Медичні терміни: А Б В Г Д Е Є Ж З І Ї Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Ю Я

Статистика




На порталі: 6
З них гостей: 6
І користувачів: 0
Черевний тиф і паратифи

Черевний тиф і паратифи

 

Черевний тиф і паратифи А та В часто об'єднують у поняття "тифо-паратифозні захворювання1'. Це схожі між собою бактерійні захворювання антропо-нозяої етіології з фекально-оральним механізмом передачі, спричинювані бактеріями роду Salmonella, що характеризуються первинним ураженням лімфатичного апарату тонкої кишки і клітин СМФ, бактеріемією з розвитком провідних клінічних проявів — гарячки, інтоксикації з переважанням процесів гальмування роботи нервової системи, розладів вегетативної іннервації й функції кишок, гепа-тоспленомегалії, характерного висипу.
Нерідко на етапі долабораторної діагностики відрізнити паратифи від черевного тифу за клінічною картиною неможливо, у зв'язку із чим на доклінічному етапі припустиме використання такого збірного поняття, як "тифо-паратифозне захворювання". Повідомлення в СЕС яро такий випадок спонукає відповідні структури проводити однотипні протиепідемічні заходи незалежно від того, яка саме хвороба відповідна за підозрюваний випадок, тому що ці заходи універсальні як для черевного тифу, так і для паратифів А і В.
ВСТУП. Черевний тиф і паратифи відомі здавна. Нині вважають, що так звана Фукідідова, або Пелопонеська, чума, яка у 430—424 pp. до н. е. спустошила Афінську частину Греції й викосила третину мешканців Аттики, була першою епідемією черевного тифу. У рештках кісток похованих того часу методом "суїци-дальної ПЛР" було виявлено ДНК цього мікроба за відсутності інших підозрюваних збудників (чуми, віспи, висипного тифу, геморагічних гарячок та ін.). З часів Гіппократа аж до XIX ст. тифом (від грсц. tyfos — дим, туман, імла) називали ті хвороби, які супроводжувалися гарячкою, потьмаренням свідомості і маренням. Отже, дуже довгий час під збірною назвою "тиф" розуміли такі хвороби, як тифо-ларатифозні захворювання, висипний, поворотний та інші види тифу, септична чума, сепсис та ін. Тільки на початку XIX ст. накопичилися дані, як клінічні, так і морфологічні, що дали можливість виявити особливості перебігу різних форм тифу. Протягом багатьох років лікарі різних країн відмічали особливості перебігу черевного тифу, однак достовірне комплексне описання клінічних його проявів у 1826 р. зробив Ш. Бретонне, а потім у 1829 р. П'єр Луї, саме він запропонував сучасну назву хвороби.
Збудник черевного тифу був виявлений у 1980 р. К. Ебсртом у мезентеріальних лімфатичних вузлах. У чистій культурі збудника виділив Г. Гаффкі в 1884 p., але не зміг встановити його родову приналежність. Проте його спільні дослідження разом із Р. Вірховим дали змогу стверджувати, що ця хвороба передається через воду, а не повітря. Через рік після виділення збудника в чистій культурі Д. Сальмон і Т. Сміт, досліджуючи виділеного ними мікроба свинячої холери (cholera sius), встановили, що існує ціла група збудників одного роду, що отримали назву "сальмонели". Згодом було доведено, що паличка Еберта—Гаффкі належить до роду сальмонел. Із крові хворого (гемокультура) мікроба вперше виділив О.І. Вільгур у 1887 p., а У. Колемап і Б. Бакстон у 1907 р. запропонували для культивування збудника черевного тифу штучні середовища, що містять жовч, які використовують і донині. Також широко застосовують діагностичну реакцію аглютинації (реакцію Відаля), запропоновану Г.Ф. Відалем у 1896 р.
У 1896 p. Е. Ашар і Р. Беншуд уперше описали випадки хвороби, що різнилися від черевного тифу, виділили нового збудника й запропонували термін "паратиф". Збудник паратифу А був детально вивчений у і898 p. Н. Гвіном, а збудник паратифу В описаний у 1900 р. Г. Шотмюллером.
За даними ВООЗ кожного року7 в світі реєструють до 30 млн випадків тифо-паратифозних захворювань, із них 22 млн припадає на черевний тиф. Паратиф В посідає друте місце за захворюваністю серед тифо-паратифозних захворювань. Щорічно реєструють до 1 млн смертей, і бшьшість із них унаслідок черевного тифу. Побутує думка, що через неякісний характер статистичного обліку в більшості країн, які розвиваються, істинна захворюваність І смертність більша від зареєстрованої мінімум втричі. Ці інфекції", виникаючи у вигляді епідемічних спалахів або спорадичних випадків, спричинюють значні економічні витрати. В Україні у захворюваності на тифо-паратифозні інфекції також переважає черевний тиф, що становить до 92 % випадків; трапляється і паратиф В, а от паратиф А більше атастивий південним країнам.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудник черевного тифу (Salmonella typhi, або як її ще називають згідно з чинною Міжнародною мікробіологічною класифікацією — вид Salmonella enterica, підвид enterica, серовар typhi) належить до роду сальмонел, родини кишкових бактерій. За схемою Кауфмана—Байта (Міжнародна класифікація роду сальмонел на основі відмінностей О- і Н-антигенів) тифозна бактерія належить до серологічної групи D{ 0:9. Salmonella paratyphi A (Salmonella enterica підвид enterica, серовар paratyphi А) є представником групи А 0:2, a Salmonella paratyphi В (Salmonella enterica підвид enterica, серовар paratyphi В) — численної групи В 0:4.
Тифозні й паратифозні бактерії — це грамнегативні палички, що мають джгутики, зі слабкою біохімічною активністю, на відміну від інших сальмонел. Як й інші сальмонели, ростуть на звичайних поживних середовищах, аае особливо добре на тих, що містять жовч. Оптимальні умови росту — 37 °С, рН 7,2—7,4.
У навколишньому середовищі тифо-паралифозні сальмонели відносно стійкі, добре переносять низькі температури протягом кількох місяців. Виживання цих збудників у воді залежить від умов: у проточній воді вони зберігаються кілька днів, у водопровідній — до 3 міс, у мулі колодязів — до 6 міс. Дуже добре вони зберігаються в продуктах харчування, особливо в молоці, сирі, сметані, м'ясному фарші, овочевих салатах, де можуть навіть розмножуватися. Особливо це властиво збуднику паратифу В.
Під дією високої температури вони швидко гинуть (за температури 50 °С — через 1 год, 60 СС — через 20—30 хв, при кип'ятінні — миттєво). Прямі сонячні промені діють на них згубно. Звичайні дезінфектанти зумовлюють їх загибель через кілька хвилин.

Черевнотифозні палички й збудники паратифів А і В містять різний набір із 2—3 соматичних О-антигенів, мають джгутиковий Н-антиген. Він неоднаковий у S, typhi й збудників паратифів: палички черевного тифу містять 1-у фазу цього антигену, паратифів — 2-у фазу. Тільки S. typhi має особливий антиген вірулентності — Vi-антигсн, а збудники паратифів його не містять.
Збудники тифо-паратифозних захворювань, подібно до інших сальмонел, мають достатньо великий набір ферментів, що підвищують їхню агресивність (гіалу-ронідаза, фібринолізин, лецитиназа, гемолізин та ін.). Багато властивостей тифо-паратифозних паличок — вірулентність, аглютинабельність, лізабельність — не є незмінними, вони можуть змінюватися під впливом антибіотиків, бактеріофагів та інших несприятливих для бактерій чинників. Навіть у процесі захворювання в одного хворого властивості збудника змінюються.
Провідним фактором патогенності тифо-паратифозних мікробів є ендотоксин (ліпідно-поліцукридний комплекс), що виділяється при руйнуванні бактерії. Саме він зумовлює появу багатьох клінічних симптомів цих хвороб. Загальна токсична дія ендотоксину S. typhi виражена сильніше, ніж в інших сальмонел.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Тифо-паратифозні захворювання належать до антропонозів. Джерелом інфекції є хворий або носій цих мікробів. В 1 г випорожнень .хворого в розпал хвороби (на 2—3-му тижні) містяться сотні мільйонів мікробів, а в 1 мл сечі — до 180 мли. Якшо врахувати, що в середньому людина виділяє за добу близько 2 л сечі, то найнебезпечнішими вважаються так звані сечові носії. Крім того, акт сечовипускання часто не супроводжується достатнім дотриманням гігієнічних навичок.
При потраплянні в організм 10і мікробних тіл хвороба розвивається у 25 % інфікованих, 105 — 50 %, Ю8 — 100 %. Оскільки хворих із тяжким перебігом тифо-паратифозних захворювань здебільшого виявляють і госпіталізують, вони рідше стають джерелом інфекції, зазвичай лише для тих, хто ними опікується або безпосередньо оточує. Інтенсивно розсіюють збудників у навколишньому середовищі хворі з легкими, атиповими формами. Епідеміологічна небезпека хворого на будь-яку клінічігу форму значно зменшується в період реконвалесценції.
Особливу небезпеку в значному поширенні цих мікробів становлять хронічні бактеріоносії, особливо ті, діяльність яких пов'язана із продуктами харчування, джерелами водопостачання. У світовій медичній практиці відомі такі випадки, серед яких першим установленим медичними працівниками хронічним фекальним носієм була американка Мері Меллон, більше відома як "тифозна Мері", яка, працюючи куховаркою в різних родинах й установах Нью-Йорка на початку XX ст., за встановленими офіційними даними, заразила 53 особи, з яких 4 померло від черевного тифу.
Механізм передачі інфекції — фекально-оральний. Передача збудників відбувається контактним, водним, харчовим шляхами, певну роль відіграють мухи. Факторами передачі слугують заражена вода, продукти харчування. Водні спалахи виникають у результаті фекальних забруднень джерел водопостачання; для них характерне ураження обмеженого контингенту населення, територіально пов'язаного з інфікованим водним джерелом. Водні спалахи тифо-паратифозних захворювань, а особливо черевного тифу, можуть бути короткочасними чи тривалими. Можливе виникнення випадків хвороби серед людей, шо купаються в забруднених водоймах при випадковому7 ковтанні інфікованої води. Водні спалахи частіше носять вибуховий характер. Крива захворюваності в разі одномоментного масового зараження має крутий підйом і швидкий спад після вжиття відповідних заходів на водопроводі, а "епідемічний хвіст" зумовлений контактними випадками зараження.
Харчові спалахи тифо-паратифозних захворювань характеризуються швидким наростанням кількості хворих і виникають переважно при споживанні інфікованого молока, молочних продуктів, виробів із кремом, так як у них збудники не лише зберігаються, а й можуть розмножуватися (особливо паратифозні) переважно в теплу пору року. Можна заразитися при споживанні інфікованого морозива, вершкового масла. Інфікування продуктів харчування, у тому числі готових страв, відбувається при порушенні санітарних норм і правил перероблення сировини, зберігання, транспортування, реалізації готової харчової продукції. При харчових спалахах джерелом інфекції найчастіше є носій; цим пояснюється необхідність суворого контролю за працівниками підприємств громадського харчування. На овочах, фруктах, хлібі та інших продуктах, шо їх споживають без термічної обробки, збудника можуть відкладати мухи, які є механічним переносником, через що зрідка інфікування можливе саме в такий спосіб. Життєздатних збудників тифо-паратифозних захворювань виявляли у кишках і на лапках мух.
Можливий контактно-побутовий шлях передачі цих інфекцій: через забруднені руки (прямий шлях передачі), посуд, білизну, дверні ручки (непрямий шлях). При цьому захворюваність невисока. Такий шлях передачі сприяє тривалому виникненню спорадичних випадків, а джерело інфекції виявити вдається лише у 10—15 % випадків.
Тифо-паратифозні захворювання в нашій країні характеризуються літньо-осінньою сезонністю, на цей період припадає до 75 % усіх випадків. Вважають, що сезонне підвищення захворюваності зумовлене не тільки спрощеним механізмом передачі інфекції, а й зниженням реактивності організму під впливом надмірної інсоляції, а також купанням у відкритих водоймах, уживанням значної кількості вуглеводів, порушенням водного обміну, зниженням бар'єрної функції шлунка, бактерицидних властивостей крові. Певне значення в поширенні інфекції має також посилення міграції населення влітку (туризм, відпочинок біля моря та ін.), споживання некип'яченого молока, немитих ягід, фруктів, овочів. У субтропічних і тропічнігх регіонах захворюваність сезонності не має, спорадичні випадки і спалахи трапляються рівномірно протягом року. Ризик захворюванності на черевний тиф і паратифи значний у Південній Азії (Індія, Пакистан, Бангладеш), він у ЗО разів вищий, ніж в інших географічних регіонах поширення черевного тифу і пара-тифіїз. Зокрема, найбільше всього випадків реєструють в Індії (980 на 100 тис. населення) й у дельті Меконгу — у В'єтнамі, Камбоджі (200 на 100 тис. населення).
Сприйнятливість до тифо-паратифознич хвороб загальна. Несприйнятливість певної частини населення зумовлена наявністю специфічного імунітету внаслідок перенесеного в легкій формі захворювання (побутова імунізація). Найбільш резистентні до цих хвороб особи з 0(1) групою крові, у них також рідше розвивається носійство. Більше схильні до цього захворювання люди з АВ(ІУ) групою крові. Велика кількість носіїв серед осіб з А(ІІ) групою крові є генетично детермінованими.
Перенесене захворювання, якщо не сформувалося носійство, сприяє виникненню тривалого стерильного імунітету. Натепер також побутує думка, що хронічне носійство внаслідок перенесеної гострої форми тифо-паратифозної інфекції треба вважати своєрідною хронічною формою перебігу, тому що в цих осіб протягом життя виникають короткотривалі випадки підвищення температури тіла з нетривалою появою збудника в крові. У хронічних бактерюносіїв найчастішим місцем локалізації збудника є жовчний міхур, нирки, кістковий мозок. Сприяють цьому жовчно- або сечокам'яна хвороба, наявність сечового шистосомозу та ін. Такі особи становлять 3—6 % усіх хворих. Після видалення жовчного міхура у "жовчних" носіїв нерідко відбувається елімінація сальмонел з організму.
ПАТОГЕНЕЗ. У фазу проникнення збудники через рот потрапляють у травний канат. Унаслідок їхньої високої стійкості до кислого середовища шлунка вони без перешкод потрапляють в лімфатичні утвори: пейєрові бляшки й солітарні фолікули тонкої кишки, які слугують бар'єром для інших інфекцій. Сприяють такому7 глибокому проникненню їх операції на шлунку, алкоголізм із формуванням стійкої ахлоргідрії, уживання антацидів, блокаторів Н2-гістамінорецепторів або інгібіторів протонної помпи, Іноді мікроби здатні потрапляти навіть у лімфатичні утвори ротової частини горла. Тифо-паратифозні палички можуть без перешкод проникати в лімфоїдні клітини зараженої неімунної особи і розмножуватися гам, тоді як у цитоплазму імунних лімфоцитів, отриманих із периферичної крові шеиіених людей і хронічних носіїв, бактерії не проникають, а розташовуються навколо лімфоцитів. Мікроби розмножуються у цих лімфатичних утворах, накопичуються в достатній кількості й лімфогенним шляхом потрапляють у наступний захисний бар'єр — ме-зентеріальні лімфатичні вузли, у результаті чого відбувається їх гіперплазія, утворення гранульом із великими "тифозними" клітинами зі світлою цитоплазмою.
У фазу прориву мікробів у кровоток з'являються клінічні ознаки захворювання. Ендотоксин, шо виділяється першими тифо-паратифозпими збудниками, які потрапляють у7 кров і гинуть унаслідок дії імунного захисту, зумовлює поступове збудження терморегуляційного центру з підвищенням у типових випадках температури тіла до фебрияьних цифр протягом перших 3—5 днів хвороби, загальної н-токсикаційні прояви, пригнічує окремі складові симпатичної іннервації вегетативної нервової системи (судин, серця, слинних залоз), призводячи до відповідного посилення парасимпатичного впливу, що спричинює насамперед перерозподіл крові — скупчення її в судинах внутрішніх органів із виникненням деякого набряку їх і одночасне зменшення кровотоку в судинах шкіри. Відбувається ослаблення салівації, що згодом призводить до проблем у порожнині рота. Однак загального пригнічення симпатичного впливу на всі складові вегетативної іннервації не спостерігають. Так, при зниженні активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи і підвищенні активності парасимпатичної системи мали б з'явитися посилення перистальтики кишок, розслаблення м'язів сечового міхура, розширення бронхів і зіниць. Цього при тифо-паратифозних хворобах не відбувається, шо означає вибірковість дії ендотоксину на симпатичну іннервацію. Більше того, затримка випорожнень, сечовиділення може бути зумовлена збуджувальною дією ендотоксину саме на симпатичну частину на рівні автономних вузлів черевної порожнини. Зменшення перистальтики кишок також пов'язане з вираженістю мезаденіту. Ендотоксин пригнічує роботу кісткового мозку, зумовлюючи зниження рівня лейкоцитів, нейтрофілів і тромбоцитів. Саме ендотокси-немія спричиняє на ранньому етапі всю клінічну симптоматику.
Майже одночасно відбувається паренхіматозна дифузія — мікроби розносяться в різні органи й тканини, там утворюються вторинні вогнища запалення й гранульомії. У результаті виникають прояви ураження тих або інших органів, шо може спотворювати типову клінічну картину (пневмонія, нефрит, менінгіт та іп.). Є припущення, що переважання того чи іншого ураження внутрішніх органів при черевному тифі та паратифах пов'язане із преморбідним тлом — наявністю слабких місць в організмі, іноді деякі з них навіть клінічно не проявлялися до вишгкнення тифо-паратифозної інфекції. Із цих вогнищ, що утворилися, і з місць первинної локалізації мікроби періодично надходять у кров, у такий спосіб підтрихгуючи бактеріемію, що може тривати аж до 5—6 тиж. за відсутності аігтибактерійного лікування. Саме наявність Уі-антигену забезпечує збуднику черевного тифу більшу вірулентність, агресивність, через що гарячково-інтоксикаційні прояви при цій хворобі зберігаються триваліше, ніж прояви паратифів.
Фаза виведення збудника з організму починається приблизно з 2-го тижня клінічних симптомів. Мікроб виділяється із сечею і жовчю. У кишки збудники надходять у великій кількості саме із жовчного міхура, де можуть розмножуватися й накопичуватися, при цьому7 пік виділення припадає на 2—3-й тиждень хвороби. До цього внаслідок потрапляння збудників тифо-паратифозних інфекцій у лімфатичний апарат тонкої кишки в інкубаційний період відбувається сенсибілізація до їхніх антигенів. Повторне потрапляння антигенів призводить до реакцій, описаних як феномен Артюса. Процес повторного "проходження" мікробів через кишки супроводжується низкою послідовно виникаючих морфологічних змін:
1-й тиждень — "мозгоподібне набухання" лімфатичного апарату кишок як гістіомоноцитна реакція на повторне потрапляння збудників;
2-й тиждень — утворення місцевих некрозів у ділянці фолікулів; некрози можуть поширюватися вглиб, досягаючи інколи м'язового шару і навіть очеревини;
3-й тиждень — відторгнення некротичних мас й утворення виразок. Якшо при цьому ушкоджується стінка кровоносної судини, можлива кровотеча, при утворенні глибоких виразок можуть виникати перфорації кишок;
4-й тиждень — повне очищення виразок; також можливі кровотечі, перфорашї;
5-й тиждень — загоєння виразок без формування рубців, стриктур.
Процес утворення виразок найбільше виражений нри черевному тифі. Іноді така стадійність може скорочуватись у часі, нерідко такі ознаки з'являються при паратифі А.
Уже з 2-го тижня хвороби можна виявити антитіла проти О-, Н- та Уі-анти-гену при черевному тифі. Вони аглютинують бактерії й сприяють швидшому "очищенню" крові від збудників, але не відіграють вирішальної ролі в процесі одужання, тому що не можуть діяти на мікроорганізми, розташовані всередині клітин у СМФ. Головним чинником звільнення організму від збудників тифо-паратифозних інфекцій є клітинні захисні реакції, що забезпечують їх знищення в інфікованих тканинах.
Мікроб, виділений у період розпалу хвороби, вірулентніший, ніж у період згасання, тому шо перебування в імунному організмі призводить до зменшення вмісту в клітині Уі-антигену; штами, шо їх виявляють у хворих, зазвичай мають більшу вірулентність, ніж штами, виділені від хронічних носіїв. У період високої епідемічної захворюваності безперервний пасаж збудника з одного чутливого організму в інший зумовлює посилення його вірулентності й патогенності. Навпаки, підвищення колективного імунітету населення сприяє зниженню вірулентних властивостей мікробів.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з МКХ- 10 вирізняють: AO 1 Тиф і паратиф
AO 1.0 Черевний тиф А01Л Паратиф А АО 1.2 Паратиф В АО 1.3 Паратиф С AO J.4 Паратиф, неуточнений Паратиф С виникає рідко, переважно на Далекому Сході. Хвороба перебігає як типовий сепсис із септицемією і вираженими метастатичними абсцесами. Через цю особливість перебігу в більшості підручників його не розглядають у розділі тифо-паратифозних захворювань.
Інкубаційний період тифо-паратифозних інфекцій становить від 7 до 30 днів. Його тривалість визначається багатьма чинниками, але перш за все кількістю збудників, які потрапили в організм, їхньою вірулентністю, станом макроорганізму. Найкоротший період трапляється при масивному зараженні, водному шляху передачі, за наявності тяжких супутніх хвороб. У перебігу захворювань виділяють кілька періодів.
Початковий період здебільшого починається поступово: підвищується температура тіла, з'являються загальна слабість, підвищена стомлюваність, відчуття розбитості, погіршується апетит, порушується сон. Майже всі ці симптоми зумовлені дією ендотоксину. Саме через це наростає блідість шкіри, особливо обличчя, хоча під час гарячки має відбуватися протилежне. Спазм поверхневих судин і розширення їх у внутрішніх органах призводять до поступового збільшення печінки й селезінки. AT знижується, виникає брадикардія. Порушується правило Лібермсйсгера — на кожний градус вище 37 °С ЧСС збільшується не на 10—12, а лише на 2—4 за 1 хв. Іноді може бути покашлювання, особливо при зміні положення тіла з горизонтального на вертикальне, що зумовлено перенаповненням судин легень. Унаслідок повільного кровотоку і розширення судин ЦНС розвивається набряк мозку (токсична енцефалопатія), через який головний біль стає постійним, настирливим, розлитим, що посилюється у другій половині дня. З'являється порушення формули сну; сонливість удень і безсоння вночі. Як правило, при цьому менінгеальні ознаки не виражені. На ранньому етапі перистальтика кишок ще не порушена, дуже рідко може бути навіть трохи прискорена у перші дні (особливо при паратифі В), але до кінця цього періоду виникають затримка випорожнень, погіршення перистальтики кишок, здуття живота. Сильна загайна слабість змушує хворого залишатися в ліжку. Він поступово втрачає інтерес до оточення, неохоче відповідає на запитання, реакція сповільнена; чітко виражена загальмованість хворого, особливо при спробі встановити з ним словесний контакт. Початковий період триває 4—7 днів і закінчується, коли температура тіла сягає максимуму.
Період розпалу без лікування триває 2—3 тиж. Гарячка набуває постійного характеру на рівні 39—40 °С без ознобу. Однак у разі вживання жарознижувальних засобів може буде ремітивною із невластивим для типового перебігу слабким ознобом. Інтоксикація наростає до максимуму, буває іноді дуже виражена, аж до тифозного статусу. При тяжкому перебігу У хворого з'являється сплутаність свідомості ("затьмареність"), він неспокійний, повністю дезорієнтований у просторі, марить. Обличчя амімічне. іноді у нього виникають галюцинації, агресивність — але все це відбувається у ліжку7 (на відміну від інших тифів — висипного, поворотного!). Зрідка такий стан називають "маячня бурмотіння", або "сота vigiїe — кома пильнування".
Усі ознаки, шо виникли протягом попереднього періоду, набувають свого найбільшого розвитку. АТ може суттєво знизитися, відносна брадикардія може перейти в абсолютну. Тони серця приглушені, можливий систолічний шум на верхівці. У невеликої кількості фізично розвинутих осіб може з'явишся дикротія пульсу (відчуття додаткового пульсового удару одразу після основного). При інших інфекційних хворобах такий феномен не виявляється. Над легенями вислуховують ослаблене дихання, поодинокі сухі хрипи. Шкіра тулуба й обличчя дуже бліда, суха на дотик через високу температуру тіла. Язик потовщений, спочатку він покритий білим нальотом, окрім країв і кінчика, тому відбитки зубів по краях добре помітні. З 2-го тижня за відсутності догляду за ротовою порожниною він вкривається чорним нальотом ("фулїгшозний язик"). Характерні метеоризм, збільшення печінки й селезінки, закрепи. Під час перкусії правої здухвинної ділянки виявляють відчутне вкорочення перкуторного звуку — позитивний симптом Падалки, зумовлений значним правобічним мезентеріальним лімфаденітом. Можливі дизуричні симптоми.
Починаючи з 8-го дня у разі черевного тифу або навіть із 5-го дня при паратифах на шкірі у половини хворих може з'являтися розеольозний висип із типовою локалізацією: бічні поверхні живота, нижня частина грудної клітки, іноді передпліччя, поперек. Елементи висипу представлені рожево-червоними або блідо-рожевими плямами з чіткими контурами, до І см у діаметрі, які зникають під час натаскання, але знову з'являються. їх небагато, існують упродовж 3—5 днів. Нові розеоли можуть з'являтися протягом гарячкового періоду. Висип із геморагічним компонентом — ознака дуже тяжкого перебйу хвороби.
Розвиток органних уражень залежить від преморбідного тла (легені, міокард, нирки, мозкові оболони та ін.); вираженість цих проявів може призводити до діагностичних помилок.
Період зворотного розвитку хвороби і період реконвалесценції. При цьому температура тіла знижується як літично, так і критично, симптоми поступово зникають протягом 1—2 тиж, (мал. 9, див. кольорову вклейку). Тривалий субфебрилітет у період реконвалесценції часто є провісником загострення захворювання.
Далеко не завжди, всі описані вище періоди чітко простежуються. Клінічний перебіг гифо-паратифозних захворювань за останні десятиліття зазнав певної трансформації, що пояснюється кардинальними змінами умов життя і значним використанням антибіотиків. Частіше реєструють гострий початок хвороби зі стрімким підвищенням температури тіла і критичним її зниженнях!, коротший гарячковий період, слабко виражені прояви інтоксикації, незначні тифоїдні зміни ЦНС (або взагалі їх відсутність), швидшу появу висипу з дуже малою кількістю розеол; частіше трапляються легкі форми захворювання. Раннє застосування антибіотиків у більшості випадків значно скорочує тривалість тифо-паратифозних хвороб, іноді буквально "обриває" їх перебіг.
Клінічно маніфестні форми захворювання за ступенем тяжкості поділяють на:
• легкі;
• середньої тяжкості;
• тяжкі.

В основі такої градації лежить вираженість клінічних проявів, ступінь токсикозу. Наявність і характер ускладнень не завжди корелюють із інтенсивністю клінічних ознак. Появу серйозних ускладнень навіть на тлі нетяжкого до цього перебігу черевного тифу або паратифів слід одразу оцінювати як тяжкий перебіг.
Також виділяють атипові форми черевного тифу, до яких належать:
• абортивний тиф (захворювання спочатку' перебігає з усіма характерними для нього закономірностями, а потім раптово настає перелом у ході хвороби і хворий швидко одужує). Частіше це буває при ранньому призначенні антибак-терійної терапії, хоча подібні ситуації описували й у доантибіотичну еру;
• найлегший тиф (стерта форма), шо в минулому мав назву "амбулаторний". Для нього характерні субфебрштьна короткочасна (кілька днів) гарячка, незначна інтоксикація, за якої хворі навіть зберігають працездатність. Такі симптоми, як висип, гепатоспленомегалія, у них майже не виявляються. Зазвичай ці випадки своєчасно не розпізнають, діагноз установлюють або ретроспективно (серологічні дослідження), або на підставі випадково проведених бактеріологічних досліджень, а також у разі появи таких ускладнень, як кишкова кровотеча або перфорація кишки.
Крім звичайного циклічного (найчастіший варіант) перебіг цих хвороб може супроводжуватися:
• загостреннями;
• рецидивами.
Про загострення говорять, коли після зниження температури тіла до субфеб-рильних цифр й істотного поліпшення самопочуття хворого впродовж кількох днів виникає висока гарячка, з подальшою появою всіх провідних клінічних симптомів. Нині причиною загострень частіше за все є рання відміна антибіотика чи зменшення його дози.
Рецидиви можуть виникати в будь-які терміни після нормалізації температури тіла, але частіше на 2—3-му тижні, тобто незабаром після відміни антибіотика. Проте описані й більш пізні рецидиви — через і—2 міс. після нормалізації температури тіла. При рецидивах також із перших днів з'являються типові клінічні ознаки черевного тифу або паратифів.
В осіб літнього віку ці захворювання, як правило, мають поступовий (дуже повільний) характер і тривалий перебіг; висип і діарея виникають рідше, але за-місль брадикардії часто з'являється тахікардія. У них рідко трапляються перфорації (унаслідок інволюції лімфоїдної тканини), але частіше формується бактеріо-носійство.
У країнах із жарким кліматом черевний тиф чи паратифи нерідко перебігають як мікст-патологія (частіше з ВГА, шигельозом, амебіазом, глистяною інвазією, малярією), що істотно ускладнює перебіг і спотворює клінічну картину. Мікст-патологія набагато частіше супроводжується рецидивами (у 3—3,5 разу), усктад-неннями, формуванням бактеріоносійства.
Існують певні сучасні особливості перебігу7 паратифу А:
• значно частіше, ніж при черевному тифі (більше ніж у половини хворих), захворювання починається гостро;
• гарячка часто ремітивна;
• часто вже в перші дні у хворих з'являються ознаки ураження дихальних шляхів (лоскіт, біль у горлі, незначний кашель);

• шкіра і кон'юнктиви часто гіперемовані, нерідко виникають ознаки фарингіту:
• висип з'являється раніше (у більшості хворих — уже на 5—7-й день хвороби); він частіше розсольозно-папульозний, іноді кореподібний, нерідко рясний, розташовується не тільки на тулубі, а й на згинальних поверхнях рук;
• закрепи і розлади випорожнень у початковий період хвороби трапляються з однаковою частотою;
• нерідко спостерігають озноби, пітливість;
• тифозний статус виникає рідко.
Паратиф А частіше, ніж черевний тиф, дає рецидиви, але рідше — ускладнення у вигляді перфорацій і кровотеч. Загалом перебігає легше, ніж черевний тиф, за тяжкістю перебігу7 займаючи проміжне положення між черевним тифом і паратифом В. Тривалість перебігу захворювання може бути така сама, як і при черевному тифі.
До особливсютей паратифу В належать:
• коротший, ніж при черевному тифі й паратифі А, інкубаційний період;
• початок у більшості випадків гострий, раптовий, з помірної нудоти, блювання, розладів випорожнень;
• нерідко у початковий період виникають озноб, пітливість;
• гарячка зазвичай короткочасна (1—5 днів), різноманітного характеру — суб-фебрильна, ремітивна, іноді хвилеподібна;
• у зв'язку з короткочасністю перебігу висип може бути відсутнім, але іноді з"являється на 4—5-й день; може бути рясним, поліморфним.
Зрідка паратиф В може перебігати як звичайна гостра діарейна інфекція без розвитку тифозних змін й иітоксикації ("мюнхенська гастритична гарячка").
Тифо-паратифозні інфекції можуть набувати характеру носійсгва. Розрізняють бактеріоносійство:
• гостре (до 3 міс. після клінічного одужання ще виділяється збудник);
• хронічне (понад 3 міс, іноді довічно);
• транзиторне (збудника виділяють однократно, ніяких специфічних змін в імунному статусі, що свідчать про наявність інфекційного процесу, не виявляють).
Ускладнення. Специфічними ускладненнями тифо-паратифозних інфекцій є кишкова кровотеча і перфорації кишок, що виникають протягом 2—5-го тижня хвороби, частіше на 3-му тижні. Вважають, що кровотеча розвивається у 25 % хворих на черевний тиф і у 7—10 % осіб із паратифами, але ступінь втрати крові різний. У більшості хворих клінічно невиражену кровотечу діагностують лише за допомогою дослідження випорожнень на приховану кров. Як правило, через відсутність судин великого калібру в тифо-паратифозних виразках мелена з'являється рідко. Однак у певній кількості випадків (частіше при черевному тифі) кровотеча супроводжується значною меленою, призводить до виражених гемоди-намічних змін (тахікардія, ще більше зниження АТ), раптового зниження температури тіла, іноді нижче 37 °С, що на температурному листку може бути помічено у вигляді "чортового хреста" (пульс,Т температура тіла). Частіше таку масивну кровотечу спостерігають при численних кишкових виразках.
Ділянка перфорації здебіїьшого невелика за розмірами, прикрита очеревиною, через що на відміну від прориву виразок шлунка і дванадцятипалої кишки, які супроводжуються кинджальним болем, больові відчуття при тифо-паратифоз-них перфораціях нерідко відсутні й з'являються лише при розвитку розлитого перитоніту, коли щось робити вже запізно. Тому хворий і медичний персонал постійно мають бути пильними. За появи у хворого будь-яких незвичних відчуттів у правій здухвинній ділянці, виявлення там резистентності черевної стінки, позитивних симптомів подразнення очеревини, потенційно потрібно ці ознаки розцінювати як підозрілі на перфорацію кишки. Рідко перитоніт може бути наслідком некрозу мезснтеріального лімфатичного вузла.
До інших ускладнень слід відносити будь-які клінічно виражені ознаки уражень тих чи інших органів (ппевмотиф, менінготиф, міокардит, нефрогиф, остеомієліт та ін.).
ДІАГНОСТИКА. Кяінічно-епідеміологічні критерії:
• позитивний епідеміологічний анамнез: контакт із хворими, перебування в місцях, гіперендемічних щодо тифо-паратифозних інфекцій, уживання сумнівної їжі та води у регіонах, де трапляються ці хвороби, та ін.;
• гарячка, що не може бути пояснена явними причинами, особливо з поступовим наростанням і тенденцією до постійного характеру;
• блідість обличчя й шкіри тулуба, незважаючи на високу гарячку;
• тенденція до брадикардії й гіпотензії попри значне підвищення температури тіла;
• схильність до загальмованості нервової системи, млявість, апатія, однослівний уповільнений контакт;
• порушення формули сну: сонливість удень, безсоння вночі;
• настирливий характер головного болю, який посилюється ближче до вечора;
• зміни язика — обкладений нальотом центр при вільних кінчику і краях;
• здуття живота, схильність до закрепу, ослаблена перистальтика кишок;
• гепатоліснальний синдром;
• поява не раніше 5-ї доби хвороби розеольозного висипу на бічній поверхні живота, передньонижніх відділах грудної клітки, іноді на передпліччях, у поперековій зоні.
Але дуже часто клінічна картина тифо-паратифозного захворювання непереконлива, тому існує такий простий клінічний алгоритм: "Якщо гарячку більше 5 діб нічим вагомим пояснити не можна, потрібно у плані обстеження цього хворого передбачити відповідні дослідження на черевний тиф і паратифи".
У загальному аналізі крові характерними для періоду розпалу тифо-паратифозних захворювань є лейкопенія з лімфоцитозом, анеозинофілія, у тяжких випадках — тромбоцитопенія, помірна гіпошіастична анемія. Навіть за відсутності ознак кровотечі у 20—25 % хворих реакція на приховану кров із 3-го тижня стає позитивною (частіше слабко позитивною).
У разі приєднання ускладнень з'являються ознаки гострої постгеморагічної анемії при кишковій кровотечі, лейкоцитоз і нейтрофільоз — при перфорації. Інші зміни лабораторних та інструментальних показників відповідають тим органним ускладненням, що виникли в перебігу тифо-паратифозних хвороб.
Специфічну діагностику зазвичай проводять за допомогою бактеріологічного методу, насамперед посіву крові (гемокультури) на наявність сальмонел черевного тифу і паратифів. Стійка бактеріемія, про яку при цих хворобах свідчить будь-яке підвищення температури тіла, зумовлює можливість виділення збудників. Найчастіше збудників можна виділити на 1-му тижні хвороби, надалі вірогідність їх виявлення в крові зменшується, тому для посіву беруть більшу кількість крові. Для культивування викорттстовують штучні середовища, які містять жовч, тому що саме вона не дає можливість рости іншим мікробам, а для сальмонел є селективною. Позитивна гемокультура — найнадійніше підтвердження діагнозу. Посів проводять у 10 % жовчний бульйон. Співвідношення об'єму взятої крові й середовища — 1:10. На 1-му тижні для бактеріологічного дослідження потрібно взяти 10 мл крові з вени, на 2-му — 20 мл, на 3-му — 30 мл і т. д. (тобто кількість крові збільшується). Хоча заданими ВООЗ, виділення тифо-паратифозних збудників із кісткового мозку є більш інформативним — у такий спосіб збудника можна виділити аж до 5-го дня після призначення антибактерійних засобів, однак технічні умови цього дослідження і болючість процедури знижують частоту його застосування. Добрий результат дає бактеріологічний посів із розеол, але ця методика також є достатньо болючою й тому зараз майже не використовується.
У разі виникнення ускладнень збудника також можна виділити зі спинномозкової і перитонеальної рідини, мезснтеріальних лімфатичних вузлів, резектованої кишки, порожнини абсцесу та ін.
Позитивний бактеріологічний посів калу, сечі, жовчі не є підтвердженням гостроти процесу, а дає змогу насамперед діагностувати можливе бактеріоносійс-тво. Посів жовчі, узятої під час дуоденального зондування, можна проводити виключно у період реконвалесценції, тому шо у період розпалу хвороби ця діагностична методика може призвести до небажаних ускладнень — кишкової кровотечі, а особливо перфорації.
У провідних країнах світу використовують ПЛР, однак для більшості країн цей метод ще є недоступним.
Серологічний метод можна застосовувати для підтвердження діагнозу із 2-го тижня хвороби; дослідження обов'язково проводять у динаміці з інтервалами 5— 7 днів:
• РА (реакція Відаля) — діагностичний титр — не менше ніж 1:200, надалі можливе наростання титру;
• РНГА — бітьш специфічна, стає позитивною на 6—7-му добу;
• Уі-гемаглютинація — використовується для діагностики бактеріоносійства лише при черевному тифі;
• ІФА — більш чутливий, ніж інші методи дослідження, дає змогу визначати антитіла різних класів (в, М) і прогнозувати імовірність наслідків, у тому числі й формування бактеріоносійства.
Лікування. При черевному тифі й паратифах провідною є етіотропна терапія. У цих випадках її призначають одразу, як тільки виникне підозра. Проте останніми роками у світі ісігує проблема мультирезистентності тифо-паратифозних збудників у гіперендемічних регіонах, тому до призначення етіотропного лікування слід ретельно вивчити епідеміологічний анамнез. Якщо факт можливого завезення збудників із цих регіонів не виявлений, а тифо-паратифозне захворювання виникло внаслідок зараження в Україні, то основним антибактершним засобом у такій ситуації все ж таки залишається левоміцетин (хлорамфенікол), до якого циркулюючі в нашій країні мікроби ще зберігають чутливість. Його призначають усередину по 0,75^-1,0 г"4 рази нТдобу протягом усього гарячкового періоду й аж до 10-го дня нормальної температури тіла через бактеріостатичну дію препарату. Парентеральне введення левоміцетину слід застосовувати при тифозному статусі або певних ускладненнях (менінготиф) унаслідок слабкого потрапляння препарату в лімфатичні утвори кишок при цьому шляху введення.
Препаратами другої лінії при лікуванні хворого, що захворів в Україні, є фторхінолони: ципрофлоксапин або офлоксацин усередину по 0,2—0,4 г 2 рази на добу впродовж 7—14 діб чи пефлоксанин по 0,4 г 2 рази на добу протягом 7— 14 діб. У разі виникнення певних ускладнень, тифозного статусу ці препарати можна призначати і парентерально.
Однак нині для країн Східної Європи (а також Субсахарної Африки, Південної Америки, Близького Сходу) BOO3 рекомендує починати лікування саме з вищеназваних фторхінолонів — препаратів першої лінії (у разі ускладнень — уводити їх парентерально), а як препарати другої лінії (тобто при стійкості або неие-реносимості препаратів першої лінії) у неускладнсних випадках усередину застосовувати азитроміцин по 0,5 г І раз у 1 -й день, у 2—5-й день по 0,25 г І раз чи цефіксим по 0,2 г 2 рази на добу впродовж 14 діб або амоксицилін по 0,75—1,0 г З рази на добу протягом 7—10 діб. В ускладнених випадках, при тифозному статусі препаратами другої лінії для цих регіонів ВООЗ рекомендує цефтриаксон по 1—2 г 2 рази на добу або цефотаксим по 2 г 4 рази на добу, або ампіцилін по 1,0—2,0 г кожні 4—6 год парентерально.
Для лікування хворого, що заразився в регіоні з мультирезистентністю тифо-паратифозних збудників (Південна і Східна Азія), ВООЗ рекомендує у неусклад-нених випадках як препарат першої лінії призначати цефіксим по 0,2 г 2 рази на добу впродовж 14 діб поєднано із ципрофлоксацином чи офлоксашіном по 0,2— 0,4 г 2 рази на добу протягом 7—14 діб, а як препарат другої лінії — азитроміцин по 0,5 г 1 раз на добу всередину впродовж 10 діб. В ускладнених випадках до препаратів першої лінії в цих регіонах включають цефтриаксон по 1—2 г 2 рази на добу або цефотаксим по 2 г 4 рази на добу обов'язково поєднано із ципрофлоксацином чи офлоксацином у дозі 0,2—0,4 г 2 рази на добу впродовж 7—14 діб парентерально. Як препарати другої лінії в цьому регіоні рекомендують призначати азтреонам по 1—2 г 3—4 рази на добу (в Україні не зареєстрований) або іміпінем (у нашій країні його застосовують разом із циластином) по 0,5—1,0 г кожні 6 год обов'язково поєднано із ципрофлоксацином чи офлоксацином у дозі 0,2—0,4 г 2 рази на добу впродовж 14 діб або гатифлоксацином по 0,4 г на добу протягом 7—14 діб, або левофлоксацином по 0,5 г на добу протягом 7—14 діб; усі препарати другої лінії вводять парентерально.
Потрібно динамічно оцінювати ефективність препарату. У разі застосування левоміцетину ефект, що свідчить про чутливість збудників, слід оцінювати на 4-у добу вживання препарату, при всіх інших антибіотиках — на 2-у добу. За підозри на нечутливість потрібна швидка заміна аптибактерійного засобу. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, поява загострення або рецидиву тифо-паратифозної інфекції не потребує заміни антибактерійного препарату, який до цього давав ефект, а спонукає до пошуку інших причин, що призвели до невідповідного перебігу хвороби. Експерти ВООЗ наголошують, що при лікуванні черевного тифу, а особливо паратифів, у процесі лікування стійкість до чутливого препарату виникнути не може; це відбувається незалежно від лікування через плазмідну передачу нечутливості, властиву всім кишковим бактеріям.

Патогенетичні заходи є дуже важливими при тифо-паратифозних захворюваннях. Усім хворим призначають суворий ліжковий режим протягом усього гарячкового періоду і ще 5 днів після нормалізації температури тіла. У разі необачного розширення режиму до цього терміну дуже ймовірним є виникнення таких ускладнень, як колапси, кровотечі, перфорації. За хворим забезпечують постійне спостерігання, догляд (регулярна обробка ротової порожнини, шкіри), при закрепах — препарати лактулози, очисні клізми. Дієту № 1 призначають із першого дня, поступове розширення її можливе лише після нормалізації температури тіла, але не раніше 5-го тижня хвороби (загоєння виразок). їжа має містити достатню кількість вітамінів, солей калію. Не призначають газовані мінеральні води, настій шипшини, жовчогінні трави.
За наявності у хворих токсикозу, що в перші дні може навіть посилюватися на тлі вживання антибіотиків, важливе значення має застосування дезінтоксика-ційної терапії. Якщо необхідну кількість рідини (до 40 мл/кг маси на добу) не вдається забезпечити лерорально, у тому числі з їжею, можна призначити внутрішньовенні збалансовані полійонні розчини (з метою компенсувати водно-електролітні розлади), глюкозо-сольові суміші, суміші солей та інших вуглеводів, 5— 10 % розчини глюкози, рсополіглюкін.
Тривале застосування антибіотиків може бути причиною розвитку кандидозу, дисбіозу. Тому протягом усього курсу антибіотикотерапії хворі повинні отримувати флюконазол або інші протигрибкові препарати, засоби, що коригують мікрофлору кишок.
У разі появи кишкової кровотечі терміново призначають холод на живіт, спеціальні дієти, антигеморагічні засоби, за необхідності — переливання еритроцит-ної, тромбопитної маси, кріопреципітату. Якщо протягом 2 діб консервативне лікування кишкової кровотечі не дасть ефекту, необхідне хірургічне втручання із зашиванням виразок, що кровоточать. Як правило, ревізії підлягають останні 70 см тонкої кишки, де скупчені такі виразки. За наявності перфорації лише негайна операція з повноцінною ревізією перитонеуму може врятувати життя хворому. Протягом цього періоду слід продовжувати антибактерійну терапію.
Згідно з чинними в Україні нормативними документами, зі стаціонару рекон-валеспентів виписують на 21-й день нормальної температури тіла. Обов'язково проводять контрольне обстеження перед виписуванням: через 2 дні після відміни антибіотика призначають 3 дні поспіль посіви калу і сечі й одноразово — посів жовчі (білікультура). При негативних результатах посівів калу і сечі і білікультури хворого виписують. Якщо в одному з посівів знову виявляють збудника, проводять повторний курс лікування антибіотиком, до якого збудник чутливий (10— 14 днів) із подальшим обстеженням перед виписуванням, як зазначено вище. Реконвалесценти підлягають диспансерному спостеріганню протягом 2 років, а реконвалесценти, які належать до декретованих груп (працівники підприємств громадського харчування, харчової промисловості, водопроводу, дитячих дошкільних закладів), — довічно. Порядок обстеження різних категорій реконвалес-центів, допуску їх на роботу- регламентують спеціальні інструкції МОЗ. Бактеріо-носії до роботи на підприємствах громадського харчування, у дитячих закладах не допускаються.
Санація бактеріоносіїв — складне, до кінця не вирішене питання. При гострому носійстві показане призначення антибактерійної терапії, хоча хороші результати — скоріше виключення, ніж правило. При хронічному бактеріоносійстві потрібно лікувати супутні хвороби; якщо їх вдається ліквідувати, то може настати й елімінація лифо-паралифозних збудників.
ПРОФІЛАКТИКА, Найважливішою умовою профілактики черевного тифу є дотримання особистої гігієни (насамперед чистоти рук), запобігання інфікуванню продуктів харчування, воли, предметів побуту, дотримання умов приготування і зберігання їжі. Після госпіталізації хворого в осередку проводять остаточну дезінфекцію. Встановлюють медичне спостерігання за особами, які контактували із хворим. Профілактична санація контактних осіб не показана. З метою активного виявлення бактеріоносіїв обстежують усіх, хто належить до декретованих груп або наймається на роботу за спеціальностями цих груп, а також осіб, які спілкувалися з хворим в епідемічному осередку. Окрім того, обстежешію підлягають особи із уперше діагностованим хронічним захворюванням печінки, жовчних і сечових шляхів.
За показанішми (частіше за все це спалах тифо-паратифозного захворювання на окремій території, подорож у місцевості, несприятливі щодо цих інфекцій) проводять щеплення. Комплексну тривакцину ТАБ (проти тифу й обох паратифів) у дозі 0,5 мл підшкірно (триразово з інтервалами між уведеннями 10 днів) уводять особам, які виїздять на гіперендемічні території, де поширені всі ці інфекції, а також особливим категоріям громадян (військовослужбовцям, працівникам системи ліквідації надзвичайних ситуацій, працівникам лабораторій, які працюють із культурами цих збудників, та ін.). Після щеплення імунітет зберігається до 10 років. На території, де реєструється підвищення захворюваності, ревакцинацію проводять кожні 3 роки. Також проводять щеплення лише проти черевного тифу; існують як пероральні, так і парентеральні вакцини.
Мандрівники в ендемічні країни повинні уникати споживання сирих нечи-шених фруктів або овочів, які, можливо, були политі брудною водою; крім того, вони мають пити лише переварену воду. Таким особам необхідно зробити щеплення принаймні за тиждень до від'їзду в ендемічні регіони. Оскільки ці вакцини втрачають свою ефективність після кількох років, консультація із фахівцем із медицини подорожей рекомендується, якщо людина виїздить через кілька років після щеплення.

Категорія: Інфекційні хвороби | Переглядів: 4005 | Рейтинг: 0.0/0
Поділіться статтею з іншими:

Акушерство Алергологія Анатомія людини Андрологія
Анестезіологія Біоетика, біобезпека Біологія Валеологія
Венерологія Відпочинок Вірусологія Гастроентерологія
Гематологія Гігієна Гомеопатія Дерматологія
Дієтологія Ендокринологія Епідеміологія Імунологія
Інфекційні хвороби Кардіологія Косметологія Мамологія
МНС Наркологія Невідкладна допомога Неврологія
Нетрадиційна медицина Нефрологія Онкологія Ортопедія
Отоларингологія Офтальмологія Педіатрія Перша допомога
Проктологія Пульмонологія Психіатрія Психологія
Радіологія Сексологія Стоматологія Терапія
Токсикологія Травматологія Шкідливі звички Урологія
Фармакологія Фізіологія Фізична культура Флебологія
Фтизіатрія Хірургія
Корисні лінки: Медичні книги | Медичні обстеження | Анатомія людини