Вагітність: кесарів розтин

Розродження шляхом кесаревого розтину стає все більш частим явищем; приблизно 15-20 % дітей народжуються таким чином. Такого повороту в акушерстві сприяли широке застосування моніторингу плода та медико-правові встановлення. Згідно зі статистичними даними, відзначається зниження материнської смертності, хоча летальність, причиною якої стала анестезія, залишається практично на колишньому рівні. Результати регіонарної анестезії у порівнянні з загальною більш сприятливі. Вибір анестезії залежить від показань до операції, ступеня терміновості хірургічного втручання, відносини пацієнта і вміння анестезіолога правильно розібратися в ситуації. Жоден з методів анестезії не є ідеальним.

Загальна анестезія

Вона забезпечує більш швидку індукцію в наркоз і, отже, початок операції; при цьому менше небезпеку гіпотензії і краще контроль за дихальними шляхами. Але разом з тим виникає і підвищений анестезіологічний ризик, ймовірність аспірації і невдалої інтубації, що призводять до асфіксії плоду. Загальна анестезія краща в разі порушень згортальної системи крові, при неврологічних захворюваннях патології поперекового відділу хребта, а також у ситуаціях, коли для порятунку плоду винятково важливо здійснити швидке розродження. Загальна анестезія залишається єдиним методом вибору у випадку відмови пацієнтки від регіонарної анестезії.

Проблеми

Вони виникають внаслідок фізіологічних змін у вагітних жінок (див. відповідний розділ).

• 1. Ризик аспірації. Це основна причина летальності і захворюваності у зв'язку з пологами. Аспірація шлункового вмісту при рН < 2, 5 і в об'ємі > 0, 4 мл/кг значно підвищує летальність. Пацієнткам обов'язково призначаються антагоністи Н2-рецепторів (ранітидин) і препарати, що стимулюють моторику шлунка (метоклопрамід), за 1-2 год перорально і за 10 хв до індукції в наркоз внутрішньовенно. Ризик регургітації знижується при проведенні преоксигенации, швидкої індукції з обов'язковим використанням прийому Селлика, при застосуванні суксаметония, при відмові від ручної вентиляції перед інтубацією, а також при екстубації після відновлення свідомості.
• 2. Невдала інтубація — досить часте явище у вагітних. У зв'язку з цим важливі ретельний передопераційний огляд та оцінка критеріїв складності інтубації, а також підбір відповідного ларингоскопа і кута нахилу його клинка. Повторні спроби при невдалої інтубації повинні бути припинені як можна раніше, оскільки зайва старанність при виконанні цієї маніпуляції може закінчитися трагедією. У зв'язку з можливим набряком слизової оболонки гортані доводиться вибирати ендотрахеальні трубки меншого розміру (7, 0-7, 5 мм).
• 3. Підвищений рівень метаболізму. Преоксигенация обов'язкова, але необхідно враховувати, що вона досягається набагато швидше внаслідок зниження ФОЕЛ; прискорюється і час вимивання азоту. У вагітних на 20 % підвищено рівень споживання кисню.
• 4. Підвищена чутливість до анестетиків. Необхідно враховувати цю особливість при використанні інгаляційних анестетиків, щоб уникнути пригнічення серцевої діяльності матері і гіпотензії.
• 5. Асфіксія плоду. Краще використовувати ліве бічне положення при операції, щоб уникнути здавлення судин аортокавальной системи. Для запобігання розвитку гіпоксії плода, а також гіпоксії внаслідок гипокапнии у матері необхідні моніторинг вентиляції та підтримання нормальних значень РаС02 4, 0-4, 5 кПа.
• 6. Наявність свідомості під час наркозу. Подібна ситуація можлива при проведенні анестезії без інгаляційних анестетиків. Використання суміші 50 % кисню з 50 % закису азоту при МАК 0, 5-0, 75 одного з інгаляційних анестетиків не призводить до посилення маткової кровотечі (хоча інгаляційні анестетики викликають розслаблення матки), але підвищує оксигенацію матки і запобігає виникненню депресії новонародженого.
• 7. Вплив лікарських препаратів на плід. Тіопентал швидко проходить через плацентарний бар'єр, але його рівень в тканинах плода невисокий завдяки метаболізму в печінці плоду і граничного розведення в крові. Зважаючи на це відкладати витяг плода не має сенсу. Міорелаксанти швидко розпадаються; зазначається їх незначний перехід через плаценту. Галламин найбільш легко долає цей бар'єр, тому від його використання краще відмовитися. Час дії суксаметония в нормальній дозуванні (1-2 мг/кг) звичайно не збільшується, незважаючи на знижену активність псевдохолінестерази. Закис азоту призводить до депресії плоду. Тривалість анестезії — менш важливий показник, ніж інтервал часу від початку виконання розрізу до вилучення плоду.
• 8. Маткова кровотеча не посилюється при використанні невеликих доз інгаляційних анестетиків.
• 9. Шкала Апгар. Оцінка за цією шкалою на першій хвилині життя дитини дещо нижчими порівняно з показниками при регіонарної анестезії, що, ймовірно, обумовлено швидше седатацией, ніж асфіксією. Чим більше тривалість анестезії, тим менша оцінка за шкалою Апгар.

Післяопераційний період

Для знеболювання необхідні опіоїди/антипростеноиды. Успішно застосовується АКБ.

Регіонарна анестезія

Її застосування дозволяє жінці брати участь у пологах, зводить до мінімуму ризик аспірації, дозволяє уникнути депресії плоду, але не усуває, а сприяє підвищенню ризику гиповен-тиляции у матері.

Протипоказання

• 1. Відсутність згоди вагітної.
• 2. Геморагічний діатез.
• 3. Нескорригированная гіповолемія.
• 4. Наявність шкірної інфекції в зоні ін'єкції.
• 5. Аномальна чутливість до місцевого анестетику.
• 6. Деформація хребта (відносне протипоказання).
• 7. Неврологічні порушення (відносне протипоказання).

Проблеми і ускладнення

• 1. Аспірація. Ризик її виникнення значно нижче, ніж при загальній анестезії, але у випадку неефективності блокади або при ускладненнях операції може знадобитися перехід до загальної анестезії. Всі вищевказані заходи профілактики аспірації необхідно дотримуватися до операції.
• 2. Гіпотензія. Вибирається операційне положення породіллі, дозволяє змістити матку вліво. Поширення блоку в краніальному напрямку усувається положенням операційного столу, кілька зворотним положення Тренделенбурга (голова—вгору). Попередньо вводять внутрішньовенно 1 л розчинів кристалоїдів. Для підтримки артеріального тиску вище 100 мм рт.ст. використовують інфузійний підпір і ефедрин (внутрішньовенно). Кров'яний тиск щохвилини контролюється протягом перших 20 хв, а потім — кожні 3 хв. Симптоми легкого запаморочення або нудоти усуваються негайно (до розвитку гіпотензії). Попереднє внутрішньом'язове введення 15 мг ефедрину не знижує імовірність розвитку гіпотензії.
• 3. Повний спинальний блок. Необхідно перевірити положення епідурального катетера; для цього використовують тест-дозу 3 мл 0, 5 % розчину бупівакаїну або 1, 5 % лідокаїну. Через 5 хв оцінюють характер блоку. Випадкове введення завищеною дози менш небезпечно, ніж великі болюсные ін'єкції. Ознаками повного спінального блоку є раптова гіпотензія, слабкість в руках, сплутаність свідомості, фіксовані розширені зіниці, серцево-судинний колапс і дихальні порушення. Лікування включає подачу 100 % кисню, як можна більш швидку інтубацію з профілактикою аспірації, внутрішньовенне введення рідини і ефедрину та(або) адреналіну (внутрішньовенно, краплинно) при постійному контролі артеріального тиску, а також посилення повороту на лівий бік для зміщення матки. Показано екстрене розродження шляхом кесаревого розтину. Протягом декількох годин необхідна подовжена ШВЛ.
• 4. Токсична реакція. Легке запаморочення, периоральная парестезія, посмикування мімічної мускулатури, судоми, серцево-судинний колапс і гіпоксія — все це можливі прояви токсичності місцевого анестетика. Лікування включає подачу 100 % кисню через маску і ліве бічне положення матері з опущеним головним кінцем столу. При судомах необхідні введення тіопенталу, а також інтубація.
• 5. Головний біль після проколу твердої мозкової оболонки. Вона розвивається протягом 48 годин та зазвичай триває не більше 6 днів; але зустрічаються й інші варіанти перебігу. Ймовірність виникнення головного болю залежить від методики виконання блокади і типу голки (голка з "карандашным" вістрям значно знижує ймовірність появи болю). При сильному головному болю може знадобитися закриття місця проколу твердої мозкової оболонки за допомогою гемокоагуляції.
• 6. Місцеві анестетики. При епідуральної анестезії потрібні великі об'єми препаратів: близько 1, 0— 1, 4 мл на 1 сегмент (загальна доза 15-25 мл). Бупівакаїн спричиняє більш глибокий і тривалий блок, ніж лідокаїн, але має більш вузький терапевтичний індекс.

При спінальної анестезії зазвичай потрібно максимум 3 мл гипербарического 0, 5 % розчину бупівакаїну.

Післяопераційний період

Знеболювання здійснюється з допомогою продовженої епідуральної аналгезії через катетер розчинами місцевих анестетиків і(або) опіоідами.

Загрузка...