Вагітність і пологи при захворюваннях, плацентарна недостатність

ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ, АНЕМІЯХ, ЗАХВОРЮВАННЯХ НИРОК, ЦУКРОВОМУ ДІАБЕТІ, ВІРУСНОМУ ГИПАТИТІ, ТУБЕРКУЛЬОЗІ

Одне з найбільш важких екстрагенітальних патологій у вагітних, є захворювання серцево-судинної системи, і основне місце серед них займають вади серця. Вагітних з вадами серця відносять до групи високого ризику материнської і перинатальної смертності і захворюваності. Це пояснюють тим, що вагітність накладає додаткове навантаження на серцево-судинну систему жінок.

Вагітність - дуже динамічний процес, і зміни гемодинаміки гормонального статусу та багатьох інших фізіологічних факторів в організмі вагітної відбуваються постійно і поступово, а іноді і раптово. У зв'язку з цим важливо не тільки правильно поставити діагноз, визначити нозологічну форму захворювання серця або судин, але оцінити етіологію цього захворювання і функціональний стан серцево-судинної системи. Крім того, важлива оцінка ступеня активності первинного патологічного процесу (ревматизм, ревматоїдний артрит, тиреотоксикоз та ін), що призводить до ураження серцево-судинної системи, а також виявлення осередкової інфекції (холецистит, тонзиліт, карієс зубів тощо) та інших супутніх захворювань.

Такі складні, але в переважній більшості випадків усе-таки можна розв'язати проблеми, що виникають перед лікарем, який вирішує питання про те, чи може жінка, яка страждає яким-небудь серцево-судинним захворюванням, мати вагітність і пологи без ризику для свого здоров'я і свого життя, без ризику для здоров'я і життя своєї майбутньої дитини. Питання про допустимість мати вагітність і пологи жінці, яка страждає серцево-судинними захворюваннями, має вирішуватися заздалегідь, в ідеалі до заміжжя. У вирішенні цього питання певні переваги має лікар, який здійснює диспансерне спостереження хворих, а також лікар, постійно спостерігає хвору (дільничний лікар, сімейний лікар, кардіолог). В подальшому, у разі виникнення вагітності, пологів і післяпологового періоду, це питання має вирішуватися спільно з кардіологом акушером-гінекологом, а при необхідності з залученням лікарів інших спеціальностей.

В період вагітності, підвищена навантаження на серцево-судинну систему викликає фізіологічно оборотні, але досить виражені зміни гемодинаміки і функції серця. Не знаючи про зміни гемодинаміки у здорових вагітних, неможлива її адекватна оцінка при серцево-судинних захворюваннях. Підвищення навантаження пов'язано з посиленням обміну, спрямованих на забезпечення потреб плода, збільшенням об'єму циркулюючої крові, появою додаткової плацентарної системи кровообігу, з постійно наростаючою масою тіла вагітної. При збільшенні розмірів матка обмежує рухливість діафрагми, підвищується внутрішньочеревний тиск, змінюється положення серця в грудній клітці, що, в кінцевому підсумку, призводить до змін умов роботи серця. Такі гемодинамічні зрушення, як збільшення обсягу циркулюючої крові і серцевого викиду можуть виявитися несприятливими і навіть небезпечними у вагітних із захворюваннями серцево-судинної системи, внаслідок нашарування їх на вже наявні, обумовлені хворобою.

Зміна гемодинаміки у матері чинить негативний вплив на матково-плацентарний кровообіг, що може викликати в деяких випадках виникнення у плода вад розвитку, в тому числі вроджених вад серця. Тривалий період вагітності змінюється короткочасним, але надзвичайно значним з фізичної та психічної навантаження періодом пологів. Слідом за періодом пологів настає післяпологовий період, який не менш важливий за гемодинамічним та іншим фізіологічним змінам. Лікарю необхідно знати характерні для цих періодів зміни гемодинаміки, щоб відрізнити фізіологічні зрушення від патологічних, для надання необхідного впливу на серцево-судинну систему, коли треба і не втручатися, коли в цьому немає потреби.

Найбільш важливими гемодинамічним зрушенням під час вагітності є збільшення серцевого викиду. У стані спокою максимальне його збільшення становить 30-45% від величини серцевого викиду до вагітності. Наростання цього показника відбувається вже в початкові строки вагітності: на 4-8-му тижні він може перевищувати середню величину серцевого викиду здорових невагітних жінок на 15%. Максимальне збільшення серцевого викиду відбувається (за даними різних авторів) на 20-24 тижні; на 28-32-го тижня; 32-34 тижні. На величину серцевого викиду значний вплив чинять зміни положення тіла вагітної. По мірі наростання серцевого викиду, збільшується робота лівого шлуночка і досягає максимуму (33-50%) на 26-32-му тижні вагітності. До періоду розродження при одноплодовій вагітності робота лівого шлуночка наближається до нормальних умов, а при багатоплідній вона залишається підвищеною. Різке зростання роботи лівого і правого шлуночків відзначається під час пологів (30-40%). У ранньому післяпологовому періоді робота лівого шлуночка наближається до величини, яка визначається в кінці терміну вагітності. Завдяки зростанню припливу крові до серця, зменшення розмірів матки, підвищення в'язкості крові знову посилюється робота серця на 3-4 день після пологів. Все це може загрожувати жінці з серцево-судинними захворюваннями розвитком декомпенсації кровообігу перед пологами, під час пологів і після них.

Обсяг циркулюючої крові (ОЦК) збільшується вже в першому триместрі вагітності і досягає максимуму до 29-36-му тижні. В пологах зміни ОЦК зазвичай не наголошується, але він помітно знижується (на10-15%) у ранньому післяпологовому періоді. Однак у жінок, що страждають серцево-судинними захворюваннями, часто бувають набряки, в тому числі так звані внутрішні. ОЦК може збільшуватися за рахунок надходження в кровоносне русло великої кількості внесосудистой рідини, що може призвести до розвитку серцевої недостатності, аж до набряку легенів. Із-за різкого виключення матково-плацентарного кровообігу, усунення здавлення нижньої порожнистої вени відразу після народження плода відбувається швидке збільшення ОЦК, яке хворе серце не завжди може компенсувати збільшенням серцевого викиду.

Споживання організмом кисню під час вагітності зростає і перед пологами перевищує вихідний рівень на 15-30%. Це пов'язано із зростанням метаболічних потреб плода і матері, в також із збільшенням навантаження на материнське серце. Крім того, виявлена пряма залежність між масою тіла плода і ступенем збільшення споживання кисню матір'ю. На самому початку пологів відбувається збільшення споживання кисню на 25-30%, під час сутичок на 65-100%, у другому періоді на 70-85%, на висоті потуг на 125-155%. У ранньому післяпологовому періоді споживання кисню все ще залишається підвищеним на 25% порівняно з допологовому рівнем. Різке підвищення споживання кисню під час пологів є значним фактором ризику для породіль із захворюванням серцево-судинної системи.

Синдром здавлення нижньої порожнистої вени у вагітних жінок не можна розцінювати як ознаку захворювання. Скоріше це прояв недостатньої адаптації серцево-судинної системи до обумовленого збільшення тиску матки тиску на нижню порожнисту вену і зменшення венозного повернення крові до серця, внаслідок чого відбувається зниження артеріального тиску (при різкому зниженні настає непритомність), а при падінні систолічного АТ - втрата свідомості. Синдром здавлення нижньої порожнистої вени може проявлятися занепокоєнням, відчуттям нестачі повітря, почастішанням дихання, запамороченням, потемнінням в очах, зблідненням шкірних покривів, потовиділенням, тахікардією. Ці ознаки можуть бути і при інших шокових станах. Але на відміну від последих, відзначають різке підвищення венозного тиску на ногах при зміненому венозному тиску на руках. Найчастіше синдром виникає при багатоводді, вагітності великим плодом, при артеріальній і венозній гіпотонії, при багатоплідді, у вагітних маленького росту. Особливого лікування звичайно не потрібно. При виникненні синдрому здавлення нижньої порожнистої вени досить негайно повернути жінку на бік. Перші ознаки розлади зазвичай з'являються у жінок, що лежать в положенні на спині. Особливу небезпеку представляє поява колапсу (шоку), обумовленого здавленням нижньої порожнистої вени під час оперативного розродження. Необхідно знати, що при вираженому тривалому здавленні нижньої порожнистої вени знижується матковий і нирковий кровотік, погіршується стан плода. Можливі такі ускладнення, як передчасне відшарування плаценти, тромбофлебіт і варикозне розширення вен нижніх кінцівок, гостра і хронічна гіпоксія плоду.

Говорячи про значення поєднання хвороб серця і судин з вагітністю необхідно відзначити, що вагітність і зумовлені нею зміни гемодинаміки, метаболізму, маси тіла (збільшення на 10-12 кг до кінця вагітності), водно-сольового обміну (за час вагітності загальний вміст води в організмі збільшується на 5-6 л, вміст натрію в організмі зростає вже до 10-го тижня вагітності на 500-600 ммоль, а калію на 170 ммоль, перед пологами в організмі накопичується до 870 ммоль натрію) вимагають від серця посиленої роботи і нерідко обтяжують перебіг серцево-судинного захворювання.

Жінкам, що страждають серцево-судинними захворюваннями, зміна гемодинамічних навантажень можуть загрожувати інвалідністю або смертю.

При деяких вадах серця зростає небезпека виникнення бактеріального ендокардиту, особливо в передпологовому і післяпологовому періодах. Зміна гемодинаміки може несприятливо позначатися на перебіг захворювань нирок. Крім того, серцево-судинні захворювання часто ускладнюють перебіг вагітності (пізні гестози, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, передчасні пологи) і пологів (швидкі пологи, дискоординація пологової діяльності, підвищена крововтрата і ін). При важких серцево-судинних захворюваннях висока перинатальна дитяча смертність.

Для правильного ведення вагітних з захворюваннями серцево-судинної системи необхідно оцінювати так званий серцевий резерв, який залежить від віку жінки, тривалості захворювання серця і функціональних можливостей серцевого м'яза. Бажано серцевий резерв встановити ще до вагітності, а потім регулярно оцінювати його при динамічному спостереженні хворий. Сучасна діагностика і адекватне лікування дозволяє тепер у багатьох випадках перенести вагітність та пологи жінкам з серцево-судинними захворюваннями.

Загрузка...