціалізованих дитячих урологічних відділеннях.

ПОШКОДЖЕННЯ 
Розрізняють закриті і відкриті пошкодження сечівника, які можуть бути ізольованими або поєднаними, проникаючими і непроникаючими. Закритими називають пошкодження сечівника без порушення цілості шкірного покриву. При поєднаних пошкодженнях одночасно з сечовипускального каналу може порушуватися цілісність кісток тазу, прямої кишки, статевого члена або інших сусідніх тканин і органів. При непроникаючих (або часткових) пошкодженнях дефект утворюється не у всіх шарах сечівника, а при проникаючих (або повних) пошкоджуються всі шари його стінок, і тоді сеча просочує навколишні тканини. Іноді відбувається відрив М.к. від шийки сечового міхура. У чоловіків пошкодження сечівника спостерігаються значно частіше, ніж у жінок; вони, як правило, локалізуються в перетинкової і передміхурової частинах, іноді у губчастої частини уретри.

Причиною пошкоджень сечівника є різні механічні впливи; перше місце (близько 65-70%) займають переломи кісток тазу. При падінні промежиною на твердий предмет, ударі в область промежини зазвичай пошкоджується губчаста частина сечівника, при переломі кісток тазу - перетинчаста і рідше передміхурова частина, що може бути результатом безпосереднього поранення сечівника змістившимися кістковими відламками або зміщення кісткових відламків і збільшення відстані між точками фіксації уретри до стінок тазу. До закритих пошкоджень сечівника. відносять і так званий помилковий хід. Це інструментальне пошкодження стінки сечовипускального каналу з утворенням в парауретральном просторі додаткового ходу. Помилкові ходи виникають внаслідок грубого проведення інструменту (катетера, бужа, уретроскопа, цистоскопа); вони можуть утворитися в будь-якій ділянці уретри, але частіше спостерігаються у губчастій і перетинчастої її частинах

Відкриті пошкодження сечівника поділяють на колоті, різані, рвані, укушені та вогнепальні. Колоті рани локалізуються переважно в промежностном (тобто фіксованому) відділі сечівника. При цьому досить часто ушкоджуються сечовий міхур, пряма кишка і прилеглі м'які тканини. Різані рани частіше локалізуються в губчастої частини сечівника і зазвичай супроводжуються травмою печеристих тел. а іноді і органів мошонки. Крайній ступінь такого ушкодження - травматична ампутація статевого члена. Рвані і укушені рани сечовипускального каналу зустрічаються рідко, локалізуються в його губчастої частини і завжди поєднуються з пошкодженням статевого члена.

Вогнепальні поранення сечівника у воєнний час складають близько 40% всіх пошкоджень сечових і статевих органів. У мирний час вони надзвичайно рідкісні. Їх особливістю є великі дефекти стінки сечовипускального каналу на місці поранення. Крім безпосереднього ушкодження. може мати місце так званий вторинний розрив сечівника після вогнепальних ушкоджень кісток таза.

Пошкодження сечівника у жінок можуть бути також наслідком родової і хірургічної травми. В акушерській практиці пошкодження сечівника спостерігаються при родоразрешающіх операцій (накладання щипців, застосування вакуум-екстракції плода), а в гінекологічній - при видаленні парауретральних кіст і фібром піхви, передній кольпографии, операціях з приводу нетримання сечі та ін Сечовидільної канал у жінок може бути пошкоджений також під час статевого акту в разі атрезії піхви, а також при введенні в нього різних сторонніх тел.

Клінічний перебіг пошкоджень сечівника залежить від локалізації та характеру травми. Патогномонічні наступні симптоми: місцева біль, затримка сечовипускання, уретроррагия, гематома (або урогематома) в області промежини. Біль в області сечівника при пошкодженнях з'являється відразу після травми, посилюється при спробі до сечовипускання і стає особливо інтенсивною при проникненні сечі в пошкоджені тканини.

Затримка сечовипускання може бути викликана як зміщенням решт сечівника при повному розриві, так і здавленням його просвіту гематомою або урогематомой, а також закупоркою згустком крові. Неможливість сечовипускань може бути тимчасовою (під час сечовипускання різко посилюються болі по ходу пошкодженого сечовипускального каналу, і хворий рефлекторно припиняє мочитися). У деяких хворих спостерігається лише утруднення при сечовипусканні, струмінь сечі при цьому стоншена.

Уретроррагия (виділення крові з сечовипускального каналу поза актом сечовипускання) більш виражена при пошкодженні переднього відділу уретри. Вона може бути досить незначною і короткочасною. При одночасному пошкодженні кавернозного тіла, уретри та передміхурової залози кровотеча з сечовипускального каналу може приймати загрозливий характер.

При проникаючих розривах сечівника кров виливається в парауретральних тканин, і утворюється гематома, а при одночасному затіканні сечі - урогематома. Особливо велика урогематома виникає при проникаючих повних розривах заднього відділу уретри; при цьому сеча потрапляє в навколишні тканини тільки при спробі до безпідставного спорожнення сечового міхура. Кров і сеча з парауретральних тканин поширюються на область промежини, мошонку, внутрішню поверхню стегон, іноді на пахову і лобкову області. При розривах заднього відділу сечовипускального каналу сечею інфільтрується тазова клітковина. Излившаяся в клітковину сеча призводить до некрозу тканин, а приєднання інфекції - до флегмоні. Сечовий затік багато в чому визначає особливості клінічного перебігу ушкоджень сечівника.

Тяжкість стану хворого при поєднаних ушкодженнях сечовипускального каналу залежить від виду перелому кісток тазу, ступеня ушкодження прямої кишки та інших органів, крововтрати і поширеності сечового затека.

Діагностика пошкоджень сечівника при наявності характерних симптомів не представляє труднощів. При огляді звертають увагу на виділення крові із зовнішнього отвору сечівника. Пальпаторно визначають переповнення сечового міхура і сечову інфільтрацію тканин зовнішніх статевих органів. Ректальне дослідження при пошкодженні заднього відділу сечовипускального каналу дозволяє виявити припухлість в області передміхурової залози, а натиснення на неї пальцем викликає виділення крові із зовнішнього отвору уретри. Введення інструментів в сечовипускальний канал для встановлення місця пошкодження недоцільно, оскільки це може зумовити додаткову травматизацію і інфікування. Основним методом розпізнавання пошкодження є уретрография, яка дозволяє встановити ступінь, характер і локалізацію.

Тактика лікування при пошкодженнях сечовипускального каналу залежить від характеру травми. Непроникаючі розриви підлягають консервативній терапії: призначають постільний режим, холод на промежину, сечогінні засоби та антибактеріальні препарати. При затримці сечовипускання вдаються до капілярної пункції або постійної катетеризації сечового міхура протягом 2-5 днів. При проникаючих розривах обов'язково відводять сечу шляхом эпицистостомии, урогематому розкривають і дренують. При невеликих переломах кісток таза без зміщення, задовільний стан потерпілого, його ранньої госпіталізації і при відсутності значної сечової інфільтрації і парауретральних гематоми одночасно з эпицистостомией виконують первинний уретроуретроанастомоз (первинний шов уретри). Операцію проводять промежностным доступом; січуть пошкоджені тканини уретри і зшивають її кінець в кінець. Під час операції для знаходження місця розриву через сечовий міхур в уретру вводять буж. Якщо ж первинна пластика не може бути виконана, то вдаються тільки до эпицистостомии, а відновну операцію проводять не раніше ніж через 2-3 міс. після травми. При вкрай важкому стані потерпілого тимчасово можна обмежитися троакарной эпицистостомией або капілярної пункцією сечового міхура.

При відкритих пошкодженнях сечівника виробляють епіцистостомію. потім виконують ретельний гемостаз і первинну хірургічну обробку рани, розсікають і дренують урогематому і, якщо немає протипоказань, накладають первинний уретроуретроанастомоз. В інших випадках обмежуються эпицистостомией і дренуванням рани після її обробки. Якщо сечова інфільтрація поширюється в клітковину малого тазу, то вдаються до дренування через запирательное отвір за Буяльським - Мак-Уортеру. У разі поєднаного пошкодження, що супроводжується шоком, спочатку виконують всі протишокові заходи і капілярну пункцію сечового міхура, а після виведення хворого з шоку - епіцистостомію, спорожнення урогематомы та інші оперативні втручання.

ЗАХВОРЮВАННЯ
Серед запальних захворювань сечівника найпоширенішим є уретрит, який може мати різну етіологію.

Структура уретри - стійке звуження просвіту сечівника, викликане утворенням у стінках каналу рубцевої тканини і ускладнює сечовипускання. Зустрічається в основному у чоловіків. Розрізняють стриктури, прохідні для бужей, прохідні тільки для сечі, і облітерації.

Близько 80% стриктур сечівника локалізується в перетинкової і передміхурової частинах М.к. Стриктури великої протяжності виявляються приблизно у 15% хворих, множинні стриктури зустрічаються рідко.

Серед причин захворювання на першому місці (80%) знаходяться закриті і відкриті пошкодження сечівника, які у 60% хворих супроводжують перелому кісток тазу. Друге місце (17%) по частоті займають запальні стриктури, що розвиваються після гонорейних і неспецифічних уретритів.

Патогенез стриктур і вираженість змін залежать від характеру пошкодження, ступеня розтрощення тканин, інфікованість сечі та від стану захисних реакцій організму постраждалого. Запально-некротичний процес у тканинах закінчується утворенням щільних рубців, схильних до зморщування. Травматичні стриктури і облітерації сечівника формуються через 2-3 тиж. після травми, що відповідає термінами дозрівання рубця, що утворюється при загоєнні рани. При сечових затеках і флегмонах, коли деструктивний процес затягується, а також при лікуванні розриву сечівника на катетері термін утворення стриктури подовжується, і звуження починає формуватися лише після завершення гнійного процесу або видалення катетера. Відомі випадки пізнього освіти травматичних стриктур - протягом 1 року і більше. Запальні стриктури розвиваються повільно, іноді протягом декількох років.

Невеликі звуження сечовипускального каналу клінічно довго не виявляються, і тільки приєднавшись запалення в області рубця викликає утруднення сечовипускання.

Основним симптомом стриктури сечівника є порушення сечовипускання: звуження струменя сечі, розбризкування або виділення краплями при сильному напруженні. Час спорожнення сечового міхура подовжується. Різко виражена стриктура призводить до появи залишкової сечі, що супроводжується відчуттям неповного випорожнення сечового міхура, почастішанням сечовипускання і мимовільним витіканням сечі. Розвивається позадистриктурное розширення сечівника. При облітерації акт сечовипускання природним шляхом неможливий і виділення сечі здійснюється через надлобковий або промежинна свищ. Симптоматику стриктури сечівника доповнюють ознаки ускладнень, з яких найчастіше спостерігаються пієлонефрит, уролітіаз, парауретральних гнійники і свищі.

Розпізнавання стриктури сечівника не представляє труднощів. Велике значення надають вивченню скарг хворого та анамнезу. З об'єктивних методів дослідження найбільше значення мають дослідження бужом і уретрография. Якщо уражені передміхурова і перетинчаста частини, дослідження бужом нерідко поєднують з пальцевим ректальним дослідженням, що допомагає отримати більш повне уявлення про локалізації і протяжності рубців, визначити межі стриктури, стан передміхурової залози і стінок прямої кишки. Уретроскопія застосовується при неясною клінічною картиною, коли огляд сечівника або біопсія необхідні для диференціальної діагностики. Уретрография дозволяє визначити локалізацію, вираженість і довжина стриктури, виявити свищі, помилкові ходи, дивертикули і т.д.

Лікування стриктур включає бужування та оперативні втручання. Бужуванням лікують стриктури невеликої протяжності, прохідні для бужей. Його проводять обережно, без всякого насильства і починають з бужей, легко проходять стриктуру. Буж залишають в сечовипускальний канал на 2-3 хв, після чого вводять буж наступного номера. В один сеанс можна провести бужі трьох-чотирьох номерів. Бужування здійснюють щоденно або через день в залежності від стану хворого і реакції на бужування. При погано прохідних стриктурах з извитым ходом використовують тонкі еластичні бужі, які проводять через звужену ділянку з допомогою ендоскопа. Буж залишають в мочеиспускательнй канал на 1-2 дні, потім замінюють його на еластичний буж № 8-12, після чого бужування продовжують звичайним способом. Поліпшення результатів бужування сприяють місцеве введення лідази і кортизону, фізіотерапевтичні процедури.

Свищі. Найбільш частою причиною свищів сечівника у чоловіків є ушкодження, але вони можуть утворитися і внаслідок хронічного запального процесу, після розтину назовні абсцесу уретри та передміхурової залози, проростання пухлини сечовипускного каналу і статевого члена, пролежня від каменя або стороннього тіла, довгостроково знаходяться в сечовипускальному каналі. У жінок свищі сечівника також частіше всього виникають в результаті пошкодження при гінекологічної операції (видалення матки і кіст піхви), оперативного розродження, при деструктивних процесах (актиномікоз, сифіліс, проростанні сечівника пухлиною), при абсцесах бартолінових залоз і т.д. Своїм внутрішнім отвором свищ може відкриватися в сечовипускальний канал, а зовнішнім - на шкірі статевого члена або мошонки, промежини, пахової області, сідниці, в пряму кишку, а у жінок-у піхві. Вони можуть бути одиничними або множинними, мати прямий або звивистий хід різної довжини і ширини.

Симптоматика залежить від локалізації і розмірів зовнішнього та внутрішнього отвору нориці, довжини і звивистості свищевого ходу. Найбільш характерним симптомом є витікання сечі через свищ в момент сечовипускання. При невеликому уретроректальном свище сеча малими порціями надходить у пряму кишку, але при широкому повідомленні сечівника з кишкою сеча майже повністю витікає через задній прохід. Якщо ж одночасно вражений і сфінктер сечового міхура, то сеча постійно мимоволі виділяється через свищ. При широкому уретроректальном свище в сечовипускальний канал з прямої кишки проникають калові маси і гази, які потім виділяються через зовнішній отвір уретри. При уретроперинеальных свищах сеча потрапляє на шкіру мошонки і стегон. Шкіра навколо зовнішнього отвору нориці мацерирована.

Ускладненням свищів сечівника є цистит і пієлонефрит, а в жінок, крім того, вульвовагініт.

Діагностика свищів сечівника заснована на даних анамнезу, огляду, виконання барвистих проб, інструментального і рентгенологічного дослідження. При огляді звертають увагу на виділення сечі під час сечовипускання з зовнішнього отвору нориці. Для виявлення точкового фістули в уретру вводять інтенсивно забарвлену рідину і спостерігають за її виділенням з свищевого ходу. Короткий і широкий свищ вдається розпізнати за допомогою зонда. Для діагностики уретроректального свища виконують ректоскопію, при цьому можна побачити свіщевої хід і ввести в нього зонд, а також виконати фистулографию. При підозрі на наявність уретровлагалищного свища вдаються до огляду піхви за допомогою дзеркал, що дозволяє виявити свищевое отвір, визначити його локалізацію і виконати зондування свищевого ходу. Уретроскопія не завжди допомагає виявити внутрішній отвір нориці. Велике значення в діагностиці свищів сечовипускального каналу має уретрография, вона дозволяє визначити анатомічне стан каналу, локалізацію, протяжність, діаметр і хід нориці, що допомагає вибрати найбільш раціональний спосіб лікування.

Самостійне загоєння нориць сечівника відзначається рідко, оскільки цьому перешкоджає рубцева тканина в області свища. Іноді вдається домогтися загоєння свища з допомогою постійного уретрального катетера, припікання хімічними речовинами і діатермокоагуляції. Закриття свища сечовипускального каналу, як правило, можливо тільки оперативним шляхом. Для цього проводять повне видалення рубцево-змінених тканин разом зі свищем і закриття дефекту. У більшості хворих попередньо виконують епіцистостомію, а дефект тканин вшивають над введеним в сечовипускальний канал катетером. При цьому застосовують різні методики уретропластики.

Камені в сечівнику бувають первинними (утвореними в уретрі) і вторинними - які спустилися з верхніх сечових шляхів і застряглими протягом каналу. Частіше спостерігаються вторинні камені. Первинні камені зустрічаються майже винятково в чоловіків і формуються при наявності стриктури, свища чи дивертикула сечовипускального каналу. Форма каменю відповідає конфігурації тієї частини М.к., в якій він знаходиться під час росту. Найбільш великі камені утворюються в дивертикулі уретри.

Симптоми та клінічний перебіг захворювання різноманітні і залежать від локалізації каменя, його форми, величини і тривалості знаходження в уретрі. У хворих з'являються біль, утруднене сечовипускання, спостерігається зміна форми і ослаблення струменя сечі, іноді виникає гостра затримка сечі. Тривале перебування каменя в сечівнику викликає сечовий стаз у верхніх сечових шляхах, запалення слизової оболонки сечівника, рідше пролежень з розвитком парауретрального абсцесу та уретрального свища. При уретропузырном камені, що знаходиться частково у сечовипускальному каналі, частково в сечовому міхурі, може спостерігатися нетримання сечі.

Для розпізнавання каменів сечівника застосовують пальпацію, інструментальне дослідження сечівника і уретрографию. При пальпації, особливо через пряму кишку, можна виявити камінь не тільки в губчастої частини сечівника, але і у задньому його відділі. Інструментальне і рентгенологічне дослідження уточнює діагноз.

Камені переднього відділу сечовипускального каналу можуть бути видалені уретральними щипцями, а якщо камінь рухливий з гладкою поверхнею, слід спробувати просунути масажними рухами до зовнішнього отвору. Якщо камінь знаходиться в човноподібній ямці, то його можна витягнути пінцетом, при вузькому зовнішньому отворі сечівника цю процедуру проводять після попереднього його розсічення - меатотомии. Камені заднього відділу сечівника можна інструментом проштовхнути в сечовий міхур і потім провести камнедробление. При безуспішності інструментальних маніпуляцій виконують каменерозсікання шляхом зовнішньої уретротомии. Видалення каменя з заднього відділу М.к. краще проводити через розкритий сечовий міхур. У частини хворих камені сечівника, особливо вторинні, після консервативних заходів (водного навантаження, спазмолітичних засобів, лікувальних ванн та ін) відходять самостійно.

Пухлини. Доброякісні пухлини включають новоутворення, що походять із слизової оболонки та її залоз (карункулы, кондиломи, папіломи, поліпи), м'язової та сполучної тканини (фіброми, міоми, фіброміоми, нейрофіброми), а також ангіоми.

Карункула є різновидом поліпів жіночого сечівника. Це маленька (діаметром 0,3-0,5 см) округлої форми пухлина на широкій основі або на короткій ніжці яскраво-червоного або синього кольору з легко кровоточить бархатистою поверхнею. Карункула буває, як правило, одиночної. Найчастіше вона локалізується на слизовій оболонці нижньої половини зовнішнього отвору сечовипускального каналу, складається з пухкої сполучної тканини, яка містить багато судин. Основні симптоми - виділення крові, біль при ходьбі, сечовипусканні і статевому акті, іноді утруднене сечовипускання. Диференціальний діагноз проводять з випаданням слизової оболонки сечівника, поліпами іншої природи і злоякісними пухлинами. При тривалому існуванні може малігнізуватися.

Кондиломи зазвичай мають конусоподібну форму, розташовуються у вигляді окремих утворень або скупчень навколо зовнішнього отвору уретри, легко кровоточать. Зовні вони нагадують цвітну капусту.

Поліпи - пухлиноподібні утворення м'якої консистенції, зазвичай на довгій ніжці.

Ангиома має характерний синювато-червоний колір, м'яку консистенцію, невизначену форму, в окремих випадках являє собою значне судинне розростання.

Фіброми, міоми, фіброміоми зустрічаються вкрай рідко, особливо у чоловіків. При пальпації вони щільні, з чіткими контурами, округлої форми, ростуть повільно.

Тривалий час доброякісні пухлини сечівника можуть протікати безсимптомно. Найчастіше хворі скаржаться на свербіж, біль, печіння в уретрі, виділення крові з неї. Поліпи і папіломи нерідко викликають утруднення при сечовипусканні. У зв'язку з частим супутнім запаленням можливі гнійні виділення з уретри. У чоловіків може з'явитися гемоспермия, можливі порушення еякуляції і ерекції.

Діагноз встановлюють при огляді та пальпації; у разі розташування пухлини у вищерозташованих відділах сечівника - з допомогою уретроскопії і уретрографии.

Лікування оперативне. Широко застосовують електрокоагуляцію, кріодеструкцію та ін. Променева терапія при доброякісних пухлинах сечівника неефективна.

Злоякісні пухлини. Рак сечівника зустрічається рідко, у жінок частіше, ніж у чоловіків. За гістологічною будовою в 85% випадків - це плоскоклітинний рак, значно рідше аденокарцинома.

У числі перших скарг хворі відзначають біль і свербіж по ходу уретри, посилюються при сечовипусканні, утруднене виділення сечі. З сечовипускального каналу з'являються серозні, а в подальшому - гнійні і кров'янисті виділення. По мірі росту новоутворення з'являються метастази в регіонарних лімфатичних вузлах.

Діагноз нерідко вдається поставити вже при огляді. Для раку характерна велика щільність пухлини, інфільтрація підлягають тканин, кровоточивість, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. Уточнити діагноз допомагає цитологічне дослідження виділень з М.к., зіскрібків і відбитків з пухлини. У сумнівних випадках вдаються до біопсії. Для з'ясування ступеня розповсюдження пухлинного процесу проводять уретроскопию, уретрографию, цистоскопію. Стан регіонарних лімфатичних вузлів визначають шляхом пункції їх, лимфографии, флебографии, комп'ютерної рентгенівської томографії.

Лікування раку сечовипускального каналу може бути хірургічним, променевим або комбінованим. У чоловіків при розташуванні пухлини в передньому відділі сечівника проводять ампутацію статевого члена, яку при метастазах в пахові лімфатичні вузли поєднують з операцією Дюкена. Після операції показана променева терапія. У хворих з ураженням бульбокавернозной або передміхурової частин каналу разом з сечівником видаляють повністю сечовий міхур або тільки його шийку.

Загрузка...