Променеві ушкодження легень у хворих на РМЗ

Незважаючи на постійне вдосконалення методик проведення променевої терапії і прагнення берегти навколишні здорові тка і органи, променеві ушкодження легень у хворих на РМЗ виникають в 10-100% випадків. Факторами, що збільшують ймовірність розвитку і вираженість променевого пошкодження легенів, є: сумарна доза опромінення, кількість фракцій, на які ця доза поділена, і об'єм легеневої тканини, що піддався опроміненню. У генезі променевих ушкоджень легень зазначають:

1) зміна судинної проникності і кровотоку в микрониркуляторном руслі;
2) порушення згортаючої системи;
3) інфільтрацію і запалення легеневої тканини з розвитком гіпоксії, пошкодженням легеневої паренхіми, бронхіального дерева, кровоносних судин легені у зоні опромінення і формуванням локального фіброзу, зниженням бронхіальної прохідності і пневматизацію легені.

Вибір схеми і дози опромінення залежить від стадії, форми, характеру та особливостей клінічного перебігу захворювання.
Пропоновані різними авторами методи лікування постпроменевих ушкоджень легень з включенням антибіотиків, антикоагулянтів, кортикостероїдів та інших препаратів недостатньо ефективні, вимагають значної тривалості лікування і часто небажані із-за вже існуючої великий медикаментозної навантаження на онкологічного пацієнта. Крім того, результати лікування хворих часто не мають об'єктивного підтвердження.

Свій вибір у пошуку нового методу лікування променевих ушкоджень легень (ЛПЛ) ми зупинили на штучному змінному магнітному полі (Змп). Для оцінки ефективності лікування хворих вивчали не тільки динаміку клінічних і рентгенологічних проявів ЛПЛ, що є загальноприйнятим, але також зміни показників біомеханіки дихання.

У дослідження були включені 92 хворі з ЛПЛ після радикального лікування первинного РМЗ із включенням дистанційної променевої терапії. У 25 жінок (27,2%) променеву терапію проводили в передопераційному періоді, у 48 (52,2%) - в післяопераційному, у 19(20,6%) - у перед - і післяопераційному періодах. Давність радикального лікування РМЗ у більшості хворих (65,2 %) склала менше 1 року.

Опромінення молочної залози проводили на гамма-терапевтичній установці «Рокус», або на лінійному прискорювачі фотонами з енергією від 6 до 18 МЕВ. Первинну пухлину опромінювали з двох протилежних тангенціальних полів (латерального і медіального) у суворому дотриманні положення хворий на спині, з відведеною рукою під 90°. В обсяг опромінення включалася вся молочна залоза з захопленням грудної стінки і мінімального шару (2-3 см) легеневої тканини. Коли цей обсяг комбинировался з надключичным полем опромінення, верхня межа полів, спрямованих на молочну залозу, розташовувалася по другому межреберному проміжку (кутку Льюїса). 

Якщо ж регіонарні лімфатичні вузли не піддавалися променевого впливу, верхня межа проходила по голівці ключиці. Медіальна межа поля опромінення молочної залози, якщо не застосовувалося опромінення парастернальних області, розташовувалася на 1 см далі середньої лінії тіла. При опроміненні ж парастернальних зони медіальна кордон розташовувалася по зовнішньому краю парастернального поля. Латеральна межа проходила на 2см далі пальпуємій тканини молочної залози, практично часто співпадаючи з середньою пахвовою лінією. Нижня межа розташовувалася на 2 - Зсм нижче молочної залози.
Мінімальна протипухлинна доза становила 50 Гр, вона подводилась протягом 5-6 тижнів фракціями 1,8-2 Гр, в режимі 5 фракцій у тиждень. Опромінення зон метастазування - обов'язкова частина радикальної програми лікування РМЗ. 

Надподключичная зона облучалась з одного суміжного фігурного поля. Нижня межа проходила на 0,5 см вище верхньої межі тангенціальних полів, медіальна - за однойменною латеротрахеальной лінії, верхня - досягала кута нижньої щелепи. Опромінення проводили 5 разів на тиждень фракціями по 2 Гр до сумарної дози 45 Гр.
Перед включенням у дослідження всім хворим проводили повне клінічне обстеження для виключення метастазів і рецидивів основного захворювання, а також рентгенологічне дослідження органів грудної клітки та дослідження функцій зовнішнього дихання (ФЗД) на платизмографе всього тіла Bodistar фірми Mijnhardt (Нідерланди).

Основними клінічними проявами ЛПЛ були: задишка різного ступеня вираженості, кашель, гарячка, слабкість. Турбувала задишка 69 хворих (75%), кашель - 41 (44%), лихоманка відзначалася у 63 пацієнтів (68%), слабкість - у 57 (62%). Крім того, 4 жінки (4%) скаржилися на біль в грудях при форсованому вдиху. Фізикальне обстеження хворих було недостатньо інформативним. Жорстке дихання вислуховували у 39 (42%) пацієнток, і сухі розсіяні хрипи над зоною опромінення - у 22 (24%).

Діагноз «ЛПЛ» ставили на основі рентгенологічного дослідження, даних анамнезу, клінічних проявів захворювання і дослідження функцій зовнішнього дихання. 36 пацієнтів був поставлений діагноз променевого бронхіту (ЛБ), 47 - променевого пульмонита (ЛП), і 9 - променевого фіброзу легень (ЛФЛ). Слід зазначити, що у больныхлучевым бронхіт при наявності клінічних проявів та змін з боку системи зовнішнього дихання рентгенологічних ознак ЛПЛ не було.
Суб'єктивно більше страждали хворі з променевим пульмонитом (важча клінічна картина), однак дослідження функціонального стану системи зовнішнього дихання показало, що найбільш виражені порушення біомеханіки дихання спостерігали у хворих променевим бронхітом.

У всіх хворих з ЛПЛ до лікування був змішаний тип порушень вентиляційного апарату - рестриктивно-обструктивні зміни. У хворих з Л П і ЛФЛ переважали обструктивні зміни, достовірно більш виражені в останній групі.
Не отримано достовірних відмінностей у показниках ФЗД залежно від віку хворих, але існує тенденція до погіршення біомеханіки дихання у хворих більш старшої вікової групи, хоча в цій групі вираженої супутньої патології не було виявлено. Виявлено негативний вплив поліхіміотерапії на систему зовнішнього дихання.

Нами не виявлено прямого зв'язку між сумарно вогнищевою дозою опромінення і певним видом ЛПЛ. Також послідовний перехід одного виду ЛПЛ в інший був не обов'язковий, що не збігається з думкою VanDyk J. з співавт. (1981), Kwa S. L. (1998), які стверджували, що клінічні симптоми пульмонита, відповідні зміни рентгенограм і фізіологічних тестів пропорційні дозі опромінення при лікуванні раку молочної залози. У дослідженні відзначено прямого впливу полів опромінення на локалізацію ЛПЛ, а от імовірність виникнення ЛПЛ зростала при збільшенні кількості полів опромінення, що підтверджують дані Kimsey F. С. із співавт. (1994).
Для оцінки ефективності лікування променевих ушкоджень легень були сформовані 3 підгрупи хворих.

1-у підгрупу склали 25 пацієнток, яким проводили лікування ПеМП. Магнітотерапію здійснювали від вітчизняного апарату «Полюс-2», що генерує змінне магнітне поле частотою 50 Гц. Методика лікування була наступна: індуктори встановлювали на грудну клітку над полем опромінення без зазору і тиску. Режим безперервний, синусоїдальний струм. 25-35 мТ, тривалість процедури - 20 хвилин, щодня, 12 процедур на курс лікування.
2 - гу підгрупу склали 48 хворих, яким проводили магнітотерапію за описаною методикою в поєднанні з аэрозольтерапией. При аерозольтерапії використовували розчини бронхолітиків, ферментів, кортикостероїдів, 10% розчин диметилсульфоксиду, при необхідності - розчини антибіотиків з урахуванням чутливості бактеріальної флори мокротиння.
3 - ю підгрупу склали 19 пацієнток, яким проводили лікарську терапію. Вона включала в себе кортикостероїди (преднізолон), антибіотики, відхаркувальні засоби та бронходилататори, препарати патогенетичної корекції згортальної та фібринолітичної систем, аскорбінову кислоту. При неефективності звичайних протикашльових засобів частини хворих призначали опіоїдний анальгетик дигидрокодеин (DHC).

Результати лікування аналізували на підставі клінічних даних, рентгенологічної картини, показників функціонального стану системи зовнішнього дихання. Вони наступні: дихальний обсяг (VT), хвилинний об'єм дихання (MV), резервний об'єм видиху (ERV), життєва ємність легень (VC), форсована життєва ємність (FVC), максимальна швидкість видиху (PEF або FEF), об'ємна швидкість 75% видиху (FEF 75), 50% видиху (FEF 50), 25% видиху (FEF 25), частота дихання (RF), максимальна вентиляція легенів (MVV).

Загрузка...