Кесарів розтин в сучасних умовах

В останні роки інтерес дослідників до проблеми кесаревого розтину пояснюється зміною акушерської стратегії і розширенням показань до оперативного розродження, а також збільшенням числа вагітних з рубцем на матці. У Росії спостерігається щорічне зростання частоти кесаревого розтину приблизно на 1%. Так, в 1997 році, за даними Моз РФ, цей показник становив 10,1%, у 2006 - 18,4%.

Одним з важливих факторів зростання частоти кесаревого розтину в останні два десятиліття є проведення операції в інтересах плода. Можна відзначити деяку кореляцію між підвищенням частоти кесаревого розтину і зниженням перинатальної смертності з 15,8% у 1985 році до 12,08% у 2002 і 11,27% у 2006 році. В даний час ні в кого не викликає сумнівів роль кесаревого розтину в зниженні перинатальної смертності і дещо менше - малюкової захворюваності. Однак зрозуміло, що підвищенням частоти кесаревого розтину не можна вирішити проблему.

Особливої уваги заслуговує питання кесаревого розтину при недоношеній вагітності. При терміні вагітності до 34 тижнів кесарів розтин не є операцією вибору, і її виробляють в основному за екстреними показаннями з боку матері. У ці терміни вагітності має місце недостатнє розгортання нижнього сегмента матки. Для плода при термінах вагітності 26-32 тижні і масі плоду до 1500 г, коли надзвичайно важливо дбайливе розродження, має значення характер розрізу на матці. Сьогодні з'явилися нові показання до операції, частота яких досить висока (10,6%), - це індукована вагітність після екстракорпорального запліднення.

Збільшення частоти абдомінального розродження створює нову проблему - ведення вагітності і родів у жінок з рубцем на матці. Питання самостійних пологів через природні пологові шляхи після кесарева перетину обговорюються в нашій країні ще з 60-х років. За сучасними даними, від 30 до 60% вагітних, які перенесли кесарів розтин, можуть народжувати самостійно з успішним результатом для матері і плода.
Незважаючи на широке поширення, кесарів розтин відносять до розряду складних операцій з високою частотою післяопераційних ускладнень - 3,3%-54,4%, які пов'язані в тому числі і з технікою втручання.

В даний час відомі різні модифікації операції кесаревого розтину, які відрізняються способом доступу до матки, особливостями розрізу і ушивання рани. Вибір тієї чи іншої техніки визначається як об'єктивними передумовами, до яких відносять термін вагітності, особливості передлежання і розміри плоду, наявність рубця і супутньої патології матки (міома матки, інфекційні процеси тощо), так і уподобаннями хірурга, залежними від традиційної медичної школи і власного досвіду.

В даний час для виконання кесарева розтину в основному використовують поперечний чревосеченіе за Пфаннен-штилю, Joel-Cohen, Cohen або нижнесрединный розріз.
Поперечні розрізи почали впроваджуватися в акушерсько-гінекологічну практику на рубежі XIX-XX століть після того, як J. Pfannenstiel (1887) довів зниження частоти формування післяопераційних гриж при використанні надлобкового розрізу. Більшість дослідників вважають доцільним проводити лапаротомію за Пфанненштилем. При виконанні даної методики розріз робиться по лінії надлобковій шкірної складки. 

Сьогодні є багато прихильників лапаротомії за Joel-Cohen, вперше описаної в 1972 р. У даній модифікації лапаротомію здійснюють шляхом поверхневого прямолінійного поперечного розрізу шкіри на 2-2,5 см нижче лінії, що з'єднує передневерхней ості клубових кісток. Скальпелем роблять поглиблення розрізу по середній лінії в підшкірно-жировій клітковині, надсекают апоневроз, який потім розсікають в сторони кінцями прямих ножиць під підшкірно-жировою клітковиною. Хірург і асистент одночасно розводять підшкірну жирову клітковину і прямі м'язи живота шляхом білатеральної тракції по лінії розрізу шкіри. Очеревину розкривають вказівним пальцем в поперечному напрямку.

Розріз по J. Joel-Cohen відрізняється від розрізу за Пфанненштилем більш високим рівнем, він прямолінійний, а не дугообразен, не проводиться відшарування апоневрозу, очеревина розкривається в поперечному напрямку. Внаслідок більш високого рівня розрізу і використання техніки тупого розведення тканин в кутах розрізу зберігаються неушкодженими гілки сороміцьких і поверхневих надчеревній судин і судин, проникаючих в прямі м'язи живота з апоневрозу, які зазвичай пошкоджуються при лапаротомії за Пфанненштилем. Як показали дослідження V. Stark (1994), даний доступ виконується швидко, практично не супроводжується кровотечею і створює адекватні умови для виконання кесаревого розтину. Однак розріз по Joel-Cohen програє в косметичному плані порівняно з розрізом за Пфанненштилем.

В даний час акушери при лапаротомії виходять не тільки з розмірів та місця хірургічного доступу, але і тимчасового фактора. Лапаротомія за Cohen на відміну від Pfannenstiel передбачає частково тупе входження в черевну порожнину (розтин апоневрозу гострим шляхом), що призводить до значного скорочення тривалості операції і зменшення часу до вилучення плоду.

Розтин міхурово-маткової складки з наступним її відшаруванням вниз і зміщенням сечового міхура до виконання розрізу на матці є профілактикою його поранення-і забезпечує умови перитонизации маткової після ушивання рани. Дане положення було впроваджено в акушерську практику наприкінці XVIII століття, коли частота інфекційних ускладнень була значною, і передбачалося, що очеревина створює бар'єр, достатній для попередження поширення інфекції. В даний час доведено, що виключення цього етапу операції кесаревого розтину не веде до зростання частоти інфікування і спайкового процесу в післяопераційному періоді, а поєднується із скороченням тривалості оперативного втручання, знижує ризик травми сечового міхура, зменшує потребу у прийомі анальгетиків.

У 1912 р. Kronig запропонував проводити при КС вертикальний розріз, a Kerr - в 1926 р. - поперечний розріз в нижньому сегменті матки. Останнім часом найбільш визнаний поперечний розріз в нижньому сегменті матки. Вважається, що він виконується по ходу циркулярно розташованих м'язових волокон нижнього сегмента і тому є більш анатомічним, а повноцінність рубця, що формується дає найменшу частоту розбіжності при повторних вагітностях. Зазвичай він виконується після розтину міхурово-маткової складки і тупого зміщення сечового міхура. Наявні розбіжності, як правило, стосуються техніки продовження розрізу на матці в латеральних напрямках: це або гостре розсічення ножицями (за Дерфлеру), або тупе розведення м'язів (по Гусакова).

При використанні методу Дерфлера для підходу до нижнього сегменту матки після лапаротомії роблять поперечний розріз очеревини вздовж міхурово-маткової складки і очеревину з сечовим міхуром тупим шляхом зміщують вниз настільки, щоб оголився нижній сегмент матки. Потім проводять поперечний розріз матки довжиною 2-3 див. Під контролем пальців, введених в рану, і під візуальним контролем, розріз збільшують ножицями дугоподібно в латеральних напрямках.

На думку прихильників методики Дерфлера, переваги гострого розсічення полягають у можливості правильно розрахувати розміри і хід розрізу, меншою трав-матичности для тканин матки (чим розшарування м'язової тканини матки тупим шляхом по Гусакова), що дозволяє уникнути пошкодження маткових судин і забезпечує кращий доступ до голівці плоду, зменшуючи ризик травматизму. Проте проведення розрізу по Дерфлеру представляє трудність при вираженій кровотечі під час розтину матки, наприклад, при варикозному розширенні вен або локалізації плаценти в області формування апертури.

Методика Л. А. Гусакова, прихильниками якої є А. С. Сліпих (1986), в. І. Кулаков (1999), Е. А. Чернуха (2003), Л. М. Комісарова (2004) передбачає розтин матки на рівні міхурово-маткової складки з мінімальним зміщенням сечового міхура. Після поперечного розрізу нижнього сегмента матки розширення рани може бути досягнуто тупим розведенням у горизонтальному напрямку за допомогою вказівних пальців. Прихильники цієї методики відзначають відносно легке, швидке і безпечне її виконання.

A. L. Rodrigues і співав. (1994) при порівняльній оцінці розсічення нижнього сегмента тупим і гострим шляхом не встановили різницю в легкості вилучення дитини, величину крововтрати та частоту післяопераційного ендометриту.
Гистеротомия з вертикальним розрізом тіла матки, вироблена гострим шляхом, що веде до травми м'язового шару (поперечний розтин), супроводжується значною кровотечею, утрудненням перитонизации рани і формуванням неспроможного рубця при наступній вагітності.

Для зменшення ризику травматизації новонародженого з малою масою тіла велике значення надається вертикальному розрізу матки в області нижнього сегмента матки. При істміко-корпоральном кесаревому розтині (раніше термін «кесарів розтин у нижньому сегменті матки поздовжнім розрізом») перед гистеротомией розкривають міхурово-маткову складку з подальшою отсепаровкой сечового міхура і розсікають матку по середній лінії в нижньому сегменті, переходячи на тіло матки. На етапі ушивання на рану матки накладають безперервний дворядний шов з подальшою перитонизация міхурово-матковою складкою. За даними N. Mordel (1993), при порівняльній оцінці кесаревого розтину в нижньому сегменті матки, виробленого поперечним або поздовжнім розрізом, значної різниці в частоті ускладнень і перинатальної смертності не виявлено. Не встановлена вона й у відношенні до розривів матки по рубцю.

А. Н. Стрижаков і співав. (2004) виділяють вертикальний розріз матки в нижньому сегменті, вважаючи його більш безпечним щодо пошкодження латеральних судинних пучків. Для його виконання вони рекомендують звільняти нижній сегмент від міхурово-маткової складки так само, як при кесаревому розтині поперечним розрізом. Потім розріз починають в нижній частині сегмента, де скальпелем на невеликій ділянці розкривають матку в поздовжньому напрямку і збільшують його ножицями вгору до досягнення адекватного розміру для вилучення плоду. На думку авторів, в більшості спостережень не потрібно продовження розрізу на тіло матки (істміко-корпоральный розріз). Вони рекомендують його використовувати при передбачуваних труднощі вилучення дитини через поперечний розріз і при недоношенном плоді для зниження ризику травматизму.
Іншими авторами було запропоновано проводити розріз нижнього сегмента на 1,0-1,5 см вище міхурово-маткової складки, довжиною 2-3 см, на глибину 0,5 см з наступною тупий перфорацією матки до плідного міхура і збільшенням отвори в стінці матки одночасним розведенням серозы, м'язових волокон і слизової в поздовжньому напрямку (вгору-вниз) до 10-12 див. Формування отвори (апертури) в стінці матки по верхній межі нижнього сегмента дозволяє контролювати величину рани, зменшує ризик травми сечового міхура, судинних пучків матки, знижує величину крововтрати, попереджає можливе пошкодження плоду скальпелем, покращує умови вилучення плоду. При цьому створюються оптимальні умови для регенерації (зменшення рани і хороша коаптация за рахунок післяпологової інволюції матки), що є певною гарантією повноцінності відновлення нижнього сегмента.

В інтересах плода також був запропонований «параболічний» розріз нижнього сегмента, який виконується на 1-2 см вище рівня міхурово-маткової складки з продовженням гострим шляхом невеликого поперечного розрізу від його кутів з обох боків уздовж маткових судин. Цей розріз рекомендовано виконувати, не розкриваючи плодовий міхур, що, на думку інших авторів, знижує ризик травми при витяганні недоношеного плода.

Поряд з перевагами операції в нижньому сегменті матки поперечним розрізом у порівнянні з корпоральным і істміко-корпоральным, спостерігаються також і ускладнення, пов'язані з ушиванням рани на матці. Одним з ускладнень під час операції є прошивання сечового міхура у разі недостатнього відшарування від нижнього сегмента матки. При накладенні швів на кути розрізу на матці, особливо при варикозному розширенні вен, можливо пошкодження стінки вени з утворенням інтралігаментарній гематоми. Також одним із серйозних ускладнень є пришивання верхнього краю рани нижнього сегмента матки до її задньої стінки.

При високому ризику розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень використовують методики кесарева січі-ня; дозволяють знизити можливість поширення інфекції: кесарів розтин з тимчасовим отграничением черевної порожнини і экстраперитонеальное кесарів розтин.

В останні роки з'явилися прихильники виведення матки з черевної порожнини (экстериоризации) після вилучення плоду і посліду. Вони вважають, що виведення матки з черевної порожнини полегшує зашивання рани, сприяє скороченню матки і знижує величину крововтрати. Частина акушерів вважають, що цього робити не слід, крім випадків вираженої кровотечі з кутів розрізу на матці при його продовження, при проведенні консервативної миомэкто-мії. Інші автори вважають, що при виведенні матки в рану рівень розрізу виявляється вище серця, що створює гідростатичний градієнт, сприяє повітряної емболії маткових вен.

З приводу методик ушивання рани на матці єдина точка зору відсутня. Одні автори вважають, що рану на матці слід зашивати дворядним швом, інші - однорядним. Погляди розходяться і в питанні проколювати слизову оболонку при накладенні швів чи ні. Немає єдиної думки і щодо того, який шов слід накладати на матку - безперервний або окремі шви.

Найбільш поширеною до 80-х років минулого сторіччя була методика накладання окремих м'язово-м'язових швів в два поверхи. Деякі автори вважали більш гемостатичным використовувати м'язово-слизові шви при зашиванні першого ряду. У своїй роботі в. І. Єльцов-Стрільців (1980) показав, що однією з основних причин порушення герметичності дворядного м'язово-м'язового шва є розташування вузлів першого ряду між дотичними поверхнями розрізу, а відсутність швів на слизовій оболонці матки не забезпечує необхідну міцність шва в цілому. Л. С. Персіанінов (1976) також використовував зав'язування вузлів першого ряду в бік порожнини матки, однак шов проходив через всі шари, другий ряд зашивав окремими П-подібними кетгутовими швами. З метою зниження частоти інфікування шва і ризику розвитку ендометріозу рубця М.Д Сейрадов (1998) накладав перший поверх м'язово-слизових швів, використовуючи нитку, заряджену з двох кінців на двох иглодержателях.
Ряд авторів, вивчивши перебіг післяопераційного періоду при зашивання матки окремими швами в два і один ряд, прийшли до висновку, що загальна частота запальних ускладнень при ушиванні однорядним швом була в 1,5-2 рази нижче.

Однак вже більше 20 років використовується і вважається ефективним безперервний шов при зашивання рани матки. В даний час застосовується безперервний «обвівним» або «кушнірський» (за Шмидену) слизово-м'язовий шов. Останній варіант відрізняється тим, що вкол голки роблять з боку порожнини матки. При цьому використовують і дворядне зашивання рани. Кулаков В.І. і співав. (2004) пропонують накладати шви другого ряду між швами першого ряду. Другий ряд може бути накладено окремими швами або безперервним швом. Прихильники накладання безперервного шва на рану матки аргументують свою позицію простотою виконання та скороченням часу операції при збереженні герметичності і хорошому гемостазі, зменшенням загальної кількості шовного матеріалу, що знижує активність запальної реакції і сприяє якості процесів ре-паративной регенерації.

В даний час ширше використовується зашивання матки при кесаревому розтині в один шар. Підставою до застосування даної техніки є той факт, що часте накладення швів створює область тканинної гіпоксії з розладом функції клітин міометрія, що порушує перебіг репаративних процесів. Крім того, при двошаровий техніці ушивання рани перший ряд швів занурюється всередину, що веде до звуження порожнини матки на цьому рівні і ускладнює природний відтік лохій, предрасполагая до розвитку запального процесу. У зв'язку з цим ряд авторів рекомендують зашивати рану після кесаревого розтину однорядними м'язово-м'язовими швами або слизово-м'язовими швами з використанням синтетичних ниток, які розсмоктуються. Запропоновано відновлення нижнього сегмента виробляти однорядним безперервним обвівним серозно-м'язовим внутрислизистым швом.
Досить часто в процесі зашивання рани нижнього сегмента матки використовують безперервний шов з замикаючим захлестом, що перешкоджає розслабленню нитки. У той же час вважається, що шов з блокуванням захлестом посилює ішемію і пошкодження тканин.
Існують різні дані при порівнянні віддалених результатів зашивання матки в один і в два шари.

D. Kiss et al. (1994) на основі гістологічного дослідження рубця через 2-7 років після кесаревого розтину прийшли до висновку, що при одношаровому ушиванні матки васкуляризація і співвідношення м'язової і сполучної тканини в зоні рубця значно краще. V.M. Winkler et al. (1992) на великому клінічному матеріалі показали, що менша частота післяопераційної захворюваності при одношаровому шві. Рубець в цій групі був краще васкуляризирован, про його хорошій функціональній характеристиці свідчила низька частота розривів (1 спостереження на 536 кесаревих розтинів).
8 групі жінок (256 випадків) з двошаровим ушиванням матки було 2 випадки розриву матки по рубцю, гистеросальпин-гографическое дослідження між вагітностями показало більш високу частоту дефектів наповнення в цій області. Однак за даними С. Durnwald (2003) при одношаровому ушиванні матки може підвищуватися ризик утворення «вікон» в рубці до моменту пологів.

Таким чином, основні положення пропонованих
9 даний час методик ушивання матки - це зниження рядності і безперервність накладення маточного шва.
В даний час використовують шовний матеріал, який є міцним, ареактивным, розсмоктується, зручним для хірурга, універсальним для всіх видів операцій, відрізняється тільки розміром, залежно від необхідної міцності. Сучасний шовний матеріал сприяє якості репаративної регенерації шва на матці. Однак зміни в тканинах стінки матки навколо ниток носять неспецифічний характер і полягають у набряку тканин, полнокровии судин і початкової полиморфоклеточной інфільтрації. В експерименті М.Є. Шляпникова (2004) при імплантації нитки в безпосередній близькості до ендометрію інфільтрат займав велику площу, а прилеглі до шовному каналу тканини були з явищами вираженого набряку та повнокров'я судин мікроциркуляторного русла.

Основа для виконання перитонизации матки була закладена ще роботою Sanger при класичному кесаревому розтині понад 100 тому. Закриття рани вісцеральною очеревиною при КС вертикальним розрізом в нижньому матковому сегменті було введено в 1912 р. Kronig, а з 1926 р. Kerr переніс це положення на операцію з поперечним розрізом.
Сьогодні перитонізація розрізу матки при кесаревому розтині з допомогою міхурово-маткової складки очеревини поки є традиційним етапом цієї операції. Численні прихильники перитонизации і ушивання очеревини при відновленні передньої черевної стінки вважають, що вшивати очеревину необхідно з метою відновлення анатомії і зіставлення тканин для кращого загоєння, відновлення перитонеального бар'єру з метою зменшення ризику розбіжності рани, освіти спаек.Однако вже використовуються методики ушивання матки в один ряд безперервним швом з одночасною перитонизация. У теж час у сучасній літературі є роботи, науково спростовують необхідність перитонизации матки при кесаревому розтині в нижньому сегменті.

Ще в 80-е рр. проведені дослідження, в яких доведено, що кількість утворюються в місці оперативного втручання спайок прямо корелює з кількістю і якістю шовного матеріалу. Накладення шва на очеревину викликає додаткове пошкодження її покриву, порушення васкуляризації з ішемією, що сприяє розвитку спайкового процесу.

Принциповий підхід незашивания очеревини при кесаревому розтині отримав подальший розвиток у роботах М. Stark (1995) і D.Hull (1991). Автори наводять результати операцій, при яких не зашивали як вісцеральну, так і парієтальних очеревину. При цьому відзначені переваги даного підходу: скорочення часу операції, потреби в післяопераційному застосуванні знеболюючих засобів, частоти розвитку парезу кишечника, більш рання виписка. М. Stark призводить спостереження повторних кесаревих розтинів у жінок, яким не проводилося ушивання серозних оболонок під час першої операції. У цих спостереженнях очеревина рівним шаром покривала нижній сегмент матки, ознак спайкового процесу не виявлено.

В дослідженні А.М. Стрижакова і співав. (1995) при лапароскопії через 6-8 годин після операції виявляються виражені початкові ознаки відновлення серозного покриву матки і парієтальної очеревини, які підтверджують, що зашивання парієтальної, а також вісцеральної очеревини після кесаревого розтину не є необхідним для нормального перебігу післяопераційного періоду та загоєння рани.

В даний час є багато прихильників проведення кесаревого розтину в нижньому сегменті матки в модифікації М. Stark (1994), який рекомендує: розсічення передньої черевної стінки проводити за методом Joel Cohen, після розтину очеревини розсікати міхурово-маткову складку без зміщення сечового міхура, робити розріз нижнього сегмента матки в поперечному напрямку, після вилучення плоду і видалення посліду матку виводити з черевної порожнини. Рану на матці відновлюють однорядним безперервним викриловым швом, використовуючи спосіб Ревердена. Перитонизация шва на матці не виробляють. Очеревину і м'язи передньої черевної стінки не зашивають, на апоневроз накладають безперервний викриловый шов по Ревердену. Автори, які застосовують цей метод, вказують на зменшення часу виконання операції, величини крововтрати та вираженості післяопераційного больового синдрому.

Таким чином, в останні роки техніка операції кесарева перетину змінюється. Вибір місця розрізу на матці планується з урахуванням даних функціональної морфології матки, структурних змін перешийка, стану нижнього сегмента під час вагітності і в пологах. Використовуються методики кесарева розтину в нижньому сегменті без відшарування сечового міхура, методи розтину матки у нижньому сегменті над міхурово-матковою складкою. Можливості цих методів сприяють поліпшенню умов вилучення плоду, а, отже, зменшення його травматизму, знижують ризик пошкодження сечового міхура і порушенням його функції в післяопераційному періоді.

Швидка інволюція матки в післяопераційному періоді при адекватному виборі місця розрізу і сучасному шовном матеріалі оптимізують процеси репаративної регенерації шва і знижують частоту післяпологових запальних захворювань. Кваліфікація хірурга, техніка операції, сучасний шовний матеріал з раніше грають головну роль у поліпшенні результатів операції.

Загрузка...