Седатації в інтенсивній терапії

Необхідність седатации в комплексі інтенсивної терапії виникає досить часто, однак у кожному клінічному випадку вона повинна бути заснована на чіткому розумінні індивідуальної потреби і свідчень.

Можна виділити 3 основні показання до седативної терапії.

• 1. Купірування гострого деліріозного стану чи сплутаності свідомості.
• 2. Усунення страху і травмування психіки пацієнта при лікуванні.
• 3. Забезпечення контрольованої вентиляції та інших лікувальних заходів, наприклад фізіотерапії.

Проблеми

• 1. Відповідно з тяжкістю захворювання і порушень функцій органів і систем може змінюватися фармакокінетика лікарських препаратів.
• 2. Моніторинг: рівень седатации часом важко оцінити; зокрема, зміни ЧСС і АТ можуть зумовити неточну оцінку стану.
• 3. Нерідко замість седатации пацієнтові більше необхідна керована аналгезія.
• 4. Вимоги швидкої оборотності Седатив-ного ефекту з метою оцінки стану пацієнта.
• 5. Надлишкова седатации може знизити активність імунної системи.
• 6. Небажані побічні ефекти.

Анестезіологічне забезпечення

Для призначення седативних препаратів краще всього вибрати такий метод введення, при якому зберігалася б мінімальна підтримуюча доза лікарської речовини, забезпечуючи захист пацієнта при дратівливих маніпуляціях. В основному це досягається при внутрішньовенному шляху введення, однак прийнятні й інші методи - інгаляційний, перкутанних і ректальний. Можуть використовуватися такі групи препаратів.

• 1. Опіоїди. Залежність виникає тільки у пацієнтів без больового синдрому. Всі опіоїди володіють різноманітними ефектами; їх дія у різних пацієнтів вельми варіабельно. У морфіну ефект розвивається повільно, і його призначають для седатации на тривалий період часу, проте ці продовжені інфузії препарату можуть призвести до накопичення довгостроково діючих метаболітів, наприклад морфін-6-глю-куроніда. У фентанілу менша тривалість дії, але період напіввиведення (2- 5 ч) більше, ніж у морфіну (1,5 - 4 год). Альфен-таніл має короткий період напіврозпаду і може використовуватися для продовжених інфузії. Петидин надає сприятливий вплив на пацієнтів з бронхоспазмом, однак при дисфункції нирок накопичення норпетідіна може викликати судомний синдром. Порушення функцій печінки також можуть погіршити його елімінацію. Феноперідін здатний підвищувати ВЧД завдяки розширенню периферичних судин і викликати депресію серцево-судинної системи. Всі опіоїди знижують рівень реакції мозку на СС> 2 і пригнічують кашльовий рефлекс (який може бути небажаним при контрольованій ШВЛ), однак це ускладнює переведення хворих з ШВЛ на спонтанне дихання. Опіоїди можуть знижувати АТ, а петідін володіє ваголітіческім ефектом. Гіпотензивний вплив опадів може бути нівельовано попередньої корекцією гіповолемії і введенням препаратів методом повільної інфузії, а не болюсом. Всі опіоїди гальмують моторику шлунку і послаблюють перистальтику кишечника, що обумовлює неспроможність ентерального харчування і виникнення спазму сфінктера Oddi. Толерантність розвивається через кілька днів, однак симптоми відміни зустрічаються досить рідко.
• 2. Неопіоїдні анальгетики. Поряд з тим, що диклофенак, індометацин та інші нестероїдні протизапальні препарати здатні знижувати потребу в опіоїдах в післяопераційний період, вони можуть викликати і негативні ефекти, зокрема пригнічення функції тромбоцитів, що може призвести до кровотеч.
• 3. Бензодіазепіни. Всі препарати цієї групи викликають сон, усувають занепокоєння, страх і послаблюють м'язовий тонус. Діазепам небажано використовувати у вигляді інфузії, оскільки період напіврозпаду його метаболіту N-діметілдіазепама становить 96 ч. Якщо препарат не містить екстракту бобів сої, то виникнення тромбофлебітів при його периферичному використанні - велика рідкість. Мідазолам починає діяти швидко, має меншу тривалість ефектів; він розпадається на метаболіти з коротким періодом напіврозпаду, проте при його введенні може виникнути пригнічення серцево-судинної системи. У окремих хворих бензодіазепіни не можуть змоделювати седативний ефект. Недоліком є ​​також те, що їх дія необоротно. Після багаторазового використання відновлення вихідного рівня свідомості може бути тривалим. Флумазеніл - антагоніст бензодіазепінів, здатний поліпшити оборотність їх Седатив-ного ефекту, проте це не завжди буває успішним. У нього короткий період напіврозпаду; можлива депресія дихання, а також розвиток реседатаціі.
• 4. Внутрішньовенні анестетики. Тіопентал залишається препаратом резерву для купірування епілептичного статусу. Зниження метаболічних запитів мозку внаслідок ЧМТ за допомогою барбітуратів призводить до виникнення ятрогенних проблем і не покращує результату захворювання. Етомідат успішно використовувався з седативною метою нетривалий час, поки не з'ясувалося пов'язане з ним підвищення летальності внаслідок придушення функції кори надниркових залоз. Пропофол в постійних инфузиях має переваги у порівнянні з бензодіазепінами завдяки легкій керованості і більш швидкому відновленню свідомості, проте безпека тривалих інфузії цього препарату ще не доведена. Він не пригнічує адренокортикальну секрецію. Кетамін має аналгетичну і бронхолітичних дією, він може використовуватися у пацієнтів з опіками або при важкому бронхоспазмі.
• 5. хлорметіазол. Седативні, протисудомні та протиблювотні властивості роблять його застосування кращим при купировании збудження і при гострих станах сплутаності свідомості. З його побічних ефектів виділяють посилення секреції слизової оболонки верхніх дихальних шляхів і виникнення тромбофлебітів. Він випускається у вигляді 0, 8% розчину в 5% декстрозі і при використанні великих обсягів може викликати гіпонатріємію. Кумуляція може виникати через 48 год, особливо часто у хворих з цірротіческій ураженням печінки і у старих.
• 6. Фенотіазіни. Вони володіють антипсихотической, седативною, противорвотной і Антігістаміновие активністю. Можуть пригнічувати терморегуляцію і перешкоджати виникненню лихоманки. Хлорпромазин має властивості альфаадреноблокатора, кардіодепрессанта, антиаритмика. Застосовується в деяких шокових ситуаціях і при психотичних реакціях, але не використовується з метою загальної седатации.
• 7. Інгаляційні анестетики. Закис азоту - препарат, який використовується при хворобливих маніпуляціях; однак вона володіє токсичністю відносно кісткового мозку. З успіхом використовуються енфлюран і ізофлюран, але застосування цих препаратів потребує інгаляції по низкопоточной реверсивному контуру з обов'язковим включенням систем очищення.
• 8. Препарати, що блокують нейром'язову передачу. Ці препарати роблять пацієнта тихим і нерухомим; їх застосування вимагає особливої ​​обережності через небезпеку маскування больової реакції або розвитку паралічу і гіпоксії внаслідок від'єднання від апарату, а також зважаючи підвищеної ймовірності виникнення емболії легеневої артерії і пошкодження нервів. Таким чином, міорелаксанти призначаються для оптимізації ШВЛ тільки в специфічних ситуаціях, таких як важка гіпоксія, високий опір легенів на вдиху через низьку податливості при розтягуванні, підвищене ВЧД і правець. Найбільш популярний в цьому відношенні панкуроніум; він підвищує артеріальний тиск (але й ЧСС) і є недорогим препаратом. Препаратом вибору при застосуванні у ВІТ можна вважати атракуріум. Він не має значного впливу на органні функції; лауданозину, його основний метаболіт, не призводить до будь-якої клінічно значущої кумуляції.

Моніторинг рівня седатации, використовуваної в інтенсивній терапії, досить важкий. Мета оцінки седативного ефекту - підібрати препарат таким чином, щоб пацієнт перебував у стані комфорту і одночасно був здатний виконувати команди. ЕЕГ, у тому числі методи комп'ютерної обробки ЕЕГ, малоспеціфічни в плані оцінки глибини седатации. Оцінка стравохідної скоротливості - також малоінформативне критерій, оскільки вона вельми варіабельна у різних пацієнтів.

Розробка нових функціональних вентиляторів, що працюють в режимах залежно від зусиль пацієнта, дозволяє здійснювати більш ранній переклад хворих на спонтанне дихання і значно знижує потребу в седативних препаратах, які в свою чергу додатково призводять до слабкості діафрагми. Нарешті, в практиці ВІТ широко застосовуються методи продовженої регіонарної анестезії, яка знижує потребу в післяопераційній вентиляції легенів і седатации пацієнтів.

Загрузка...