Клінічний досвід програмування пологів у жінок з індивідуальними особливостями будови кісткового тазу

Зміна соціальних умов, значне збільшення психоемоційних навантажень і стресових ситуацій, посилені заняття спортом дівчаток з раннього віку, а також процеси акселерації призвели до трансформації частоти і структури анатомічно вузького тазу. Якщо на початку минулого століття серед вузьких тазів переважали загально-рівномірно звужений і плоский тази, то в останні роки перше місце по частоті займають поперечно-звужений таз і таз із зменшенням прямого розміру широкої частини порожнини.
Практично зникли грубо деформовані і абсолютно звужені тази (III і IV ступеня), при яких були значні ускладнення в пологах. Впровадження в акушерську практику рентгенопельвиметрии дозволило виявити раніше неописані форми малого тазу. Все частіше діагностується звуження одного або двох розмірів порожнини малого тазу. Так звані «стерті» форми вузького тазу тільки ускладнили проблему вузького таза у сучасному акушерстві, орієнтованому на перинатальну охорону плода і новонародженого.

Інтерес до проблеми вузького тазу викликаний, по-перше, трансформацією структури, форм і ступенів його звуження під впливом змінених соціально-економічних, екологічних факторів, що вимагає періодичного перегляду сформованих уявлень про анатомічно вузькому тазі.
По-друге, змінився контингент вагітних жінок, стало багато первородящих у віці старше 30 років, а також жінок з репродуктивними проблемами (тривале безпліддя, індукована вагітність, ендокринна патологія та ін), з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом (звичне невиношування, несприятливий результат попередніх пологів для плода) і з важкої екстра-генітальною патологією, у яких перинатальні втрати вкрай небажані.
По-третє, в останні роки відзначається збільшення середньої маси тіла новонародженого і числа народження великих дітей.

Якщо діагностика і клініка функціонально вузького таза в даний час вивчені досить, то питання тактики ведення пологів залишаються актуальними і потребують подальшої розробки. Прийнята активно-вичікувальна тактика ведення пологів з функціональною оцінкою малого тазу нерідко призводить до запізнілого розродження внаслідок глибокого розташування голівки плода в малому тазі або приєдналася до гострої гіпоксії плода, так як жіночий кістковий таз являє собою родовий канал, по якому в певний термін вагітності повинен пройти плід (народження дитини).
Результат пологів залежить від розмірів тазу жінки і розмірів голівки плоду, тобто стан плода і новонародженого майбутнє здоров'я дитини залежать від розмірів тазу жінки. Саме грізне ускладнення в пологах у жінок з індивідуальними особливостями будови кісткового тазу - це загибель плода під час пологів.

Мертвонароджуваність при клінічно вузькому тазі коливається від 10% до 20% і становить, за даними Р. В. Калгановой (1965), в середньому 9,5%. Перинатальна смертність при цьому виді патології досягає 47,8%, а внутрішньоутробна гіпоксія плода і внутрішньочерепна травма - відповідно 63% та 18,2%. Розвитку цих ускладнень з боку плода сприяє порушення серцевої діяльності за рахунок компресії головки при просуванні по родовому каналу, тиск на яку в 3-4 рази перевищує внутрішньоматкове, що призводить до порушення епізодичної вагусної іннервації з подальшим зменшенням хвилинного об'єму серця плода і його гіпоксії.
У 30% розривів симфізу або матки причиною останніх є клінічно вузький таз. При аналізі всіх випадків розриву матки в акушерських стаціонарах Росії встановлено, що пологи за типом недіагностованого клінічно вузького тазу I-II ступеня спостерігаються у кожної третьої жінки. Але травми, отримані новонародженими в пологах, можуть призвести до тяжких наслідків. У дослідженнях найсерйознішу увагу приділяється питанню завершення пологів для матері і плоду при вузькому тазі. Це пояснюється тим, що вузький таз (анатомічний і функціональний) є однією з провідних причин перинатальної смертності і травматизму матері і плода.

Причиною таких високих показників ускладнень та перинатальної смертності є те, що клінічні методи діагностики дозволяють виявити функціонально вузький таз тільки в кінці першого або на початку II періоду пологів, тобто діагностика найчастіше виявляється запізнілою.
Виникнення родових ушкоджень ЦНС плода пояснюється сильним здавленням головного мозку плода, що виштовхує тиск однієї сутички на мозочок, шлуночки і судинні сплетення мозку складає при звичайних значеннях конфігурації 104-140 Н, або приблизно 10-14 кг. Асфіксія в пологах при вузькому тазі в середньому діагностується в кілька разів частіше, ніж у вагітних із анатомічно нормальним тазом. Більшу прогностичну цінність для подальшого розвитку дитини має оцінка за шкалою Апгар через 5 хвилин після народження.

За даними Н.П.Шабалова (2002), у дітей з оцінкою за шкалою Апгар через 1 хвилину після пологів 0-3 бали неону-тальная смертність становить 5,6%, але при оцінці 0-3 бали через 20 хвилин - 59%, а у всіх дітей, що вижили розвивається дитячий церебральний параліч (ДЦП). Якщо у дитини з оцінкою за шкалою Апгар через 1 хвилину 0-3 бала, через 5 хвилин вона досягає 4 балів і вище, то ймовірність ДЦП становить 1%.
Таким чином, виникнення ушкоджень ЦНС у новонароджених при вузькому тазі пояснюється як механічної родовою травмою, так і ішемічним ураженням головного мозку плода внаслідок його сильного стискання при проходженні голівки плода по родовому каналу в умовах зменшення розмірів останнього.
Як вважає О. Р. Фролова (2007), серед причин перинатальної смертності у жінок із анатомічно вузьким тазом на першому місці стоять утруднені пологи (клінічно вузький таз, аномалії передлежання та положення плода, аномалії пологової діяльності) і складають 6,24%0.

Сучасні методи дослідження і раціональна тактика ведення пологів призводять до зниження перинатальної смертності. Однак, незважаючи на ці досягнення, показники материнської смертності та показники смертності новонароджених все ще неприйнятні для XXI століття. В останні роки відзначається зниження мертвонароджуваності та перинатальної смертності при вузькому тазі, що пов'язується, насамперед, із збільшенням частоти кесаревого розтину при даній патології і досягненнями інтенсивної терапії новонароджених. Плід під час пологів при вузькому тазі часто страждає від внутрішньоутробної гіпоксії, яка спостерігається приблизно у 3 рази частіше, ніж при пологах у жінок з нормальним тазом. Основною причиною смерті дітей є внутрішньоутробна гіпоксія і внутрішньочерепна родова травма. При стоянні голівки плоду понад 2 годин в одній площині майже у всіх плодів мають місце патологічні зміни ЕКГ і ЕЕГ, діти народжуються травмованими.

Однак питання прогнозування при клінічно вузькому тазі вирішені не повністю; зростає значення прогнозування результату пологів не тільки при вузькому, але і при анатомічно нормальному тазі, в якому важливе значення мають діагностика розмірів малого тазу, їх відповідність розмірам голівки плоду, так як пологи в умовах вузького тазу отя-I гощаются перинатальними захворюваннями, перинатальної та ранньої неонатальної смертності.

Раціональне ведення пологів при вузькому тазі досі відноситься до найбільш важким розділів практичного акушерства, а вузький таз залишається однією з причин родового травматизму матері і плоду, перинатальної смертності, а також дитячої інвалідності.
Нами розроблений спосіб програмування пологів у жінок з вузьким тазом: жінки з анатомічно вузьким тазом госпіталізуються в акушерський стаціонар при терміні 37-38 тижнів. Тут вагітну ретельно обстежують, уточнюють форму і, що дуже важливо, розміри тазу, ступінь його звуження. Визначають положення, передлежання, масу плода, оцінюють його стан, виявляють супутню акушерської і екстрагенітальної патології.

Після оцінки результатів обстеження вагітної визначають показання до планової операції кесаревого розтину - 1-я група вагітних (звуження тазу II-IV ступеня; наявність екзостозів, значних посттравматичних деформацій, пухлин; звуження тазу I ступеня у поєднанні з великим плодом, тазовим передлежанням, перенашиванием вагітності, безпліддя та мертворождением в анамнезі, народженням у минулому травмовану дитину, рубцем на матці і т. д.);

Активна тактика ведення пологів, що дозволяє знизити частоту клінічного невідповідності між тазом матері і голівкою плоду, зроблена в 2-й клінічній групі вагітних - з вузьким тазом I ступеня.
Всі вагітні проходять повне клінічне обстеження: включаючи кардиотокографию, клініко-лабораторну оцінку вагінального відокремлюваного, ультразвукове опереде-лення передбачуваної маси плода за формулою Шепарда:
т= 10 ехр х (АС х 0,046 - BPR х АС х 0,0246 + BPR х 0,166 + 1,2508), і за формулою Хэдлока 2:
т= 10 ехр х (1,335-0,0034 х АС х АД + 0,0316 х ЛІКАРСЬКИ + 0,0457 х AC + +0,1623 х FL), де BPR - біпаріетальний розмір головки; АС - окружність живота; FL - довжина стегна.

Оцінюється зрілість шийки матки за шкалою Бішопа і починається підготовка до пологів. Протягом 3 днів призначаються такі препарати:
• естрадіол дипропіонат 0,1%-1,0 внутрішньом'язово;
• глюконат кальцію 10%-10,0 внутрішньовенно;
• аскорбінова кислота 5% - 4,0 внутрішньовенно.

Крім того, напередодні запланованих пологів (3-й день) шийку матки і піхву обробляють антисептичним розчином, після чого в цервікальний канал вводять гель. Контрольна оцінка зрілості шийки матки проводиться через 12 годин. Під час підготовки до пологів проводять динамічне спостереження за станом вагітної через 4 години, вимірюють артеріальний тиск, пульс, температуру тіла, при необхідності вводять спазмолітичні, а на ніч - седативні препарати. Проводять кардитокографическое дослідження стану плода, фіксують скоротливу активність матки. Вранці через 12-14 годин після початку підготовки до пологів оцінюють ефективність застосованих препаратів і визначають умови для розродження.
При незрілій шийці матки аплікацію простагландинами повторюють через 24 години.
При зрілій шийці матки проводять амніотомію.

При розкритті шийки матки 1 см/год і менше) внутрішньовенно вводять окситоцин (5 ОД на 500 мл 0,9% розчину натрію хлориду) по 10 крапель в 1 хвилину, збільшуючи на 10 крапель кожні 15 хвилин, з максимальною дозою 60 крапель за 1 хвилину.
При появі ознак клінічно вузького тазу (відсутність вставляння голівки плоду на тлі інтенсивної пологової діяльності, симптом Васта позитивний або врівень, відсутність просування голівки по родовому каналу при наявності відповідних умов, ранні непродуктивні потуги, симптоми загрозливого розриву матки, надмірна конфігурація голівки) жінка родоразрешается операцією кесаревого розтину.

При безводному періоді менше 12 годин кесарів розтин проводиться інтраперитонеально, при безводному періоді більше 12 годин, наявності хорионамнионита або інших запальних змін показані суправезикальное экстраперитонеальное кесарів розтин або кесарів розтин з попередньою ізоляцією черевної порожнини.
В результаті ведення пологів за запропонованою нами методикою ми спостерігали наступні перинатальні наслідки: в задовільному стані народилося 76% дітей (8-10 балів за шкалою Апгар), у стані гіпоксії легкого ступеня - 20,3 %, середнього ступеня тяжкості - 2,9 % і у важкій - 0,8 %. Інтранатальних, ранніх неонатальних втрат, важкого травматизму новонароджених не було зареєстровано. Патології новонароджених безпосередньо або побічно пов'язаної з родовим травматизму не спостерігалося. Травматизм з боку матері: розрив шийки матки виявлено у 14,2%, розрив піхви - 10,3%, Розрив промежини I ст. - у 3,4% , II ст. - у 2,1 % (низька частота обумовлена своєчасним проведенням епізіотомії).

У жінок в групі порівняння (жінки з індивідуальними особливостями будови кісткового тазу, до яких методика програмування пологів не застосовувалася), частота оперативного розродження склала 32,2% основним показанням до операції був клінічно вузький таз. При оцінці стану новонароджених дітей було виявлено: в задовільному стані - 54,3%; гіпоксія легкого ступеня -23,7, середнього ступеня тяжкості - 5,3, важкого ступеня - 4,1%, рання неонатальна смертність - 1,2%, важкий травматизм - 1,2%об. Травматизм зі сторони матері розриви промежини - 1 ступеня - 3,6, - 2 ступеня - 3,1, - розриви шийки матки 23,4.

Висновки:

Для вибору оптимального методу розродження, в цілях профілактики перинатальних ускладнень у разі виявлення патологічних особливостей будови кісткового тазу необхідна своєчасна діагностика відповідності розмірів таза і плода.
Программированное активне ведення пологів зменшує їх тривалість, частоту кесарева розтину, аномалій пологової діяльності і накладання акушерських щипців, знижує рівень перинатальної захворюваності, смертності, родового травматизму з боку матері та плоду.

Загрузка...