Асцит

Асцит - скупчення води в черевній порожнині.

Більш часта причина асциту - збільшення тиску в системі ворітної вени (портальна гіпертензія), до якого призводять захворювання печінки (цироз, набутий активний або спиртний гепатит), застійна серцева дефіцитність, тромбоз або здавлення стовбура або гілок ворітної вени (синдром Бадда - Кіарі). Рідше асцит є одним з ознак загального набрякового синдрому при хворобах нирок, аліментарної дистрофії або з'являється внаслідок ураження очеревини (ракове, туберкульозне обсіменіння та ін) або грудного протоку.

У патогенезі асциту відіграють роль низьке онкотичного тиск плазми крові у зв'язку з гіпоальбумінемією і найвищу тиск у ворітній вені; появи і наростання асциту сприяє також порушення регуляції водно-сольового обміну.
Скупчення води в черевній порожнині (час від часу більше 20 л) веде до збільшення внутрішньочеревного тиску і відтисненням діафрагми в грудну порожнину. У результаті порушуються функції органів черевної порожнини, збільшується опір кровотоку, може бути істотне обмеження дихальних рухів легенів (прямо до розвитку дихальної дефіцитності) і порушення діяльності серця. Концентрація білка в серозної асцитичної води відносно невелика, але загальні втрати за рахунок утворення транссудату при значному асциті можуть бути дуже большеннимі, особливо при нерідких повторних видалення води методом пункції черевної порожнини (при цьому втрата білка змішується з втратою солей), що призводить до розвитку білкової дефіцитності.

Асцит в одних випадках розвивається стрімко (при тромбоз ворітної вени, раковому ураженні печінки і очеревини), в інших - рівномірно, протягом декількох місяців (застійна серцева дефіцитність, цироз печінки).

За клінічними ознаками асцит можна виявити при наявності в черевній порожнині більше 1 л води. Під час огляду перебуває підвищення черевця, який при вертикальному положенні хворого виглядає відвислим, часто відзначається опуклість пупка; у хворого, що знаходиться в горизонтальному положенні, животик розпластаний, бічні його відділи вибухають («жаб'ячий живіт»). При вираженої портальної гіпертензії на шкірі видно животика розширена венозна мережа, внаслідок розвитку анастомозів між системами ворітної і порожнистих вен. Розширені, набряклі і покручені венозні колатералі розміщуються навколо пупка і відходять від нього у вигляді променів, утворюючи відповідну фігуру («голова Медузи»).

При перкусії животика знаходиться тупий звук над пологому або бічній його частиною, межа тупості переміщається при зміні положення тіла. Долонею, прикладеної до бічної стіни животика з одного боку, при наявності асциту можна відчути поштовхи, що викликаються постукуванням пальцями іншої руки по стіні зворотного боку черевця (симптом флюктуації).

При наявності асциту важливою діагностичною завданням стає визначення основного захворювання, якщо воно не було розпізнано до появи асциту. При ураженнях печінки або захворюваннях інших органів черевної порожнини, асцит зазвичай буває ізольованим або диспропорційним периферичним набряком; при системних захворюваннях, крім асциту, виражені периферичні набряки, анасарка, ознаки застою в легенях. При вираженої портальної гіпертензії у хворих на цироз печінки, асцит часто змішується з кровотечами з варикозно розширених вен харчового тракту і зазвичай супроводжується розвитком колатералей під шкірою животика, печінковими знаками. При серцевій дефіцитності, не рахуючи асциту, спостерігаються набряки на гомілках і стопах, акроціаноз, ознаки ураження міокарда та порушення ритму на ЕКГ, а при нирковій дефіцитності асцит змішується з всераспространенным набряком шкіри та підшкірної клітковини (в тому числі особи). Ізольований асцит в купе з прогресуючим схудненням і ознаками інтоксикації у дам просить виключення раку яєчників. Величезне значення має діагностична пункція черевної порожнини з лабораторним дослідженням асцитичної води. У хворих з цирозом печінки і застійної серцевої дефіцитністю асцитичної рідина зазвичай прозора, її відносна щільність менше 1,015, концентрація білка не вище 2,5%; рідина містить переважно клітини ендотелію, але роздратування очеревини в результаті повторних пункцій сприяє виникненню лейкоцитів. При асциті, обумовленій злоякісними пухлинами, в асцитичної води можуть бути виявлені домішки крові, пухлинні клітини. При туберкульозному ураженні очеревини асцитичної рідина також може мати геморагічний характер, містить лімфоцити, в ній можуть бути виявлені мікобактерії туберкульозу. Молочний (хілезний) асцит зустрічається при лімфомах. Каламутність асцитної води і наявність в ній величезної кількості нейтрофілів вказують на інфікування з ймовірним розвитком асцит-перитоніту.

Зцілення орієнтоване на основну хворобу. Використовують також сечогінні засоби, антагоністи альдостерону, проводять заходи з коригування порушень водно-сольового обміну і зменшенню портальної гіпертензії. У разі неефективності медикаментозної терапії та наростання асциту хворого потрібно навести в стаціонар, де йому може бути зроблена пункція черевної порожнини (парацентез). Її роблять після спорожнення сечового міхура в положенні хворого сидячи (тяжкохворих укладають на бік) з дотриманням правил асептики і антисептики. Прокол троакаром після місцевої анестезії робиться з середньої смуги животика між лобком і пупком або на смуги, що з'єднує пупок з гребенем клубової кістки. Рідину необхідно випускати повільно (із-за загрози колапсу) і зазвичай менше 5 - 6 л за одну пункцію. Повторні пункції можуть призвести до запалення очеревини і зрощення кишок або сальника з фронтальною стіною животика, що робить небезпека млосних ускладнень при наступних пункціях.

Прогноз основного захворювання при асциті посилюється. Він особливо несприятливий при різкому наростанні асциту після повторних пункцій.

Загрузка...