Гіперпролактинемія у хворих в практиці лікаря акушера-гінеколога

СИНДРОМ ГІПЕРПРОЛАКТИНЕМІЇ 

Поєднання гіперпролактинемії з безпліддям, порушеннями менструального циклу, галактореєю у жінок, зниженням лібідо і потенції, а також безпліддям у чоловіків. Даний синдром також носить назву гиперпролактинемического гіпогонадизму.
Актуальність проблеми гиперпролактинемического гіпогонадизму функціонального та органічного генезу пов'язана як з частотою патології (30-70% у хворих з безпліддям і 30% при аменореї), так і необхідністю відновлення або поліпшення репродуктивної функції жінок. Виділяють фізіологічну і патологічну гиперпролактинемию (Р П).
Фізіологічна Р П спостерігається під час вагітності, після пологів під час лактації, під час сну, статевого акту, при підвищених фізичних навантаженнях, медичних маніпуляцій, гіпоглікемії.

Сучасна класифікація причин патологічної Р П
(Р. А. Мельниченко, І. В. Дідів, 1985).

1. Гиперпролактинемический гіпогонадизм
1.1. Пролактиноми
1.1.1. Макроаденоми
1.1.2. Мікроаденоми
1.2. Ідіопатична гіперпролактинемія
2. Гіперпролактинемія у поєднанні
з іншими гіпоталамо-гипофизарными захворюваннями
2.1. Гормонально-активні аденоми гіпофіза
2.2. Гормонально-неактивні пухлини і псевдопухлили селлярной і параселлярной області
2.3. Синдром «порожнього» турецького сідла
2.4. Системні захворювання
2.5. Патологія судин головного мозку
2.6. Променеві, хірургічні та інші травмуючі впливу
2.7. Лімфоцитарний гипофизит
3. Симптоматична гіперпролактинемія
3.1. Поразка периферичних ендокринних залоз
3.2. Медикаментозна гіперпролактинемія
3.3. Нервово-рефлекторна гіперпролактинемія 3.4. Ниркова, печінкова недостатність
3.5. Спадкові захворювання
3.6. Алкогольна гіперпролактинемія
3.7. Психогенна гіперпролактинемія
3.8. Гіперпролактинемія професійних спортсменів
4. Внегипофизарная продукція пролактину
5. Безсимптомна гіперпролактинемія
6. Поєднані форми

Патогенез захворювання пов'язаний з підвищенням секреції ПРЛ гормон-продукуючими пухлинами гіпофіза, порушенням дофамінергічних інгібуючого контролю секреції ПРЛ гіпоталамусом, стимуляції секреції ПРЛ тиреолиберином, гонадотропін-рилізинг гормону (ГнРГ) і деякими медіаторами і нейропептидами (ацетилхоліном, серото-нином, ендогенними опіоідами, гістаміном, окситоцином та ін).

Клініка захворювання характеризується порушенням репродуктивної функції, а саме оліго - або аменорея (у 80% пацієнток), безпліддя (у 70%) і галакторея (у 78%). При збереженому менструальному циклі виявляють ановуляцію або недостатність лютеїнової фази. Галакторея може варіювати від рясного спонтанного виділення молока до появи одиничних крапель при сильному натисканні на молочні залози.
Можуть бути виявлені макромастия, масталгія, инволютивные зміни і доброякісні захворювання молочних залоз. До інших симптомів відносяться: зниження мінеральної щільності кісткової тканини (до 45% випадків), ожиріння різного ступеня вираженості у 50-60% пацієнток, депресивні стану, головні болі, зниження лібідо. Клінічні прояви залежать від переважання фракцій пролактину.

ІЗОФОРМИ ПРЛ ОБУМОВЛЮЮТЬ РІЗНІ КЛІНІЧНІ ВАРІАНТИ ПЕРЕБІГУ Р П:

• «малий» ПРЛ - ММ 23 кДа (з високою рецепторної зв'язує і біологічною активністю «великий» ПРЛ - ММ 50 кДа)
• «великий-великий» ПРЛ-ММ 100 кДа
• гликозилированная форма ПРЛ-25 кДа.

МАКРОПРОЛАКТИНЕМИЯ

Переважання в досліджуваній сироватці big big пролактину більше 60%, такі пацієнти складають 18-29%. NB! Першорядне значення має клінічна картина захворювання.
Основним діагностичним критерієм ДП служить визначення рівня ПРЛ в сироватці крові. Потрібно не менше 2-х визначень рівня ПРЛ з інтервалом у тиждень, у нормі цей показник не перевищує 550 ммо/л.

У практичній діяльності варто звернути максимальну увагу на те, що показаннями до визначення рівня ПРЛ в сироватці крові є:
• порушення менструальної функції у жінок;
• безпліддя (як у жінок, так і у чоловіків);
• ожиріння (у чоловіків і жінок);
• галакторея у жінок і чоловіків;
• зниження лібідо, потенції у чоловіків;
• гінекомастія у чоловіків;
• об'ємне утворення ГГО на МРТ або КТ і стан після операції на ГГО ;
• затримка статевого розвитку у дівчаток і хлопчиків.

До додаткових методів дослідження відносять визначення в сироватці крові рівня ТГГ, Т4, рівнів ФСГ, ЛГ, естрогенів, дегідроепіандростерон-сульфату (ДЕА-С), рентгенографію черепа, КТ і МРТ головного мозку, при цьому на сьогоднішній день МРТ є найбільш інформативним методом. Пролактиноми виявляються у кожної другої пацієнтки з ложноотрицательными результатами за даними краниографии і КТ.

ДИЗАЙН ДОСЛІДЖЕННЯ:

Під нашим спостереженням перебувало 109 пацієнток репродуктивного віку з гіпоталамічним гіпогонадизмом (РР), з них 55 - функціонального, 38 - органічного генезу, 16 пацієнток з аденомою гіпофіза, які отримували в минулому в комплексній терапії дистанційну променеву терапію у зв'язку з непереносимістю бромокриптину. Усім хворим проведено визначення пролактину (ПРЛ) і інших гормонів ГГО, антитіл до тиреоглобуліну (ТГ) в сироватці крові методом ІФА, а так само екскреція катехоламінів. Показники ПРЛ оцінювалися дворазово з інтервалом в 1 місяць. Для диференційної діагностики органічних форм гіперпролактинемії використовувалися променеві методи дослідження, включаючи РКТ і МРТ.

У клініці гіперпролактинемії переважали гіпоменструальный синдром і аменорея: у хворих функціональної Р П (70%), вторинна аменорея у хворих органічної ДП (68,7%). Страждали безпліддям більш половини пацієнток кожної групи (56,2% і 69,2% відповідно). Ступінь гіпоплазії матки і яєчників знаходилася в прямої кореляційної зв'язку з тривалістю захворювання і рівнем гіперпролактинемії (р = -0,38; р<0,05). Лакторея переважала у хворих з пролактиномами і склала 89,5.
Зміни ГГС з боку РКТ і МРТ виявлено у всіх хворих з пролактиномами і половини пацієнток з гіперпролактинемією функціонального генезу: ознаки ингракраниальной гіпертензії виявлено у 50%.

При лабораторних дослідженнях хворих отримані наступні результати: рівень ПРЛ при функціональній ДП склав 1330±110 ммо/мл і опинився в 3,2 рази вище показника норми. При органічної ДП - 3660±450 м МО/мл (у 8,7 рази вище норми). Вміст ПРЛ у хворих з мікро - і макропролактиномой перевищувало показники пацієнток з функціональною гіперпролактинемією в 3 рази, що " відображає механізм автономної продукції пролактину пухлиною. Виявлено достовірний зворотний кореляційний зв'язок рівня ПРЛ і ЛГ ,ПРЛ і ФСГ (коефіцієнт кореляції - 0,42, р<0,05).

ЛІКУВАННЯ

В якості патогенетичної терапії РР різного генезу використовувалися медикаментозні, хірургічні та променеві методи лікування. «Золотим стандартом» в лікуванні хворих з патологічною гіперпролактинемією є застосування агоністів дофаміну-основного інгібітору пролактину різних поколінь.

1-е покоління
Препарати бромкриптину (2,5-7,5 мг на добу, в 2-3 прийоми під час їжі) або 2-бром-альфа-эргокриптин і 2-бром-бета-эргокриптин мезилат (8-16 мг на добу в 2-4 прийоми)

2-е покоління
Квинаголида гідрохлорид (від 25 до 100 мкг на добу)

3-е покоління
Каберголін (Достинекс)-за /4-1-2 таблетки по 0,5 мг 2 рази в тиждень.

Негативні аспекти терапії препаратами 1-го покоління: короткий період напіввиведення препарату, висока частота і широкий спектр побічних ефектів (у >50% пацієнтів), непереносимість терапевтичної дози.
Доза препаратів підбиралася індивідуально. У середньому добова доза у хворих з гіперпролактинемією функціонального (в дужках - органічного) генезу склала бромокриптину мезилатом 2,5-5 (до 12,5) мг/доб., хинаголидом - 75 (до 150) мкг/добу, достинексом (каберголином) - 0,5-1 (до 2-х) мг/тиж.

При прийомі препаратів 3 покоління (достинекс) виявлено їх краща переносимість, низька частота побічних ефектів, а також скорочення терміну відновлення репродуктивної функції у порівнянні з агоністами дофаміну 1 покоління (бромокриптин).
У пацієнток, які планували вагітність, перевагу в індукції овуляції було віддано препарату 3 покоління (Достинекс).

Отримані нові дані про можливість застосування препарату при плануванні вагітності (ColaoA, Abs R, Barcena DG, 2008). Кількість пацієнтів - 380, особливості дослідження - результат індукованих вагітностей каберго-ліном. 256 вагітних, які отримували каберголін при зачатті і протягом вагітності. Дози каберголіну: 0,125 - 4 мг в тиждень. Період впливу на плід від 1 до 144 днів.

ОСНОВНІ ВИСНОВКИ:

• Каберголін не збільшує ризик багатоплідної або позаматкової вагітності.
• Каберголін не збільшує ризик передчасних пологів.
• Каберголін не чинить негативний вплив на здоров'я матері і дитини.
• Вагітність, індукована каберголином, не є показанням до її переривання.

На тлі проведеного лікування менструальна функція відновилася у 100% пацієнток з функціональною Р П і у 87,5% з органічної Р П. В результаті патогенетичної терапії вагітність настала у 65,3% пацієнток, які планували вагітність з функціональної Р П, і у 64% з органічної Р П. Гестация у жінок з Р П різного генезу характеризувалася наявністю ускладнень, пов'язаних з основним захворюванням, у всіх вагітних. Переривання вагітності на терміні 21-22 тижні відбулося у 1 пацієнтки з пролактино-мій. Частота акушерських ускладнень у хворих з пролактино-мій була достовірно вищою порівняно з такою в групі з функціональної Р П.

Всі вагітні отримали патогенетичне лікування виявленої патології в умовах стаціонару під контролем УЗД, доплерометрія і КТГ плода. Термінових пологів - 84%, передчасних - 10%, запізнілих - 4%, кесарів розтин проведено 2% вагітних. Всі діти народилися живими, новонароджені були прикладені до грудей матері в перші 6 годин життя. В перший місяць життя всі новонароджені отримували грудне вигодовування під контролем рівня ПРЛ. У кожної третьої воно тривало 6 місяців, у 5 з них - рік. Хворі з пролактиномами годували дітей протягом місяця, в подальшому їм пропонувалася дофаминергическая терапія в безперервному режимі з придушенням лактації.
Контроль рівня ПРЛ в крові проведено через 1, 6, 12 місяців після пологів. Рівень пролактину у породіль після консервативних родів опинився в 1,3 рази вище (2140± 250 ммо/мл), порівняно з таким у хворих після операції кесаревого розтину (1500±180 ммо/мл). У пацієнток з пролактиномами рівень ПРЛ після пологів виявився нижче 1,7 в порівнянні з таким до пологів. Ймовірно, це пов'язано з хорошим цитостатичних ефект комбінованої терапії пролактином.

Надалі на тлі лікування вміст ПРЛ знизилася до норми, а розмір аденоми не збільшувався. Менструальна функція відновилася після пологів самостійно у 28% пацієнток, на тлі дофоминергической терапії - у 72%. Таким чином, висока частота відновлення менструальної та репродуктивної функції хворих підтверджує ефективність патогенетичної терапії незалежно від генезу гіперпролактинемії. При цьому найбільш ефективні результати отримані у хворих, які отримували каберголін (Достинекс).

АЛГОРИТМ ТАКТИКИ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ З ГІПЕРПРОЛАКТИНЕМІЄЮ РІЗНОГО ГЕНЕЗУ ПОЗА ТА ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ

• Всім хворим з синдромом гіперпролактинемії слід визначати пролактин, повторити дослідження через місяць для виключення транзиторної гіперпролактинемії.
• Застосування променевих методів дослідження є обов'язковим для диференціювання органічних форм гиперпролактинемического гіпогонадизму.
• Консервативна терапія пухлин ГГО є довічною.
• При супраселлярном зростанні пухлини та її великих розмірах слід ставити питання про хірургічне лікування.
• Дистанційну променеву терапію пухлин ГГО, а також 6-місячний період після її закінчення, необхідно проводити на тлі керованої контрацепції.
• Застосування каберголіну (Достинекса) підтвердило свою ефективність і безпечність у дозах від 0,5 до 2 мг на тиждень у наших дослідженнях (до 4,5мг/тижд. по інструкції препарату).
• Вагітність і пологи у хворих з органічними формами гиперпролактинемического гіпогонадизму можливі, але належать до групи ризику для матері і плоду по розвитку ускладнень.
• Наявність ПРЛ-секретируючих аденоми не є показанням до штучного переривання вагітності.
• Пологи у хворих з гіперпролактинемією слід вести через природні родові шляхи. Наявність аденоми гіпофіза не є показанням до кесаревого розтину.
• Контроль МРТ головного мозку, а також необхідні гормональні дослідження з обов'язковим визначенням рівня ПРЛ в сироватці крові слід проводити і після пологів.

ВИСНОВКИ

Ведення пацієнтів з гіперпролактинемією строго індивідуально і ґрунтується на комплексі клініко-біохімічних та рентгенологічних даних. Використання наведеного алгоритму дозволяє оптимізувати і стандартизувати цей процес. У лікуванні використовується монотерапії агоністами дофаміну, оперативне втручання, променева терапія і їх поєднання в різних варіантах.

Загрузка...