|
Велике значення в пологах має маса плоду, форма і розміри голівки, а також ступінь зрілості плода. У більшості випадків головка є передлежачої частиною, але дуже важливо, щоб вона відповідала розмірам тазу.
Ознаки зрілості плода. Висновок про зрілість плода робить лікар-педіатр або акушер-гінеколог. В їх відсутність це повинна зробити акушерка.
Довжина доношеної плоду більше 47 см (при нормальному розвитку не більше 53 см). Маса плоду повинна бути більше 2500 р. Оптимальною є маса 3000-3600 р. При масі 4000 г і більше дитина вважається великим, при масі 5000 м і більше - гігантським. Про ступінь зрілості можна судити по щільності кісток (за даними УЗД плода, піхвового дослідження і при огляді новонародженого).
Шкіра зрілого новонародженого блідо-рожевого кольору, з добре вираженою підшкірною жировою клітковиною, безліччю складочок, гарним тургором та еластичністю, залишками сировидним змащення, без найменших ознак мацерації. Довжина волосся на голівці більше 2 см, пушкова волоски короткі, нігті заходять за кінчики пальців. Вушні і носові хрящі пружні. Грудка опукла, у здорової дитини рухи активні, крик голосний, активний тонус, рефлекси добре виражені, у тому числі вишукувальний і смоктальний. Дитина відкриває очі. Пупкове кільце знаходиться на середині відстані між лобком і мечовидним відростком, у хлопчиків яєчка опущені в мошенку, у дівчаток малі статеві губи прикриті великими статевими губами.
Голівка зрілого плода. Череп плода складається з двох лобних, двох тім'яних, двох вискових і однієї потиличної кісток, а також основної і решітчастої. Кістки черепа розділяються швами, з яких найбільш необхідне знання стреловидной, або сагітального, шва, який проходить між тім'яними кістками і за яким визначають положення голівки при потиличному вставлянні. Крім того, виділяють шви: лобовий, вінцевий, ламбдовідного. У ділянці з'єднання швів знаходяться джерельця, з яких найбільше значення мають великий і малий.
Велике тім'ячко розташоване на місці з'єднання стрелоидного, лобного і вінцевого швів, має форму ромба. Мале тім'ячко має трикутну форму і знаходиться в місці перетину стреловидной і ламбдовідного швів. Малий одничок є дротовий точкою у разі пологів при передньому виді потиличного передлежання. Головка плоду має форму, пристосовану до розмірів тазу.
Завдяки швах і родничкам, які є фиброзыми пластинками, кісточки головки володіють рухливістю. При необхідності кісточки навіть можуть заходити одна іншу, зменшуючи обсяг головки (конфігурувати). На голівці прийнято виділяти розміри, якими голівка прорізується при різних биомеханизмах пологів: малий осою розмір, середній косий розмір, великий косий розмір, ямою розмір, прямовисний, або вертикальний розмір, два поперечних розміру.
Крім розмірів голівки враховують розмір плічок, який в середньому дорівнює 12 см при окружності 34-35 см, а також розмір сідничок, який дорівнює 9 см при окружності 28 див.
Визначення передбачуваної маси плода. Для того щоб оцінити розвиток плоду і відповідність родових шляхах, необхідно визначити його передбачувану масу. В сучасних умовах це можливо зробити за допомогою ультразвукового дослідження. Визначається біпаріетальний розмір голівки, розміри кінцівок, і за цими даними розраховується комп'ютером ймовірна маса плоду. Без УЗД і комп'ютера можна використовувати інші методи і формули:
За методом Рудакова вимірюють довжину і ширину півкола пальпируемое плоду, за спеціальною таблицею визначають масу плода.
За формулою Жорданиа множать довжину окружності живота на величину висоти стояння дна матки (при доношеній вагітності).
За формулою Джонсона. М = (СДМ - 11) помножити на 155, де М - маса плоду; СДМ - висота дна матки; 11 і 155 спеціальні індекси.
За формулеЛанковица. Необхідно скласти величини висоти стояння дна матки, окружності живота, маси тіла і зросту жінки в сантиметрах, отриману суму помножити на 10. При обчисленнях беруть перші 4 цифри.
Всі методи для визначення передбачуваної маси плода, навіть використання ультразвуку, дають помилки. А використання зовнішніх акушерських вимірювань дає іноді дуже великі похибки, особливо у жінок дуже худих і дуже товстих. Тому краще використовувати декілька методів і враховувати особливості статури.
Біомеханізм пологів
Сукупність згинальних, поступальної, обертальної і розгинальних рухів, здійснюваних плід при проходженні через малий таз і м'які відділів родових шляхів, називається биомеханизмом пологів.
В вивчення механізму пологів великий внесок внесли А. Я. Крассовский, І. в. Яковлєв.
При розгляді биомеханизма пологів використовують такі поняття:
Ведуча (дротовий) точка - це найнижча точка на передлежачої частини плода, яка входить в малий таз, проходить по провідній осі тазу і першою з'являється із статевої щілини.
Точка фіксації - це точка, з допомогою якої передлежачої або проходить частина плоду впирається у нижній край симфізу, крижі або верхівку куприка, щоб зігнутися або розігнутися.
Момент биомеханизма пологів - це найбільш виражене або основний рух, яке виконує в певний момент передлежачої частина, проходячи через родовий канал.
Слід розрізняти поняття - передлежання і вставлення голівки плода.
Передлежання - це коли головка плоду не зафіксована і стоїть над входом у малий таз.
Вставляння - голівка фіксована до площини входу в малий таз малим або великим сегментом, розміщена в одній з її наступних площин: у широкої, вузької частини або біля виходу з тазу.
Отже, біомеханізм пологів - сукупність рухів, які робить плід при проходженні через родові шляхи матері.
На особливості биомеханизма пологів впливають передлежання, вставляння, вид, форма і розміри таза і голівки плоду. Спочатку головка плоду, а потім і тулуб з кінцівками просуваються по родовому каналу, вісь якого проходить через центр класичних площин таза. Просування плода сприяють скорочення матки і пристінкових м'язів тазу.
Біомеханізм пологів при передньому виді потиличного вставляння голівки плоду.
I момент - вставляння і згинання голівки плоду. Під дією виганяють сил головка своїм стрілоподібним швом вставляється в поперечний або в один з косих розмірів площини входу в малий таз. Потилицю і малий джерельце обернені допереду. При першій позиції головка стрілоподібним швом вставляється в правий косий розмір, а при другій позиції - в лівий косий розмір площини входу в малий таз.
В періоді вигнання тиск матки і черевного преса передається згори на хребет плоду і через нього на голівку. Хребет з'єднується з голівкою не в центрі, а ближче до потилиці (ексцентрично). Утворюється двуплечий важіль, на короткому кінці якого міститься потилиця, на довгому - лоб. Сила тиску виганяють сил передається через хребет насамперед на ділянку потилиці - коротке плече важеля. Потилиця опускається, підборіддя наближається до грудної клітки. Мале тім'ячко розміщується нижче великого, стає провідною точкою. В результаті згинання голівка входить у таз найменшим розміром - малим косим (9,5 см). Цієї зменшеною окружністю (32 см) голівка проходить через усі площини тазу і статеву щілину.
І. в. Яковлєв пропонував розділяти I момент на два (окремо розглядати вставляння голівки і згинання голівки). Він відзначав також, що навіть при нормальних пологах можливе відхилення стреловидной шва від осі тазу вперед або назад, тобто асинклитпическое вставляння (див.: «Основні акушерські поняття»). Правда, при нормальних пологах цей фізіологічний асінклітізм з відхиленням в кожну сторону приблизно на 1 див. В якості іншого моменту В. І. Яковлєв виділяв крижову ротацію, тобто маятникообразное просування голівки плода з поперемінним відхиленням сагітального шва: то в бік мису {передній асінклітізм), то в бік лобка (задній асінклітізм). Одна з тім'яних кісточок опускається вперед, в той час як інша затримується, а потім зісковзує. Вирівнювання головки відносно осі тазу обумовлено конфігурацією кісток. Внаслідок маятникообразного руху голівка опускається в порожнину малого тазу.
II момент - внутрішній поворот голівки плода. Внутрішній поворот починається при переході її з широкої частини малого тазу у вузьку і завершується на тазовому дні. Голівка робить поступальний рух вперед (опускається) і одночасно повертається навколо поздовжньої осі. При цьому потилиця повертається наперед, а лоб - заду. Коли голівка опускається в порожнину тазу, стріловидний шов переходить у косий розмір: при першій позиції в правий косий, при другій - в лівий. У виході тазу стріловидний шов встановлюється в прямому розмірі його. В процесі повороту потилицю просувається по дузі 90° або 45°.
При внутрішньому повороті голівки стріловидний шов переходить з поперечного у косий і на тазовому дні - в прямий розмір площини виходу з малого таза. Внутрішній поворот голівки пов'язують з різними причинами. Можливо, що цьому сприяє пристосування просування голівки до розмірів тазу: головка своїм найменшим окружністю проходить через найбільші розміри тазу. У вході найбільший розмір поперечний, у порожнині - косий, у виході - прямий. Відповідно відбувається обертання голівки з поперечного розміру в косий і далі в прямий. І. В. Яковлєв пов'язував обертання голівки з скороченням м'язів тазового дна.
III момент - розгинання голівки. Скорочення матки і черевного преса виганяють плід у напрямку до верхівки крижів і куприка. М'язи тазового дна чинять опір просуванню голівки в даному напрямку і сприяють відхиленню її наперед, до статевої щілини. Розгинання відбувається після того, як область подзатилочной ямки підійде під лобкову дугу. Навколо цієї точки фіксації голівка розгинається. При розгинанні прорізуються лоб, личико і підборіддя - народжується вся голівка. Розгинання голівки відбувається під час врезиванія і прорізування її через вульву окружністю (32 см), яка проходить через малий косий розмір.
IV момент - внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот голівки плода. Під час розгинання голівки плічка своїм найбільшим розміром (биакромиальным) вставляються в поперечний розмір або в один з косих розмірів тазу - протилежний тому, куди вставлявся голівки стріловидний шов.
При переході з широкої частини малого тазу у вузьку плічка, гвинтоподібно просуваючись, починають внутрішній поворот і завдяки цьому переходять у косий, а на тазовому дні - в прямий розмір виходу з малого тазу. Внутрішній поворот плечиків передається через шию народженої голівці. При цьому особа плода повертається до правого (при першій позиції) або вліво (при другій позиції) стегна матері. Потилицю дитини повертається до стегна матері, яке відповідає позиції плода (при першій позиції до лівим, при другій - до правого).
Заднє плічко розміщується в крижовому поглибленні, а переднє плічко прорізується до верхньої третини (до місця прикріплення дельтоподібного м'язу до плечової кістки) і впирається у нижній край симфізу. Утворюється друга точка фіксації, навколо якої відбувається бокове згинання тулуба плода в шийно-грудному відділі у відповідності з напрямком поглиблення родового каналу. При цьому над промежиною народжується заднє плече, а потім повністю звільняється переднє плічко. Після народження плечового поясу швидко і без перешкод відбувається народження тулуба дитини, менш об'ємистого порівняно з головкою і плечовим поясом.
Біомеханізм пологів у задньому виді потиличного вставляння голівки плоду.
Освіта заднього виду потиличного передлежання може залежати від стану плода (найбільші розміри голівки, погана рухливість шийних хребців і т. д.), від родових шляхів вагітної (аномалії таза або м'язів тазового дна і т. д.). Задній вид нерідко переходить у передній у процесі вигнання. Голівка при цьому робить поворот на 135°.
Однак у частині випадків (1% при внутрішньому повороті) голівка обертається потилицею до крижів, і пологи відбуваються у задньому виді.
I момент - згинання голівки. Малий джерельце стає дротовий точкою. В порожнині тазу при ротації дротовий точкою стає середина між малим і великим родничками. Головка своїм стрілоподібним швом (малий джерельце ззаду) вставляється в поперечний або в один з косих розмірів площини входу в малий таз. Голівка згинається до середнього косого розміру.
II момент - внутрішній поворот голівки. Починається при переході головки з широкої у вузьку частину малого тазу і завершується на тазовому дні. При цьому може бути кілька варіантів повороту (задній або передній вид потиличного передлежання. Якщо початковий задній вид залишається в цьому вигляді, повороти головки можуть відбуватися таким чином:
1. При вставленні в один з косих розмірів площини входу в малий таз голівка описує дугу в 45° або менше; малий джерельце повертається дозаду, а великий - кпереди.
2. При вставленні голівки в поперечний розмір площини входу в малий таз вона повертається на 90° таким чином, щоб стріловидний шов переходив з поперечного у косий (відповідно позиції), а потім в прямий розмір площини виходу з малого таза, при цьому малий джерельце повертається до крижів, а великий - до симфізу.
3. Якщо задній вид переходить у передній вид, то поворот голівки відбувається таким чином:
• при задньому вигляді другій позиції стріловидний шов повертається за годинниковою стрілкою з правого косого в поперечний, потім в лівий косий і, нарешті, у прямий розмір площини виходу з малого тазу;
• при задньому вигляді першої позиції стріловидний шов головки повертається проти годинникової стрілки, переходячи з лівого косого спочатку в поперечний, потім в правий косий і, нарешті, в прямий розмір виходу з малого тазу; при цьому малий джерельце описує велику дугу - близько 135° і зупиняється біля лонного зчленування малим джерельця.
III момент - додаткове згинання голівки плоду. Після закінчення внутрішнього повороту головка підходить під лонное зчленування кордоном волосистої частини лоба. Утворюється перша точка фіксації. Головка максимально згинається, щоб потилична частина опустилася як можна нижче. Прорізуються тім'яні і потиличний бугри.
IV момент - розгинання голівки плоду. Після народження тім'яних горбів і потиличного бугра головка впирається в крижово-копчиковое з'єднання областю подзатилочной ямки - друга точка фіксації. Навколо цієї точки фіксації відбувається розгинання, і народжується інша частина лоба і особа. Голівка прорізується через статеву щілину середнім косим розміром (10 см, окружність 33 см).
V момент - внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот голівки плода. Відбувається так само, як при передньому виді потиличного передлежання. При задньому виді потиличного передлежання просування голівки по родовим шляхам здійснюється з труднощами, період вигнання буває більш тривалим, ніж при передньому виді. Додаткове згинання голівки відбувається при сильних і тривалих потугах, при цьому породілля витрачає багато сил. Тазове дно піддається більш значного розтягування, частіше відбуваються розриви промежини. У зв'язку з тривалістю періоду вигнання і утрудненим просуванням голівки по родовому каналу нерідко виникають порушення газообміну плоду.
Вплив механізму пологів на форму голови. Головка, проходячи через родові шляхи, пристосовується до форми і розмірам тазу матері. Під тиском стінок родового каналу кістки черепа насуваються одна на іншу в області швів і тім'ячок, наприклад, одна тім'яна кістка заходить на іншу, потилична і лобні кістки можуть заходити під тім'яні. У результаті зазначених зрушень відбувається зміна форми головки, пристосування її до форми і розмірам родових шляхів.
Зміна форми головки при проходженні її через родові шляхи називається конфігурацією. Чим ширше шви і м'якше кістки, тим більше здатність голівки до конфігурації. Особливо значним буває конфігурація при звуження тазу. Форма головки змінюється в залежності від механізму пологів. У випадках потиличного передлежання голівка витягується в напрямку потилиці, приймаючи долихоцефалическую форму. При переднеголовном передлежанні головка витягнута в напрямку тім'я, при лобному - в напрямку лоба і т. д. Найчастіше конфігурація голівки буває нечіткою, не позначається на здоров'ї і зникає незабаром після пологів.
На передлежачої частини в області провідної точки виникає родова пухлина. Вона являє собою припухлість, набряк тканин на самому нижньому попереду йде ділянці передлежачої частини. Набряклість тканин виникає внаслідок утруднення відтоку венозної крові з тієї ділянки передлежачої частини, яка розташовується нижче пояса стикання. Вона утворюється після вилиття вод лише у живих плодів. Посилюється при ригідності шийки. При потиличному передлежанні родова пухлина розташовується в ділянці малого тім'ячка і поширюється на праву або ліву тім'яну кістку залежно від позиції.
При першій позиції більша частина родової пухлини знаходиться на правої тім'яної кістки, при другій позиції - на лівій. У випадках лицьового передлежання родова пухлина утворюється на обличчі, сідничного - на сідниці. При нормальних пологах родова пухлина досягає великих розмірів і зникає через кілька днів після пологів. Якщо затяжний період вигнання (наприклад, при вузькому тазі), пухлина досягає великої величини, шкіра в області пухлини стає багрово-червоною. При дуже швидких пологах і маленькій голівці родова пухлина буває незначною або не утворюється зовсім.
При утрудненому проходження голівки через пологові шляхи і оперативному розродженні на голівці може виникнути кров'яна пухлина, або кефалгематома, яка утворюється внаслідок крововиливу під окістя однієї, рідше обох тім'яних кісток; вона являє собою мягковато, неправильної форми припухлість, розташовану в межах однієї кістки, і не переходить за лінію пограничних швів і тім'ячка.
Родові виганяючі сили
До родових виганяє силам ставляться перейми і потуги. Перейми - періодично повторювані скорочення мускулатури матки.
Потуги - приєднуються до сутичок ритмічні з-рощення черевного преса і пристінкових м'язів тазу і тазового дна.
Завдяки сутичок відбувається розкриття шийки матки, необхідне для проходження з порожнини матки плоду і посліду, сутички сприяють вигнання плоду, виштовхування го з матки.
Кожна сутичка розвивається в певній последовальности, за правилом потрійного низхідного градієнту. Спочатку починається скорочення групи клітин в одному з верхніх відділів тіла матки (водії ритму), скорочення поширюються на дно матки, потім на все тіло матки і, нарешті, а область нижнього сегмента і шийки.
Скорочення матки поступово наростають, досягають найвищого ступеня, потім відбувається розслаблення мускулатури, що переходить в паузу.
Характеристика сутички: тривалість, періодичність, сила, швидкість наростання і зменшення, болючість. Визначаючи частоту, тривалість і силу ватки, не можна враховувати тільки інформацію, отриману породіллі. Жінка підраховує тривалість ватки, орієнтуючись на больові відчуття. Ця суб'єктивна інформація може бути неточною.
Жінка може весь-а болісно реагувати на підпорогові предвестниковые сутички, іноді вона не відчуває початку сутички або може відчувати біль після припинення сутички і її розслаблення (слідова реакція). Акушерка, досліджуючи скоротливу діяльність, має долоні рук з розставлений-ми пальцями на передній стінці матки (одна долоня ближче до дна, друга - до нижнього сегменту), тобто контролюючи скорочення у всіх відділах матки. Такі скорочення і розслаблення матки необхідно проконтролювати хоча б протягом трьох сутичок, зазначити силу, регулярність, напрям поширення скорочень міометрія (потрійний спадний градієнт).
Більш об'єктивні дані дає тонометрія (реєстрація скорочень матки за допомогою гистерографа або токографа). Сила перейми при ультразвукової тонометрії оцінюється в мм рт. ст. При пальпаторному визначенні чинності сутички визначають по якісному ознакою (слабкі, помірні, сильні), це вміння передається від вчителя до учня під час практичних занять в клініці. Болючість переймів характеризує сама жінка. Болючість вельми суб'єктивно поділяють на слабку, помірну і сильну.
На початку пологів тривалість перейми всього 20 с, до кінця їх - майже 1 хв. Паузи між переймами на початку пологів тривають 10 хв, потім коротшають, до кінця періоду вигнання плода перейми наступають кожні 3 хв. По мірі перебігу пологів перейми стають більш сильними і слабкими. Перейми можуть бути частими, тривалими і слабкими, але слабкими. У цьому випадку говорять вже про аномалії пологової діяльності.
Розрізняють три типи скорочень маткової мускулатури: контракції, ретракції і дистракції.
Контракції - скорочення м'язів матки, слідом за якими йдуть їх розслаблення, вони характерні для тіла матки, завдяки їм плід виштовхується з плодовместіліща. Контрактильні скорочення - найбільш активний вид скорочень.
Ретракції - скорочення м'язів матки, які поєднуються зі зміщенням їх. Одні волокна вдвигаются в інші, причому, після усунення вони не повертаються на місце. Такі скорочення характерні для нижнього відділу матки, при них нижні м'язові волокна коротшають і це сприяє поліпшенню дистракції та розкриття шийки. Шийка і нижній сегмент розтягуються, стають тонше і зміщаються догори. У той же час на кордоні з верхніми відділами матки, вище яких ретракций не спостерігається, а мають місце тільки контракционные скорочення, утворюється прикордонне, або контракціонное, кільце. Його утворюють зміщені догори м'язові волокна. Контракціонное кільце розташоване вище верхнього краю симфізу на стільки поперечних пальців або сантиметрів, на скільки відкрита шийка (це можна використовувати в цілях діагностики).
Дистракція - розслаблення циркулярних (кругових) м'язів шийки матки, що сприяє розкриттю шийки матки.
Отже, за рахунок контракцій плід виганяється з плодовместіліща, а за рахунок ретракций і дистракції відбувається розкриття шийки матки. Тіло матки і шийка мають різну будову і різну іннервацію. В області тіла матки-поздовжнє розташування волокон, а в області перешийка і шийка - циркулярний. Тіло матки іннервується симпатичним волокнами, а шийки - парасимпатическими. Тому, якщо тіло матки розслабляється, то шийка закривається (як це відбувається під час вагітності). В пологах м'язи тіла матки скорочуються, а м'язи шийки розслабляються, що і сприяє вигнання плоду.
Під час переймів зростає внутрішньоматкове тиск, а під час потуг і внутрішньочеревний тиск.
Потуги виникають рефлекторно внаслідок подразнення передлежачої частини плоду нервових елементів, закладених у шийці матки, м'язах тазового дна і параметральной клітковині.
Потуги виникають мимоволі, але породілля до певної міри може регулювати їх (посилювати при напрузі і послаблювати при глибокому диханні).
Одночасне підвищення внутрішньоматкового тиску (перейми) і внутрішньочеревного тиску (потуги) сприяє просуванню плода в бік найменшого опору, тобто в малий таз і далі назовні.
|
Судинні зірочки на ногах
