Тромбоз глибоких вен

Тромбоз глибоких вен
Virchow описав класичну тріаду станів, що сприяють розвитку тромбозу глибоких вен (ТГВ): стаз, гиперкоагуляцию і пошкодження судин. Ідентифікація хворих з ризиком розвитку ТГВ обговорюється перед описом профілактичних заходів.

Частота виникнення

Клінічний діагноз ТГВ часто буває невірним; зустрічаються як хибнопозитивних, так і ложнонегатівних результати. Для точної діагностики ТГВ необхідне проведення флебографії або сканування з фібриногеном, міченим радіоізотопом 125 !. Використовуючи ці методи, фахівці різних центрів прийшли до висновку, що частота ТГВ у хірургічних хворих коливається в діапазоні 25-30%.
Частота ТГВ у хворих загальнохірургічного профілю при проведенні сканування склала 25%, а при флебографії - 19%. У цих групах 1, 6% хворих мали клінічно виражену картину тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА).

Хворі гінекологічного профілю мають більший ризик ТГВ, особливо після 40 років. Додаткові фактори ризику - варикозне розширення вен, пухлини, ожиріння і наявність інфекції.

Ортопедичні хворі входять до групи найвищого ризику. При реконструктивних операціях на колінному або тазостегновому суглобі частота ТГВ становить 45-70%; 20% цих хворих мають клінічно виражену ТЕЛА;
фатальний результат захворювання спостерігається у 1-3%. Тривала операція - ще один фактор ризику.
Тривалість операції чітко корелює з частотою ТГВ у нейрохірургічних хворих; у перенесли ОНЖК частота ТГВ в паралізованою кінцівки зростає до 75%.

Фактори ризику

1. Вроджені. Дефіцит антітромбінаIII, дефіцит протеїну С, протеїну S, дісфібріногенемія.
2. Придбані. Вовчак, нефротичний синдром, пухлини, стаз (стану з низьким серцевим викидом, серцева недостатність, іммобілізація, поліцитемія), ожиріння, похилий вік, лікування естрогенами, вагітність, сепсис, інсульт, захворювання периферичних судин і тромбоемболія в анамнезі.
3. Інтраопераційні. Що не підходять за розміром протівоемболіческіе панчохи, незручне інтраопераційне положення, тиск на нижні кінцівки, гіпотензивна анестезія і тривалі операції. Операція обумовлює збільшення циркулюючих факторів гострої фази і фібриногену, а також зміни функції тромбоцитів.

Профілактика

1. Загальні заходи. У хворих з високим ризиком при планових втручаннях необхідно по можливості знизити ступінь ризику. Гладким хворим потрібно зменшити масу тіла, а хворим із серцевою недостатністю або активною інфекцією - призначити відповідне лікування. Слід скасувати естрогени у жінок, які отримують їх у вигляді оральних контрацептивів, особливо у тих, хто має інші фактори ризику (наприклад, тривала операція або вік більше 40 років). Необхідна перерва в 6 тижнів між закінченням прийому та проведенням операції через існування споконвічної гіперкоагуляції після скасування екзогенних Естра-генів. Слід проконсультувати хворих відносно альтернативної контрацепції. Крім того, треба переконати хірургічних хворих у необхідності регулярного виконання вправ для ніг (лежачи в ліжку) в післяопераційний період. Рекомендується рання післяопераційна мобілізація.

2. Специфічна терапія,

• а. Гепарин - по 2500 ОД підшкірно (п / к) до операції і по 5000 ОД через 12 год протягом 5 днів після операції. Це знижує частоту ТГВ у хірургічних хворих більш ніж на 50%.
• б. Панчохи з дозованим компресією; їх надягають безпосередньо перед операцією і не знімають до повного відновлення активності після операції, що також знижує частоту розвитку ТГВ більш ніж на 50%.
• в. Пневматичні чоботи з переміжною компресією використовуються до операції і протягом 16 год після операції; вони теж дозволяють знизити частоту ТГВ, але в меншій мірі, що, мабуть, обумовлено нетривалістю їх застосування після операції.
• г. Комбінація гепарину та еластичних панчох дає додатковий ефект при профілактиці ТГВ. Те ж стосується комбінації панчіх і пневматичної компресії відразу після операції.
• д. Декстре н-70. Він покриває судинну стінку і має антитромбоцитарну функцію. Відзначається, що його використання зменшує кількість летальних результатів внаслідок ТЕЛА у жінок, що піддаються гінекологічним операціями. Однак ефект зниження частоти ТГВ в судинах гомілки залишається неясним.
• е. Епідуральна анестезія. Використання ЕА для післяопераційної аналгезії порівнювався з внутрішньовенним введенням діаморфіну жінкам після абдомінальної гістеректомії. У групі хворих з ЕА відзначено збільшення кровотоку в судинах гомілки в середньому на 64%; крім того, ЕА посилює фібриноліз, що може бути ще одним важливим фактором профілактики ТГВ.

Висновки

• 1. ТГВ і ТЕЛА представляють серйозний периопераційне ризик.
• 2. Визначено групи підвищеного ризику.
• 3. Частота розвитку ТГВ і ТЕЛА може бути значно знижена за допомогою профілактики.
• 4. Тільки повна періопераційна антикоагулянтна терапія знижує загальну летальність.

Загрузка...