Анестезія в педіатрії: практичні рекомендації

Безпека пацієнта в педіатричній анестезії базується на глибокому розумінні основних питань педіатрії (обговорювалися вище). Хірургічні втручання у новонароджених і більшість операцій у дітей повинні виконуватися у спеціалізованих центрах.

Проблеми

• 1. Розміри. Потрібно різне спеціальне обладнання, наприклад для дітей до 20 кг, — спеціальна дихальна апаратура. Для анестезіолога, що не має постійної педіатричної практики, таке обладнання може виявитися незнайомим.
• 2. Метаболізм. Високий порівняно з дорослими рівень метаболізму і фізіологічна нерозвиненість системи дихання у дитини збільшують ймовірність десатурации і (що частіше) гіпоксії.
• 3. Механізми регуляції гомеостазу. Багато з них недостатньо розвинені, щоб ефективно чинити опір виникаючих змін (наприклад, при гіпотермії, гіпоглікемії та ін).

Анестезіологічне забезпечення

Оцінка і премедикація

Передопераційна оцінка новонародженого передбачає контакт з його батьками. Їм необхідно пояснити план лікування, можна навіть запропонувати їм бути присутніми під час індукції в наркоз. Багато дітей відчувають страх при разлучении з батьками, переживають розлуку так само, як біль або смерть.

Включення в премедикацію атропіну у дітей до 1 року дозволяє виключити орофарингеальную гіперсекрецію і знизити ймовірність розвитку брадиаритмії. Дітям більш старшого віку можна призначити седативні препарати і анальгетики.

Локальне аплікаційне використання місцевих анестетиків (креми) дозволяє значно зменшити біль при венепункції.

Проведення анестезії

Перед проведенням анестезії необхідно завчасно підрахувати дози препаратів, які можуть знадобитися в невідкладній ситуації. Слід визначити об'єм крові дитини; допускається операційна крововтрата до 10 % ОЦК, при перевищенні якої обов'язкова трансфузійна корекція. Можна використовувати індукцію як інгаляційними, так і внутрішньовенними анестетиками, але до початку операції повинен бути забезпечений судинний доступ.

Інтубація у свідомості виконується тільки у новонароджених і тільки за спеціальними показаннями, наприклад таким, як трахеостравохідна фістула.

Для зниження періопераційної потреби в опиоидах доцільно проведення комбінованої (спільної з регіонарної або місцевої інфільтраційної) анестезії.

Моніторинг дихання і серцевих тонів проводиться з допомогою прекардиального або стравохідного стетоскопа. Контроль температури здійснюється з носоглотки, стравоходу або з термодатчика, встановленого в прямій кишці. У зв'язку з особливістю дихання (часте, з малим дихальним об'ємом) необхідний аналіз видихуваних газів; їх забір проводиться з інтубаційної трубки кілька разів для порівняння.

Використовують ендотрахеальні трубки без манжети; при вентиляції можна визначити деяку витік дихальної суміші. За рахунок цього в післяопераційний період знижується ймовірність розвитку постинтубационного стридора. Проводиться суворий контроль за фіксацією трубки і коннекторів. При проведенні інтубаційної трубки та її зміщення під час ШВЛ можливі травма дихальних шляхів, а також перегин трубки або ненавмисна інтубація одного з бронхів. Діти з масою тіла більше 20 кг в спеціальному дихальному обладнанні не потребують. У дітей раннього віку, особливо у новонароджених і грудних, необхідно застосування дихальних систем зі зниженим опором газотоку і мертвим простором. Одним з таких типів систем є модифікована Jackson— Rees Т-образна система, в якій відсутні клапани і створюється знижений опір. Для проведення вентиляції з позитивним тиском необхідна подача свіжого газу близько 200 мл/кг з мінімальним газотоком 3 л/хв. При спонтанному диханні подача свіжого газу повинна втричі перевищувати розрахункову хвилинну вентиляцію. Хвилинна вентиляція становить приблизно 100 мл/кг + 1 л. Недоліками цієї системи є труднощі в фільтрації механічних домішок з газу, його підігрів і зволоження.

Забезпечується постійний контроль підтримуваної температури і вологості. Температура в операційній повинна бути підвищена; дитина закутується в теплі, підбиті ватою пелюшки. Особливо важливо, щоб прикритої була голова. Дуже маленькі діти обігріваються теплом від джерел випромінювання. Пацієнт поміщається на водяний матрац з регульованою температурою води. Хірургічні рідини для обробки шкіри, полоскання і промивання внутрішніх порожнин повинні бути підігрітими. Інфузійні розчини вливають, попередньо пропускаючи їх через підігріваючі пристрої. В дихальний контур можуть бути вбудовані датчики, що визначають температуру і вологість дихальної суміші, однак це створює додаткове мертве простір.

Для точної оцінки гідробалансу ведеться підрахунок ваги серветок і тампонів з кров'ю. За різницею їх ваги у використаному вигляді та у стерильному стані швидко оцінюється крововтрата. Інфузія під час операції повинна бути розрахована з урахуванням вихідного стану гідратації, передопераційного голодування, інтраопераційних втрат і післяопераційних потреб. Дітям до 1 року в інфузію включають розчини кристалоїдів з низьким вмістом солей, так як враховується ще недостатня розвиненість видільної функції нирок.

До кінця операції відновлюється м'язовий тонус, і при пробудженні дитина экстубируется.

Післяопераційний 

До відновлення вихідного рівня свідомості період дитина отримує інгаляцію кисню, після чого переводиться в палату до батьків. Ентеральне харчування слід розпочати якомога раніше.
Використовувані формули

Для визначення розміру ендотрахеальної трубки у дітей до 1 року існує спеціальна таблиця.

Вік, міс Внутрішній діаметр, мм Довжина, см

• 0-3 3, 0-3, 5 10
• 3-6 3, 5 11
• 6-12 4, 0 12

Розмір трубки (мм) після року = вік/4 +4, 0

Довжина трубки (см) = вік/2 +12

Маса тіла при народженні (доношеної дитини) = 3 — 4 кг

Маса тіла дитини 1-8 років = 2 х вік + 8 (кг)

Маса тіла дитини старше 9 років = 3 х вік (кг)

Загрузка...