Сучасні аспекти доказової стоматології

Успішність ендодонтичного лікування за даними світової літератури варіює між 40% і 95%. У зв'язку з великою розбіжністю показників сприятливих фіналів перед клініцистами стоїть завдання вибору найбільш адекватного методу лікування. У спробі забезпечити передбачене результат лікування, клініцист повинен бути добре поінформований про можливі исходах передбачуваного методу лікування. Починаючи з 90-х років минулого століття, доказова медицина стала важливою частиною клінічної практики в багатьох спеціальностях. В цей же час в стоматології почали застосовуватися підходи доказової медицини. Завданням доказової стоматології є обгрунтування прийняття клінічного рішення, базуючись на наукових доказах. Було висловлено припущення, що застосування підходів доказової медицини дозволить поліпшити передбачуваність результатів лікування. Американська стоматологічна асоціація визначила доказову стоматологію як процес, що складається з 4 кроків.

Перший крок - це виділення фактора, потенційно впливає на результат лікування. Такі фактори зазвичай містять чотири елементи:

а) клінічно досліджувані особливості,

б) втручання,

в) порівняння втручання з альтернативним лікуванням,

г) результат лікування.

Другий крок включає збір даних, що підтверджують або виключають вплив виділеного фактора на результат лікування.

Третій крок включає формулювання рекомендацій по клінічного використання отриманих даних.

Четвертий крок - оцінка результату від застосування модифікованого лікування.

Практика доказової стоматології повинна інтегрувати клінічний досвід з наявними науковими досягненнями. Користуючись концепцією доказової стоматології, в цій роботі ми оцінили фактори, що впливають на успішність ендодонтичного лікування. На першому етапі ми використовували метааналіз як техніку, яка найбільш поширена для отримання висновку про вплив потенційно значущих чинників на результат лікування. Однак такий аналіз показує, що є істотний ризик отримання статистично достовірних, але хибних висновків. Нами метааналіз був використаний для вивчення результатів ендодонтичного лікування при якісному пломбуванні кореневих каналів в зубах з живою і некротизованої пульпою. Було встановлено, що успішний результат лікування зубів з живою пульпою був значно вище, ніж зубів з некротизованої пульпою.

Результати показують, що відсоток успішних результатів лікування був вище при пломбуванні кореневого каналу в межах 2 мм від рентгенологічно визначається апекса кореня зуба як в зубах з живою пульпою, так і з некротизованої. У той же час при мета положення матеріалу в апікальній частині кореневого каналу було встановлено, що в зубах з живою пульпою таке положення матеріалу майже облігатно веде до сприятливого результату, тоді як в зубах з періапікальнимі деструктивними змінами (некроз пульпи) сприятливий результат практично не залежав від положення матеріалу в апікальній частині каналу в межах ± 2 мм від рентгенологічної верхівки кореня. Зробивши подібний висновок, можна прийти до помилкового висновку про однакову ефективності пломбування кореневого каналу на будь-якому рівні в зазначених вище межах.

Було показано, що як недопломбірованіе кореневого каналу, так і його перепломбірованіе супроводжуються невдачами ендодонтичного лікування, особливо за наявності некрозу пульпи і періапікальних змін. Schwartz at all показали, що перепломбірованіе кореневого каналу в 4 рази погіршує результат лікування, ніж недопломбірованіе. Таким чином, варіабельність представлених даних і висновків дозволяє зробити висновок, що основним недоліком застосовуваного підходу є усередненість отриманих даних і випадковий характер вибірок дослідження, що не дозволяють екстраполювати дані на конкретну клінічну ситуацію. Крім того, вибір факторів, що впливають на результати консервативного ендодонтичного лікування, не може претендувати на завершеність. Серед них, на наш погляд, найбільш значущим, але не знайшов відображення в доступній літературі, є стан апікальної констрикції. Ні в одному з доступних нам джерел ми не виявили інформації, пов'язаної з науковим обгрунтуванням положення матеріалу залежно від її стану.

В даний час ендодонтія є одним з найбільш швидко розвиваються розділів стоматології. Особливо удосконалюються методи і інструменти, що застосовуються в ендодонтії. Однак цей прогрес не змінив фундаментальні принципи і підходи до основних цілям і завданням цього розділу стоматології. Як і раніше, перед практикуючим лікарем стоїть завдання зберегти зуб як функціональну одиницю зубного ряду. Кінцевою метою лікаря-стоматолога є сприятливий результат ендодонтичного лікування. При пульпітах сприятливий результат означає або збереження життєдіяльності пульпи, або, при її незворотному стані, попередження виникнення періапікальних запальних процесів. При некрозі пульпи і при наявності періапікальних змін сприятливий результат визначається їх дозволом, ліквідацією запального процесу і відновленням періапікальних тканин. Результат лікування не завжди сприятливий. Облік можливих факторів, що впливають на результат лікування, визначає тактику лікаря-ендодонтист при плануванні та проведенні лікування зуба.

Лікування базується на існуючих уявленнях про етіологію і патогенез пульпітів і апікальних періодонтитів, а також фактори, що вносять свій внесок у вирішення або прогресування процесу.

У сучасній літературі, присвяченій ендодонтичним проблемам, основний акцент робиться на технічні аспекти інструментальної обробки кореневих каналів, розробку і впровадження нових пломбувальних матеріалів. Пошук пломбувальних матеріалів, що не залежать від простору і часу, має багато прихильників. «Це буде чудовий матеріал, який буде відповідати всім вимогам Гроссмана (який виділив ідеальні властивості) та іншим вимогам. Він стане досить рідким і в'язким, щоб затікати в усі відгалуження системи кореневого каналу, утворюючи механічну і навіть хімічний зв'язок з дентинними канальцями, абсолютно біосумісним, здатним стимулювати дентиногенез, цементогенез і закриття верхівки. Коли такий матеріал і сучасна система наповнення з'являться, пломбування каналів стане приємним і улюбленим заняттям »(Step, Kohen, 2002). Ми навмисно привели цю довгу цитату, ориентирующую саме на технічну сторону. Не хочеться обговорювати, що це недосяжна задача, але найголовніше, вона веде практичного лікаря, та й дослідників, у бік технічного пошуку, а не в бік біологічного дозволу проблеми. На наш погляд, сьогодні можна отримати якісний результат із заздалегідь прогнозованим результатом лікування, грунтуючись на підході «Що я хочу отримати?», І лише в другу чергу, «Як це зробити?».

В останні роки було розроблено незліченну кількість ручних і машинних інструментів, запропоновано безліч нових методик, а біологічним проблемам ендодонтії приділялася невелику увагу. У недавньому огляді про спірні проблемах ендодонтії Bertholz (2003) підняв цю проблему. Він пише, що захоплення стоматологів, в тому числі і Ендодонтистів, технічними проблемами часто не супроводжується вдосконаленням біологічних знань про основні патологічних процесах, з якими ми маємо справу, і з біологічними наслідками проведеної терапії.

Останні тридцять років принесли мало змін у накопиченні біологічних знань. Тільки тепер звернулися знову до біологічним проблемам. Тому недивно, що в ендодонтії є так багато суперечливих точок зору, багато методик і думок авторів, які не мають в основі науково-обгрунтованих доказів. У цьому зв'язку варто пригадати висловлене ще в 1909 році думку Ларштейдера Й.Д., що «в ендодонтії, як і у всій медицині, прагнення знайти бездоганне лікувальний засіб завжди залишається мрією, а ми повинні задовольнятися тільки порівняно найкращими методами лікування. Чим суворіше ми будемо встановлювати показання, ніж розумніше і вправнішим надходити, тим більше ми будемо задоволені і нашими методами і отриманими результатами ». У зв'язку зі значним прогресом у технологічних розробках в області ендодонтії, прийнято вважати (і це без доказів), що якщо технічно задовільний результат ендодонтичного лікування, який оцінюється на підставі рентгенологічного контролю, досягнутий, результат ендодонтичного лікування буде сприятливим. Однак дослідження, проведені в різних країнах (недавно опубліковано огляд Kirkevan, Horsted-Bindslev, 2002), показали, що хоча неякісно виконана обтурація призводить до істотно більшій кількості несприятливих результатів лікування, ніж технічно якісно виконане лікування, тим не менше, мабуть якісне пломбування НЕ є гарантією успішного результату. Нинішні технологічні досягнення в області інструментальної обробки кореневих каналів, методів очищення і обтурації мають неоціненне значення, однак значний акцент на технічну сторону в сучасній ендодонтії відволікає увагу дослідників від того, що до теперішнього часу результати лікування залишаються непередбачуваними, незважаючи на технічно правильно виконані маніпуляції, і практично не залежать ні від застосовуваних методів очищення кореневого каналу, ні від вибору медикаментозних засобів для іригації, ні від методу і матеріалу, застосовуваних для обтурації кореневого каналу.

Результат лікування є багатофакторним феноменом. Численні дослідження були спрямовані на вивчення широкого спектру факторів, які можуть впливати на результат лікування. Ці чинники включають клінічний діагноз, мікробну флору, якість силеров і філерів, якість і рівень обтурації, методики інструментальної та медикаментозної обробки, якість відновлення коронки та інше. Важливо, щоб клініцист спробував спрогнозувати результат лікування, базуючись на вихідної ситуації у даного конкретного хворого, що неможливо без уявлень про взаємозалежність різних факторів, що визначають такий результат. При цьому результат лікування може і повинен бути оцінений і передбачений перед лікуванням, після його закінчення і через період часу, коли можна очікувати морфологічне відновлення пошкоджених структур.

Природно, що можливі різні індивідуальні особливості, які можуть вносити корективи в передбачуваний результат. Можна очікувати помилок та ускладнень в процесі ендодонтичного втручання, які значною мірою визначають результат лікування.

Тим не менш, такі проблеми не є питанням дискусії в цій роботі. Можна з достатнім ступенем ймовірності стверджувати, що якщо канал зуба інструментально оброблений і обтурирован тільки на ½ його довжини, то сприятливий результат лікування буде викликати сумніви, а найбільш вірогідним при такому лікуванні буде несприятливий результат. Питання полягає в тому, що потрібно зробити при такій вихідній ситуації, щоб забезпечити найбільш сприятливий результат.

Мова йде про прогнозі, про передбачення результатів планованого і проведеного лікування. Але до теперішнього часу не зовсім чітко визначено поняття «успіх» або «неуспіх» лікування. Інтерпретація успіху залежить від прийнятих критеріїв. Для деяких лікарів успіх визначається тривалістю лікування, за яке пацієнт регулярно платить. А відсутність болю, особливо якщо пацієнт звернувся з сильним болем при первинному зверненні, хіба не критерій успіху? З іншого боку, критерії успішного лікування можуть бути вельми жорсткими, коли вважають, що мають повністю зникнути первинні зміни. Маючи на увазі ці дві крайні точки зору, ми вважаємо, що критерії лікування повинні бути реалістичними. Важливо відзначити, що апікальні періодонтити, які вносять головний внесок в неуспіх ендодонтичного лікування, часто протікають без больового симптому, тому зрозуміло, що рентгенологічне дослідження є єдиним способом виявити ці прояви.

Прогностичних робіт з різними даними про успішність і неуспішності ендодонтичного лікування багато, показники успішності варіюють від 10% до 95%. Існує багато пояснень настільки великої розбіжності, але провідними є різні критерії оцінки успіху, що робить інтерпретацію і порівняння робіт з прогнозування лікування вкрай скрутним. Загальноприйнятими клінічними критеріями успішного лікування є: відсутність болю і припухлості, відсутність норицевого ходу. Однак відсутність цих симптомів не може бути критерієм успіху, насамперед тому, що периапикальную процес може протікати і без таких симптомів, причому, як до лікування, так і після.

У науковій літературі застосовуються критерії успішного або неуспішного лікування, запропоновані ще Strinberg (1956), які передбачають оцінку даних по рентгенограмах, хоча і тут враховуються суб'єктивні і об'єктивні клінічні ознаки. Зрозуміло, що вчені і клініцисти по-різному оцінюють результати лікування. Згідно Strinberg (1956), результат лікування може бути оцінений як успішний, неуспішна або сумнівний. Кращий шлях для такої оцінки - використання комп'ютерного томографа, що дозволяє отримати, незалежно від укладання, абсолютні розміри вогнищ деструкції. Успіх - це відсутність періапікальних змін або зменшення їх у розмірах не менше ніж на 2 мм. Неуспіх - це поява або збільшення вогнищ деструкції в періодонті. Сумнівний результат - вогнище не зменшився і не збільшився в розмірах (у межах 2 мм в ту чи іншу сторону). Повна рентгенологічна регенерація в периапикальной області буває рідко. Випадки, коли рентгенологічні прояви можуть бути описані як повністю відновлені, практично не зустрічаються. Великі періапікальние поразки не можуть повністю регенерувати в нормальну кісткову структуру. Вони можуть мати незвичайне Трабекулярние будову, а також не утворювати компактну пластинку біля верхівки кореня зуба, створюючи враження прогресування ураження.

Загрузка...