Допоміжні методи обстеження опорно-рухового апарату

Рентгенологічне дослідження стало основним стимулом розвитку остеології і артрології. Проводиться воно як з метою діагностики (оглядової, прицільної, контрастної, пошарової тощо), так і для спостереження в динаміці за якістю лікування.
У травматології і ортопедії оглядовою рентгенографією визначають точну локалізацію і вид перелому кісток, характер зміщення відламків, патологічні зміни в кістках і суглобах. Оцінка репаративного процесу і зрощення кісток неможлива без періодичного рентгенологічного контролю за двома взаємно перпендикулярними проекціями. Використовують ще спеціальні проекції, за допомогою яких на рентгенограмі кістку виводять у потрібну площину (наприклад, суглобову щілину плечового суглоба (мал. 28), ключично-акроміальне з'єднання, при патології човноподібної кістки, розриві міжгомілкового синдесмозу тощо).

Щоб рентгенологічне дослідження було повноцінним, слід дотримувати таких технологічних умов:
1. Пошкоджена або підозріла на захворювання ділянка має бути в центрі знімка.
2. При пошкодженнях і захворюваннях діафізів довгих кісток рентгенограма повинна захоплювати один із суглобів пошкодженої кістки, розміщений вище чи нижче від пошкодження.

3. Якщо зламана одна із кісток двокістково-го сегмента (гомілки, передпліччя), що супроводжується зміщенням відламків по довжині (вкороченням), слід зробити знімок усього сегмента пошкодженої кінцівки, захоплюючи обидва суглоби.
4. Рентгенівські знімки роблять у двох проекціях (передньозадній і бічній). При особливих показаннях виникає потреба в рентгенографії у косій чи іншій проекції.
5. При захворюваннях хребта рентгенограма має захоплювати, крім ураженого, суміжні здорові хребці, що лежать вище і нижче від місця пошкодження (мінімум по два хребці).
6. При деяких захворюваннях кісток і суглобів (ранніх формах кістково-суглобового туберкульозу, гематогенному остеомієліті, початкових стадіях дистрофічних процесів) для порівняльної оцінки змін, які важко виявляються, потрібно робити знімок хворої і симетричної здорової ділянок кістки (суглоба). Порівняльні знімки в передньозадній проекції найкраще робити на одній плівці, розмістивши трубку посередині між хворою та здоровою сторонами. Профільні знімки на обох плівках виконують, дотримуючи однакових технічних умов (відстані, проявлення тощо).
7. Якість знімків має бути бездоганною.
8. Одна з основних умов одержання якісного знімка — правильне положення хворого.
Широкого застосування набула рентгеноскопія з електронно-оптичним перетворювачем (ЕОП), який значно підсилює рентгенівське зображення, завдяки чому вдається зменшувати дозу опромінення хворого і медперсоналу. Цей спосіб застосовують, якщо є потреба в тривалішому рентгенологічному контролі (під час остеосинтезу перелому шийки стегнової кістки), визначенні функції хребта або патологічної рухомості між хребцями (при остеохондрозі, патології суглобових відростків, підвивиху тощо).
Щоб уточнити місце ураження кістки і запобігти проекційним неточностям, проводять прицільну рентгенографію (одного хребця, метафіза трубчастих кісток), а якщо є потреба виявлення структури кісткової тканини, використовують рентгенапарат, який дозволяє проекційно збільшувати ділянку в кілька разів.
Незамінним методом у діагностиці пухлин, що глибоко залягають, деструктивних процесів у кістках та інших патологічних вогнищ є томографія — метод пошарового рентгенологічного дослідження. Щоб виявити найменшу за розміром патологічну зміну, крок томографування повинен бути від З до 5 мм. Томографію проводять у бажаній проекції (прямій, косій, боковій). Колись використовували симульгантну касету, серія рентгенограм (5-6) виходила одно-моментно. Цей метод дозволяв визначати розмір патологічного вогнища, глибину його залягання, співвідношення з навколишніми тканинами.
Тепер користуються сучасними технологічно досконалими методами томографії.

Комп'ютерна томографія ґрунтується на принципі побудови рентгенографічного зображення органів і тканин за допомогою ЕОМ. Крім високоякісного пошарового зображення досліджуваної ділянки, за допомогою комп'ютерної томографії можна визначити (з відтворенням на екрані дисплея цифрових показників) розміри і щільність патологічного вогнища, порівнюючи їх із показниками здорової прилеглої тканини. Якщо потрібно, на екрані можна одержати зображення ділянки, яка цікавить, у збільшеному вигляді. Все це фіксується на відеокасеті і при бажанні відтворюється на плівці або фотопапері для лікаря (мал. 29).

Перевагами даної томографії є висока чутливість, що дає змогу віддиференціювати тканини за їхньою щільністю і різницею з точністю до 0,6 % (на звичайній томограмі тільки 10-20 %); можливість одразу ж визначити в цифрових показниках розміри і щільність патологічного вогнища на різних рівнях, а також його співвідношення з прилеглими тканинами.
Поряд із комп'ютерною томографією тепер широко користуються магнітно-резонансною томографією, яка дає можливість визначити стан не лише кісток, але й усіх м'якотканинних структур на бажаному рівні (мал. 30).

Стереорентгенографію застосовують для визначення просторового положення і взаємовідношення патологічного вогнища, сторонніх тіл, відламків тощо.

Щоб визначити ступінь функціональних можливостей хребта, використовують кінорешнтгенографію — стрічку з серією рентгенограм, зроблених під час руху хребта. Через дефіцит устаткування ці методи ще не набули широкого застосування в практиці охорони здоров'я, але тепер функцію хребта перевіряють рентгеноскопічно, а при потребі виконують рентгенограми у двох крайніх положеннях (спондилолістез тощо).

Контрастна рентгенографія досить широко використовується при патології суглобів (контрастна артрографія, мал. 31), слизових сумок (бурсографія), різного походження нориць (фістулографія) тощо. Щоб виявити внутрішньосуглобові патологічні зміни при пошкодженні меніска, вільного тіла, "суглобової миші", шварти і облітерації порожнини (звуження перешийка суглобової капсули і зарощення кульшової западини при природженому вивиху стегна, дефектах хряща тощо), застосовують газ (кисень, повітря, вуглекислий газ) або розчини контрастних речовин (кардіотраст, веротраст). Контрастну речовину вводять через пункційну голку зі шприца при суворому дотриманні правил асептики. Не слід використовувати кисень із кисневої подушки навіть при пропусканні його через ватно-марлевий фільтр чи банку Боброва з антисептиком. Кількість потрібного кисню залежить від індивідуального об'єму порожнини суглоба, тому вводять його до відчуття больового розпирання. Під час введення контрастної рідини, коли є синовіальна рідина, необов'язково відсмоктувати її із суглоба, але перед введенням газу це зробити необхідно, щоб запобігти утворенню піни і виникненню на рентгенограмі артефактів.

Враховуючи подразнюючий вплив на синовіальні мембрани контрастних речовин, особливо тих, що містять йод, з можливим виникненням синовіту, після рентгенографії доцільно їх відсмоктати або зробити це перед операцією.
Однак інформативність контрастної ар-трографії при патології менісків невелика — від 40 до 60 %. Значно більша інформативність при підвивихах і природжених вивихах стегна.
Досить точну інформацію дає фістулографія за умови введення в норицю контрастного розчину підтиском (мал. 32). Для цього голкою проколюють гумову кришечку (з флакона антибіотика), яку щільно притискають до шкіри, таким чином герметизуючи норицю.
 

Під час введення контрастної речовини в навколосуглобову сумку або кісту виявляють їхні форму, розміри, наявність перетинок, що зрощуються із суглобовою капсулою тощо.
Найбільш складною технічно є дискографія. Під час дискографії хворого вкладають так, щоб усунути або зменшити фізіологічний лордоз. Пальпаторно визначають відповідний міжостистий проміжок і роблять позначку. Під місцевою анестезією голкою для спинномозкової пункції проколюють м'які тканини до хребтового каналу. Голку обережно проводять через обидві тверді оболонки спинного мозку і задню поздовжню зв'язку, впираються у фіброзне кільце міжхребцевого диска. Після певного зусилля проколюють фіброзне кільце і "провалюються" в ділянку ядра. Точне визначення місця знаходження кінця голки контролюють рентгенологічно у боковій проекції (мал. 33).

Радіонуклідне дослідження. На початку 40-х років XX ст. Маршак і Марінеллі повідомили про використання в діагностиці пухлин радіоактивного фосфору. Метод радіонуклідної діагностики ґрунтується на принципі диференційованого розподілу радіоактивного індикатора в здоровій і патологічно зміненій тканині. Створено багато
органотропних радіоактивних фармакологічних препаратів, які використовуються в клінічній діагностиці: натрію йодид-131 — для дослідження щитоподібної залози, колоїдне золото-198 — для печінки, неогідрин-203 — для нирок тощо. Останнім часом розробляються туморотропні препарати, які вибірково поглинаються пухлиною.

У діагностиці патологічних змін (пухлин) у кістках використовують остеотропні радіоактивні сполуки фосфору, позначені технецієм (Тс-пірофосфат), стронцію, кальцію тощо.
Є дві групи методів радіонуклідної діагностики: 1) контактна бета-радіометрія і радіоавтографія, які дозволяють визначити диференційоване поглинання радіоактивного індикатора здоровою і патологічно зміненою тканиною; 2) радіонуклідне сканування та автофлюороскопія для візуалізації диференційованого розподілу ізотопу в органах і тканинах (мал. 34).
 

Мал. 34. Радіонуклідна сканограма хребта.

Мал. 35. Сонограма кульшових суглобів при лівобічній хворобі Пертеса.

Сканограма дає інформацію про форму, розміри, функціональну активність і структуру досліджуваної ділянки тканини. На сканограмах або сцинтиграмах патологічне вогнище зображується у вигляді ділянок підвищеного або зниженого нагромадження радіоактивного препарату, порівняно зі здоровою ділянкою чи на фоні гіперконцентрації препарату.

Ультразвукове дослідження (сонографія). Тепер широко використовують ультразвукову діагностику і в ортопедично-травматологічній практиці. Принцип роботи діагностичної ультразвукової апаратури полягає в реєстрації ультразвукових хвиль, що відбилися від межі двох середовищ із різною акустичною щільністю. Цей метод дає можливість реєструвати ехосигнали від меж органів і тканин, які в незначній мірі відрізняються між собою за акустичною щільністю.
Враховуючи простоту дослідження і практичну нешкідливість ультразвукової індикації, порівняно з рентгенодіагностикою, цей метод застосовують для раннього виявлення дисплазії кульшового суглоба і природженого вивиху стегна та іншої пре- і постнатальної патології опорно-рухового апарату (мал. 35).

Загрузка...