 |
Медичний діагноз в онкології |
Медичний діагноз – це лікарське заключення про стан здоров’я пацієнта, про наявність у нього патологічних станів і хвороб, виражене в загальноприйнятій медичній термінології. У клінічній онкології формулювання діагнозу має ряд особливостей, які не зустрічаються в інших галузях клінічної медицини. До них відносяться: - діагноз онкологічного захворювання встановлюється один раз і на все життя, тобто він не знімається навіть при одужанні хворого, змінюються лише його окремі компоненти. Причиною цього є те, що в онкології основним є диспансерний метод – усі хворі на злоякісні новоутворення (ЗН) пожиттєво перебувають на диспансерному обліку. Виключенням є хворі на базальноклітинний рак шкіри (базаліому), які по закінченню 5-річного безрецидивного періоду знімаються з диспансерного обліку. Зауважимо, що в деяких країнах західної Європи та США ця категорія пацієнтів взагалі не входить в статистику онкозахворюваності.
- для встановлення діагнозу ЗН обов’язковим є його гістологічна (цитологічна) верифікація. У випадку неможливості морфологічного підтвердження діагнозу до операції, допустимим є виконання оперативного втручання як останнього етапу діагностики та першого етапу лікування. Променевий і медикаментозний методи лікування без морфологічної верифікації використовують лише тоді, коли зволікання з початком лікування шкідливо для хворого [4]. Без верифікації діагноз встановлюється рішенням консиліуму на підставі даних клінічних, променевих, ендоскопічних, лабораторних та інших методів дослідження.
- у більшості вітчизняних клінік при формулюванні онкологічного діагнозу широко використовується латинська термінологія. Цей факт є відображенням деонтологічних традицій радянських часів, коли вважалось, що онкохворий у жодному разі не повинен знати свій діагноз. Побоюванням, що хворий випадково або спеціально ознайомиться з медичною документацією, було обумовлено застосування латині. Зараз згідно з Основами Законодавства України про охорону здоров’я, пацієнт має право на повну інформацію про стан свого здоров’я, аж до ознайомлення з медичною документацією. Дана інформація має бути представлена пацієнту в доступній для нього формі; відмова лікаря надати її або спотворення її змісту є порушенням прав пацієнта. Однак, не дивлячись на сказане вище, формулювання діагнозу зберігає традиційний характер. Нагадаємо, що формулювання клінічного діагнозу здійснюється за єдиними правилами (додаток 7 до наказу №4 МОЗ СРСР від 3 січня 1952 р.), згідно з якими послідовно вказується: на 1 місці – основне захворювання, на 2 – ускладнення основного захворювання, на 3 – супутні захворювання.
Основним слід вважати захворювання, яке саме по собі або через свої ускладнення стало причиною звернення хворого за медичною допомогою, причиною госпіталізації або смерті. Воно вказується в певній нозологічній формі та не може підмінятись синдромом або переліком симптомів. Ускладненням основного захворювання називають патологічні процеси та стани, патогенетично пов’язані з основним захворюванням, але які формують якісно відмінні від його головних проявів клінічні синдроми, анатомічні та функціональні зміни. Супутні захворювання – це захворювання, які є у даного хворого, але не пов’язані з основним захворюванням етіологічно, патогенетично та мають іншу номенклатурну рубрикацію. Ці патологічні стани суттєво не впливають на основне захворювання, значно поступаються йому в даний час за впливом на працездатність та загрозою для життя, за ступенем необхідності в лікуванні та не відіграють ролі в танатогенезі. Виходячи з вищесказаного, ми вважаємо некоректним судження, які зустрічаються в деяких підручниках і посібниках, наприклад, що ускладненнями рака шлунка можуть бути проростання в інші органи та метастазування. Вказані стани – прояви основного захворювання і не формують якісно нового клінічного синдрому; ускладненнями можуть бути обумовлена проростанням та розпадом пухлини шлунково-кишкова нориця або викликана множинними метастазами печінкова недостатність. В повсякденній клінічній практиці доводиться стикатись з ситуацією наявності у більшості хворих не одного, а декількох захворювань. Особливо гостро проблема формулювання діагнозу в таких випадках виникла в останні десятиріччя в зв’язку зі збільшенням тривалості життя в розвинутих країнах, а також бурхливим розвитком і впровадженням в медичну практику нових методів дослідження (імунологічних, ультрамікроскопії, гістохімія та ін.). Піонерами нововведень в структуру діагнозу були патологоанатоми, які здійснюють найбільш достовірну – морфологічну діагностику. Патологічна анатомія як практична спеціальність є найбільш «теоретизованим» розділом клінічної медицини, максимально наближеною до фундаментальної дисципліни – загальної патології (в тому числі і вченню про діагноз), що відобразилось на її офіційній назві в західних країнах. Крім того, на вітчизняну патологоанатомічну службу покладається функція контролю якості і своєчасності клінічної діагностики, виявлення дефектів лікувальних заходів [Наказ МОЗ СРСР « Про подальше вдосконалення патологоанатомічної служби в країні» № 375 від 4.04.83 р.]. Виходячи з необхідності враховувати різні варіанти наявності та розвитку по ходу хвороби одночасно різних захворювань, у конструкцію діагнозу було запропоновано внести поняття про комбіноване захворювання, яке включає в себе такі рубрики: конкуруюче, поєднане та фонове захворювання [5]. Однак, як справедливо відмічають А.Е. Ліфшиц і М.Ю. Ахмеджанов (1976), дане вдосконалення торкнулося тільки патологоанатомічних та заключних клінічних діагнозів встановлених після смерті хворого. Автори пропонують наступні критерії, які «адаптують» вказані терміни для формулювання прижиттєвих діагнозів. Фонове захворювання – нозологічна форма, яка сприяє виникненню або несприятливому перебігу основного захворювання, або сприяє розвитку тяжких ускладнень та/або призводить до смерті хворого і тому потребує лікування (разом з основним захворюванням) в даний час. Поєднане захворювання – одночасно наявні нозологічні одиниці, які саме в цій сукупності обумовлюють виникнення інвалідності, тяжких ускладнень і/або смерть хворого. Це можливо в результаті сумації пошкоджень, неможливості застосування ефективних методів лікування (протипоказаних в зв’язку з одним із захворювань), тоді як нарізно кожне з захворювань не могло би призвести до подібних ускладнень або наслідків на даний час. Конкуруючі захворювання – нозологічні одиниці, кожна з яких сама по собі або через ускладнення могла обумовити виникнення інвалідності, тяжких ускладнень і/або смерть хворого. Перебігаючи одночасно і взаємно ускладнюючи стан хворого, вони значно прискорюють час патогенезу і танатогенезу. Інакше кажучи, кожне з конкуруючих захворювань в рівній мірі відповідає критеріям основного захворювання.
|
Хіміотерапевтичні засоби
